Psicogeriatria

Psicogeriatria

Una notte senza luna.

2 argomenti a piacere + una serie di domande, anche sull’argomento che portiamo.

Introduzione

L’invecchiamento è un processo naturale e irreversibile che provoca modificazioni:

• Biologiche.
• Morfologiche: menopausa, causata da dei cambiamenti ormonali; osteoporosi; patologie del benessere come il colesterolo alto e di conseguenza il diabete.
• Psicologiche: il rapporto con i figli; il sentirsi realizzati ad un certo punto della vita; le perdite che si affrontano nella vita a livello familiare, che permettono di acquisire anche indipendenza, crescita, nell’aspetto positivo; esposizione alle malattie con conseguente implicazione empatica nei confronti del malato.

Durante l’invecchiamento si verifica una riduzione delle abilità psicofisiche e una progressiva involuzione morfologica e strutturale, es: apparato immunitario non abbastanza strutturato per rispondere alle infezioni dei virus.

Perdita di ruolo

Durante il pensionamento si ha la non ci identifichiamo con quello che siamo.

Self-perceived limitations in daily activities: indice di fragilità.

Biologicamente

I capelli diventano bianchi; la pelle perde l’elasticità; le unghie tendono a spezzarsi anche le ossa sia negli uomini che nelle donne; l’altezza diminuisce a causa dei dischi intra vertebrali; le articolazioni diventano più rigide, protesi all’anca; scarsa tolleranza nello sforzo fisico, sarcopenia: inserimento delle fibre di grasso che porta alla compromissione della mobilità, a causa del mancato movimento, in quanto il cuore pompa il sangue nel corpo e in mancanza di movimento la pressione sanguigna non arriva principalmente ai piedi, luogo che nella vecchiaia sono soggetti di ingrossamenti; ingrossamento nella prostata per l’uomo con problemi nel controllo urinario; riduzione alla risposta immunitaria.

Comorbidità

Con l’avanzare dell’età si è esposti a più malattie, che presenta più malattie/patologie.

Il paziente fragile geriatra

Fragilità dal punto di vista fisico ma anche psicologico.

Cosa si intende per salute?

Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità. La salute è una risorsa per la vita quotidiana, non l’obiettivo del vivere. La salute è un condotto positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure la capacità fisiche. La salute si raggiunge allorché gli individui sviluppano e mobilitano al meglio le proprie risorse, in modo da soddisfare prerogative sia personali, fisiche e mentali, sia esterne, sociali e materiali. Salute e malattia non sono pertanto condizioni che si escludono a vicenda, bensì punti terminanti di una comune continuità.

Principi fondamentali

La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Caratteristiche del paziente geriatrico

• Età >75 anni.
• Comorbidità.
• Compromissione delle tre sfere, biologica, psicologica e sociale, problema riguardante l’aspetto economico, l’individualità.
• Fragilità, propensione allo scompenso omeostatico: compromissione delle tre sfere sopra riportate.
• Rischio di perdita dell’autosufficienza, presenza di deficit funzionali e indicatori di disabilità.

Il fenotipo clinico-multidimensionale della fragilità secondo Rockwood

• Elevata suscettibilità per malattie acute con presentazione atipica.
• Delirium.
• Instabilità posturale: assunzione di farmaci.
• Cadute.
• Immobilità: allettata; le piaghe da decubito.
• Disidratazione: le persone anziane bevono poco soprattutto quelle con deficit cognitivo; questo aspetto si osserva dalla pelle dell’anziano, il delirium può essere dovuto alla mancanza di idratazione durante la giornata, soprattutto in estate.
• Somministrazione dei farmaci.
• Ridotta capacità motoria o immobilità.
• Fluttuazioni cliniche rapide con complicanze, scompenso a cascata: segnalazioni anormali a livello dei risultati dei referti e subito dopo un blocco renale.
• Rischio iatrogeno e di eventi avversi: ......
• Lenta/parziale capacità di recupero: dovuta anche al fatto che la persona è sufficientemente depressa e di conseguenza non motivata alla riabilitazione, quelle soggette all’ictus in particolare.
• Ripetute ospedalizzazioni, necessità di assistenza continuativa.
• Alto rischio di istituzionalizzazione e morte: rischio di sradicamento.

Clinical frailty scale

• Very fit: robusto, attivo.
• Well: senza malattie attive.
• Well: con malattie croniche controllate.
• Apparently vulnerable: con malattie croniche che la rallentano.
• Mildly frail: dipendente in parte delle IADL.
• Moderately frail: con necessità di aiuto in IADL e ADL.
• Severely ill: completamente dipendente o terminale.

La scala di valutazione IADL è uno strumento per valutare i gradi di autonomia nelle attività strumentali di un paziente.

ADL: activities of daily living, attività della vita quotidiana, sono le attività che un individuo adulto compie in autonomia e senza il bisogno di assistenza per sopravvivere e prendersi cura di sé.

Elementi che individuano il paziente geriatrico frail elderly

Fragilità:

• Invecchiamento avanzato.
• Comorbidità grave.
• Polifarmacoterapia complessa.
• Stato socio-ambientale critico.
• Dipendenza funzionale.
• Rischio di: non autosufficienza istituzionalizzata ......

PAI o PEI o PRI

... PAI o PEI o PRI.

Si presuppone, per la struttura di un una modalità interdisciplinare di lavoro fra gli operatori, i quali devono produrre un documento cartaceo, completo e comprensivo di data e firma dei presenti alla stesura. Tale documento deve essere modificato ogni qualvolta vi siano cambiamenti sostanziali nella persona. È un documento di sintesi ed è la rappresentazione del progetto globale sulla persona.

Il PRI è quindi uno strumento di un’equipe di lavoro in cui vengono raccolte:

• Notizie di ordine sanitario.
• Notizie di ordine assistenziale.
• Notizie di ordine psicologico.
• Notizie di ordine sociale, con riferimento alla storia biografica.
• Le aspettative rispetto al progetto in questione, in regime residenziale, ambulatoriale, semiresidenziale, assistenza domiciliare.

Lista delle variabili utilizzate dal CSHA per costruire l’indice di fragilità

CSHA:

Cambiamenti nelle attività quotidiane. Tristezza, abbattimento, depressione. Crisi epilettiche parziali complesse.

Problemi alla testa e al collo. Storia di stati depressivi. Crisi epilettiche generalizzate.

Scarso tono muscolare del collo. Stanchezza cronica. Sincope o svenimenti.

Bradicinesia facciale. Depressione, diagnosi di. Mal di testa.

Problemi a vestirsi. Disturbi del sonno. Problemi cerebrovascolari.

Problemi a farsi il bagno. Agitazione. Storia d’ictus.

Problemi nell’igiene personale. Disturbi della memoria. Storia di diabete mellito.

Incontinenza urinaria. Indebolimento della memoria a breve. Ipertensione arteriosa.

Problemi ad andare in bagno termine. Perdita polsi periferici.

Difficoltà nel transito intestinale. Indebolimento della memoria a lungo. Problemi cardiaci.

Problemi rettali termine. Infarto del miocardio.

Problemi gastrointestinali. Disturbi delle funzioni mentali generali. Aritmia.

Problemi a cucinare. Disturbi cognitivi iniziali. Insufficienza cardiaca congestizia.

Problemi di suzione. Confusione o delirium. Problemi ai polmoni.

Problemi a uscire da solo. Tratti paranoici. Problemi respiratori.

Motilità compromessa. Storia rilevante di disturbi cognitivi. Anamnesi di malattia della tiroide.

Problemi muscoloscheletrici. Familiarità rilevante di disturbi. Problemi della tiroide.

Bradicinesia degli arti cognitivi. Problemi della pelle.

Scarso tono muscolare degli arti. Alterazione della sensibilità vibratoria. Tumori maligni.

Scarso coordinamento degli arti. Tremore a riposo. Problemi al seno.

Scarso coordinamento del busto. Tremore posturale. Problemi addominali.

Scarso mantenimento della postura. Tremore intenzionale. Presenza di riflesso del muso.

Andatura irregolare. Familiarità di malattie degenerative. Presenza di riflesso palmomentoniero.

Altro.

Kubler-Ross 1979

Sequenza di stadi che caratterizzano i cambiamenti nelle persone nell’imminenza della loro morte.

• Negazione dell’evento in funzione difensiva e ricerca di improbabili guaritori.
• Atteggiamento miracolistico nei confronti della medicina sentita come disciplina che guarisce, invece che curante.
• Rabbia e animosità verso le persone che li circondano per timore di essere soli ed abbandonati.
• Depressione, che la Kubler definisce preparatoria.
• Accettazione: l’autrice sostiene che i malati raggiungono questa condizione psicologica più facilmente, se l’ambiente circostante non insiste nel negare un avvenimento che ormai loro stessi considerano come naturale.

Le pratiche operative più vicine alla fine del ciclo della vita

Le pratiche operative più vicine alla fine del ciclo della vita si manifestano attorno alle seguenti aree:

• Le cure palliative: sono le attività mediche che vengono offerte al paziente nelle fasi terminali della malattia, “cosa si può fare quando non c’è più niente da fare”.
• Il problema delle decisioni di fine vita: comprende atti o comportamenti differenti, dall’eutanasia all’interruzione dei trattamenti di sostegno vitale, dal suicidio assistito all’analgesia, problematiche che attualmente coinvolgono, per la loro componente etica, vari livelli della società.
• L’organizzazione di strutture di tipo ospedaliero specifiche: il modello cui ci si ispira è quello dell’Hospice, struttura di ricovero e di assistenza per malati terminali, utilizzata insieme ai servizi ospedalieri in programma di cure palliative.

PEG, gastrostomia percutanea endoscopica: modalità di nutrizione della persona anziana fragile o affetta da demenza, si tratta di mandare attraverso il naso un sondino, fino ad arrivare nello stomaco. Un ago perfora lo stomaco formando un canale pelvico e da esso si fa passare il cibo, senza che esso attraversa la bocca. Mezzo intrusivo.

Psicopatologia e colloquio clinico

La psicopatologia è quella disciplina che studia l’accadere psichico, con riferimento al fatto patologico.

• Segno e sintomo.
• Raccolta di segni e sintomi, uniti, DSM.

Come procediamo?

• Deduzione.
• Abduzione: procedimento raffinato, senza alcun elemento a disposizione, capacità empatica.

Il contesto operativo

Punctum:

L’oggetto a cui facciamo riferimento durante lo studio di qualcosa.

Considerazione:

A volte il quadro macroscopico distoglie da particolari significativi che possono indirizzare meglio verso una diagnosi differenziale.

Per cui vale l’affermazione di Bleuler: “spesso la comprensibilità è cosa che dipende più dall’intuito dell’osservatore che dal paziente”.

Come procedere?

• L’una con domande dirette, e quindi dirigendo il colloquio, centrandolo sui sintomi, e seguendo uno schema prefissato.
• Mental state.
• La seconda con un atteggiamento recettivo e con scarsi interventi, lasciando che il paziente racconti la sua storia, cosa che permette di ottenere dati sulle difese, sui conflitti, sui problemi emotivi.

Paziente anziano

Con il paziente anziano si deve procede come di consueto: vedere come è vestito etc...

Se accompagnato dal caregiver fare un colloquio conoscitivo sul paziente facendosi fornire dati sulla vita, i disturbi psichici e del comportamento. Per farsi un’idea dell’anziano, come un colloquio di controllo.

Aree da valutare

• L’ambiente familiare: nascita e infanzia.
• Il contesto socioeconomico: fa riferimento anche all’alimentazione del soggetto.
• I primi anni di vita.
• Il rendimento scolastico.
• La crisi puberale.
• L’attività sessuale.
• I rapporti interpersonali: fobie sociali; soggetto a situazioni di misantropia; nucleo paranoico a livello relazionale.
• L’attività lavorativa.
• La situazione familiare: soprattutto anche quelle dei figli e il rapporto con essi.
• Le abitudini di vita: passeggiate; hobbies, per descrivere in seguito un programma, a livello terapeutico, che il soggetto potrà seguire con piacere.
• La personalità pre-morbosa o eventi psicopatologici pregressi: accumulatori seriali.

Aree critiche

• La pubertà.
• La gravidanza.
• La menopausa e l’andropausa.
• La scolarizzazione.
• L’ingresso nel mondo del lavoro.
• Il servizio di leva.
• Il matrimonio: se la coppia è serena.
• Il pensionamento: punto principale; perdita di ruolo nell’ambito lavorativo, può essere causa di una sintomatologia di tipo depressivo.
• Secondo una ricerca americana non si devono fare amicizie nell’ambito del network lavorativo, questo perché la relazione che si instaura è solo a livello lavorativo, scopo strettamente personale e non amicale.
• Life events: lutti, separazione, incidenti, perdita del lavoro, trasferimenti, allontanamento dalla cerchia dei figli, le malattie etc...
• Incidono terribilmente in età avanzata a causa della loro mentalità.

L’esame psichico

• La descrizione generale, aspetto, atteggiamento...
• La coscienza: le idee ossessive, depressive, ipocondriache, deliranti, ed altre del vissuto corporeo, es: un naso storto che porta alla fobia sociale.
• La memoria.
• Le percezioni.
• Il pensiero.
• L’affettività.
• Il comportamento.
• L’intelligenza.
• Le manifestazioni somatiche.

La coscienza

Alterazioni della coscienza

Depersonalizzazione, la quali l’impressione di estraneità dei propri pensieri, dei ricordi o del proprio corpo, vissuto come un automa, un robot e non più riconosciuto come tale.

Disturbi della coscienza

Si valuta: vigilanza, orientamento, attenzione, vissuti corporei e della coscienza dell’Io.

• La vigilanza può variare dallo stato vigile della veglia fino all’estremo opposto del coma, il sonno è una condizione della coscienza opposta allo stato vigile.
• L’orientamento nello spazio, nel tempo.
• L’attenzione è la capacità di rimanere concentrati su uno stimolo; difficoltà a mantenere la concentrazione.

I disturbi del pensiero

• Disturbi della forma del pensiero: il ragionamento, la critica.
• Disturbi del contenuto del pensiero: i deliri, le idee prevalenti, le ossessioni.

Descrizione dei disturbi formali del pensiero

• Accelerazione del pensiero: i processi associativi si svolgono con una maggiore rapidità, ma con una minor efficacia comunicativa; nei casi in cui l’accelerazione è particolarmente esasperata si parla di fuga delle idee, che in casi estremi può portare ad un linguaggio completamente incoerente ed incomprensibile, talora definito come insalata di parole.
• Nel rallentamento, viceversa, i processi associativi hanno una marcata lentezza e una bassa produttività che determinano, anche in questo caso, una ridotta efficacia comunicativa.
• Il concretismo indica una condizione nella quale è molto ridotta o assente la capacità di produrre astrazione e generalizzazioni con una forte tendenza a riferirsi alla singolarità concreta degli oggetti.
• La persona non riesce a pensare in maniera astratta.
• L’uomo che chiede la mano della figlia e il padre gli taglia la mano3
• Nel deragliamento vi è una alterazione dei nessi associativi tra i vari significati del discorso, per cui il pensiero appare perdere continuamente il proprio binario, quando questo disturbo è particolarmente accentuato può esservi una situazione di completa incoerenza del discorso.
• Con tangenzialità ci si riferisce ad una modalità di risposta ad una domanda che accenna solo marginalmente al tema della domanda stessa.
• Non da la risposta concreta ma una spiegazione che porta vicino all’argomento di discussione.
• L’illogicità indica un discorso sostanzialmente incomprensibile secondo le regole della logica comune.
• Con blocco si intende un arresto improvviso ed inas