Psichiatria e riabilitazione

Gravi cerebrolesioni acquisite

La grave cerebrolesione acquisita viene definita come una condizione che determina un coma con punteggio alla Glasgow Coma Scale (GCS) uguale o inferiore a 8, della durata di almeno 6 ore nella fase acuta, con disturbo di coscienza entro le 48 ore dall'insorgenza del danno.

Coma, stato vegetativo, stato di coscienza minimo, recupero coscienza.

Coma

Stato di completa perdita della coscienza, della motilità volontaria e della sensibilità, con conservazione, parziale o totale, delle funzioni vegetative, dovuto a lesioni emisferiche bilaterali o a un danno selettivo del sistema reticolare ascendente.

È spesso solo uno dei sintomi clinici di deterioramento neurologico, che è generalmente associato all'insufficienza respiratoria acuta, che spesso richiede un'intubazione oro-tracheale o naso-tracheale e assistenza mediante ventilazione meccanica, alla sindrome disautonomica vegetativa e alla depressione immunologica.

Nella fase acuta, la ventilazione meccanica necessita di un tubo endotracheale cuffiato, al fine di ridurre la dispersione d'aria e il rischio di aspirazione; mentre uno dei primi obiettivi riabilitativi in fase post-acuta è l'uso di una cannula tracheale non cuffiata.

In tali fasi il paziente comatoso può presentare ipertonia muscolare, sintomi disautonomici vegetativi o agitazione psicomotoria, generalmente controllata mediante azione, che può talvolta compromettere gli obiettivi riabilitativi.

È noto inoltre che una degenza prolungata in terapia intensiva può determinare una sindrome da immobilità, con piaghe da decubito, contratture muscolari, anchilosi e ossificazioni para-articolari, atrofia muscolare e polineuropatie.

Il paziente può recuperare la vigilanza, aprendo gli occhi, o con recupero della coscienza (risveglio) o in assenza di coscienza, mutando lo stato comatoso in stato vegetativo.

Stato vegetativo (SV)

Capacità di alternare cicli sonno-veglia.

È una condizione successiva al coma in cui il paziente recupera la vigilanza tramite l'apertura degli occhi, ma non la coscienza, ovvero l'abilità di eseguire ordini semplici e interagire con l'ambiente circostante. Consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante che si esprime con l’interazione.

La Sindrome Apallica (SA) è stata recentemente riproposta come sinonimo di SV, sostituendo la definizione di "coma vigile". Un suo vantaggio consiste proprio nella definizione di sindrome, che meglio descrive la complessità dei sintomi di tale condizione, con assenza di tutte le funzioni corticali.

Sono fondamentali nell’SV tali aspetti:

• Assenza di consapevolezza,
• Assenza di interazione,
• Assenza di comportamenti finalistici costanti (sono diversi da quelli spontanei),
• Assenza di espressione e comprensione verbale,
• Presenza cicli sonno-veglia,
• Presenza funzioni normali autonomiche/ipotalamiche (riacquistano la respirazione spontanea),
• Incontinenza sfinterica,
• Variabile integrità dei nervi cranici.

L'incoscienza infatti è soltanto una delle caratteristiche dello stato vegetativo, che si accompagna al mutismo, a posture patologiche di decorticazione o decerebrazione. Più raramente, in genere a seguito di compromissione del bulbo, è presente una quadriplegia flaccida e sintomi gravi di disautonomia vegetativa, quali ipertensione arteriosa, tachicardia, tachipnea, ipertermia, sudorazione profusa, crisi ipertoniche, acinesia, rigidità, postura parkinsoniana e ipersalivazione.

Stato di minima coscienza (SMC)

Precedentemente definito "stato minimamente responsivo", definisce quei pazienti che sono capaci di obbedire ad ordini semplici ma in modo incostante e fluttuante. I pazienti dunque presentano alcuni segni comportamentali di coscienza e di interazione con l'ambiente esterno, in assenza però di una vera capacità comunicativa funzionale.

Secondo la definizione di SV, è possibile che l'aggressività rappresenti la manifestazione di un disagio fisico o emotivo o di confusione mentale, che il paziente non è in grado di esprimere diversamente; proprio per questo pazienti in agitazione psicomotoria dovrebbero essere diagnosticati come SMC e non SV.

Sindrome di locked-in (SLI)

Definita anche "sindrome da chiavistello" è definita come una condizione apparentemente simile allo SV a causa della presenza di quadriplegia, mutismo e paralisi della bocca, labbra e lingua, mentre differenziabile dal medesimo in quanto i pazienti sono pienamente consapevole di se stessi e dell'ambiente circostante.

Sindrome da disconnessione

Grado di disconnessione nel network frontoparietale connesso al talamo.

I suoi elementi comportamentali sono:

• Movimenti spontanei,
• Presenza di periodi di ipersonnia o ipervigilanza,
• Occasionale presenza di pianto, sorrisi o lamenti (in tal contesto è fondamentale il supporto ai parenti, in quanto si deve riferire che sì, non sono elementi senza senso, ma neppure fonti di speranza),
• Assenza atteggiamenti di fissazione e inseguimento visivo,
• Reazione di allerta nei confronti di stimoli sonori o visivi intensi,
• Riflessi di tosse, suzione, deglutizione conservati come anche lo sbadiglio,
• Esperienza di dolore controversa, a componente fisica e morale sovrapponibili.

Scale di valutazione

GCS - Glasgow Coma Scale

GCS - Glasgow Coma Scale (quantitativa) coscienza.

Valuta il coma in base a 3 fasce di punteggi:

• Nella norma - 15
• Lievemente alterata - 12/14
• Trauma cranico lieve, con punteggio 13-15
• Coma importante - 9/11
• Trauma cranico moderato, con punteggio 9-12
• Coma grave - 4/8
• Trauma cranico grave, con punteggio uguale o inferiore a 8
• Coma profondo - 3

E a 3 valori:

• Apertura degli occhi: spontanea (4), allo stimolo verbale (3), al dolore (2), nessuna (1)
• Risposta verbale: orientata e spontanea (5), confusa (4), parole inappropriate (3), suoni incomprensibili (2), nessuna (1)
• Risposta motoria: obbedisce ai comandi (6), localizza il dolore (5), si ritrae dal dolore (4), flette in risp al dolore (3), estende in risp al dolore (2), nessuna (1)

CRS - Coma Recovery Scale

CRS - Coma Recovery Scale (quantitativa e qualitativa).

È utile per valutare l'efficacia del trattamento farmacologico e riabilitativo e per monitorare il recupero della responsività. Contiene 25 item, ognuno dei quali indica la presenza o l'assenza di uno specifico segno neurologico e comportamentale lungo quattro livelli di responsività previsti:

• Generalizzato,
• Localizzato,
• Emergente,
• Mediato cognitivamente.

Gli item sono organizzati gerarchicamente, e il punteggio totale può essere interpretato 0-14 come stato vegetativo e 15-20 come stato di coscienza.

Prevede sia un piano di osservazione che uno di stimolazione, per le aree di vigilanza, funzione uditiva, visiva, motoria, oro-motoria, per l'abilità verbale e la comunicazione.

Altre scale

• NCS - Nociception Coma Scale. Valuta risposte motorie, morali, visive ed espressioni facciali
• GOS - Glasgow Outcome Scale
• LCF - Levels of Cognitive Functioning
• DRS - Disability Rating Scale

Deficit e complicanze

1. Deficit sensoriali

Cecità e sordità possono essere dovuti a lesioni centrali o a paralisi dei nervi cranici, e possono spesso determinare errori diagnostici, in quanto alcuni pazienti diagnosticati come SV, possono in realtà non eseguire comandi poiché non sentono l'ordine o non vedono l'esaminatore.

2. Deficit neuro-motori e neuro-psicologici

Disturbi del linguaggio o aprassia possono causare i medesimi errori, in quanto tali pazienti non sono in grado di obbedire ad ordini semplici per via di deficit di comprensione o difficoltà nell'esecuzione gestuale di quanto richiesto.

I deficit neuro-motori possono essere completi o parziali e vanno definiti come plegia, in assenza di movimento residuo, e paresi, nel caso di mantenimento di motilità residua. Dunque:

• Emiplegia o emiparesi dx - afasia e aprassia
• Emiplegia o emiparesi sx - neglect o eminattenzione

Inoltre posture topologiche in decorticazione o decerebrazione, come anche spasticità, acinesia, postura parkinsoniana o sintomi disautonomici vegetativi rappresentano un indicatore prognostico negativo a lungo termine; al contrario, in assenza di tali anomalie posturali, sia un indice predittivo favorevole dell’outcome finale.

Un recupero motorio asimmetrico tra arti superiori e inferiori è inoltre indicatore clinico sia di danno a livello del midollo spinale oppure di idrocefalo.

3. Deficit dei nervi cranici

• Sindromi da strappamento o stiramento,
• Amaurosi mono o bilaterale,
• Strabismo,
• Diplopia, deficit periferici del nervo facciale mono o bilateralmente,
• Ipo o anacusia,
• Disfagia,
• Disfonia e disartria o anartria.

Protocollo di riabilitazione

Percorso diagnostico-assistenziale:

• Formulazione della diagnosi clinica sulla base dei dati anamnestici ed obiettivi,
• Monitoraggio dei parametri vitali,
• Pianificazione degli interventi riabilitativi,
• Formulazione di una prognosi quoad vitam (relativa alla sopravvivenza, si attua in terapia intensiva) e quoad valitudinem (relativa alla disabilità, se il paziente non è

1. In fase acuta

Anzitutto la medesima coincide con il periodo di ricovero in reparto per acuti, ovvero in terapia intensiva. Il percorso ospedaliero può durare da pochi