Psichiatria dell'età adulta - Appunti completi

Psichiatria dell'età adulta

Psichiatria come scienza

Nasce alla fine del 1700 con il progresso scientifico, rompendo precedenti modelli a contenuto magico-superstizioso (es. possessione demoniaca). Nascono successivamente:

• Le scienze umane: approccio introspettivo, interpretativo e socio-ambientale
• La psicoanalisi (Freud, 1856-1939): teoria dell'inconscio (motivazioni istintuali inconsce)
• La psichiatria biologica e le neuroscienze (genetica, biochimica, neurofisiologia, immunologia, endocrinologia, psicofarmacologia).

Indirizzi principali della psichiatria

Medico-biologico: descrive i sintomi e li riconduce ad alterazioni fisiche e biologiche, dimostrabili secondo il metodo scientifico naturale.

Problemi nell'utilizzo del metodo naturalistico in psichiatria

• L'ideale scientifico sarebbe quello di ricondurre ogni sintomo alla base somatica: sintomo del paziente segno di patologia → alterazione somatica → alterazione biologica → alterazioni fisico-chimiche, da risolvere con un farmaco.
• In psichiatria però, nella maggior parte dei casi, non è possibile trovare correlazioni tra i sintomi del paziente e la base biologica.

Dinamico: si presuppone l'esistenza di una vita mentale inconscia. Si ricercano i conflitti interiori irrisolti e il significato di eventuali traumi psichici, a partire dagli studi di S. Freud e dai principi della psicoanalisi. Al centro si pone la storia del paziente e lo sviluppo della sua personalità.

Modello socio-culturale: si considera il ruolo dell'ambiente e del clima culturale in cui il paziente vive. Si valutano le influenze del ruolo sociale, del contesto familiare e dello stigma sull'eventuale disturbo psichiatrico.

Modello comportamentistico e cognitivo: esclude l’introspezione soggettiva ed i contenuti dinamici inconsci. Studia il comportamento obiettivabile e le leggi che lo governano (Pavlov – Teoria del condizionamento classico stimolo-risposta).

Diagnosi eziologica e descrittiva

Diagnosi eziologica: è il tipo di diagnosi utilizzata abitualmente nella medicina generale, sulla base delle scienze naturali. Individua le alterazioni anatomiche, strutturali e biochimiche coinvolte nell'eziologia e nella patogenesi di una malattia. Difficoltà nell'applicare questo tipo di diagnosi alla clinica psichiatrica.

Diagnosi descrittiva categoriale: è il tipo di diagnosi attualmente utilizzata nei sistemi classificatori della psichiatria accademica e ospedaliera: Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) realizzato dall'American Psychiatric Association. Basata su criteri oggettivi: comportamento del paziente e sintomi da lui descritti (riconducibili a quelli diffusi comunemente nella popolazione generale). Sintomi ordinati in Disturbi, secondo criteri statistici. Disturbo = insieme di sintomi che si presentano più frequentemente associati tra loro, per una certa durata, convenzionalmente stabilita. Sindrome = complesso di sintomi, che possono essere indotti da diverse cause. Non si affronta direttamente il problema delle cause delle patologie psichiatriche.

Pensiero e sue alterazioni

Le alterazioni del pensiero sono caratteristiche delle psicosi: Schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante, disturbo psicotico breve, disturbo schizoaffettivo.

• Alterazioni della forma del pensiero: modificazioni dell'elaborazione e dell’articolazione dei pensieri.
• Anomalie del linguaggio e del suo flusso.
• Alterazioni del controllo del pensiero.
• Alterazioni del contenuto del pensiero.

È l’attività responsabile della formazione delle idee e della loro articolazione per associazioni, logica e ragionamento.

Alterazioni della forma del pensiero

• Rallentamento del pensiero fino al blocco del suo flusso.
• Accelerazione del flusso ideico: aumento della frequenza dei pensieri, spesso a scapito dell’efficacia comunicativa. Il suo corrispettivo sul piano verbale è la logorrea.
• Fuga delle idee: quadro in cui si ha la contemporanea presenza di: accelerazione, distraibilità ed impulso a parlare.
• Tangenzialità: modalità di risposta alle domande, in cui si ha un’attinenza solo marginale con la richiesta di partenza.
• Ruminazione: il soggetto rimugina insistentemente su alcuni temi, senza riuscire ad uscirne.
• Deragliamento: le idee deviano in direzioni scarsamente o per nulla collegate con la direzione di partenza.
• Incoerenza: destrutturazione a livello sintattico e grammaticale, che rende l’eloquio frammentato e incomprensibile, arriva fino all’insalata di parole (o schizofasia).
• Illogicità: il pensiero non segue le normali leggi logiche, avendo in alcuni o in tutti i passaggi del ragionamento premesse e/o inferenze erronee.

Alterazioni del contenuto del pensiero

• Idea prevalente: idea che domina la coscienza, a forte tonalità affettiva, ancora accessibile alla critica.
• Delirio
  Definizione di Jaspers: Il delirio è un'alterazione del giudizio di realtà. Si caratterizza per:
  • L’assoluta certezza soggettiva,
  • L’inaccessibilità alla critica e al ragionamento.
  • L'evidente falsità del contenuto.

Atmosfera delirante

Stato d’animo angoscioso in cui si ha una perdita dei significati usuali da attribuire agli oggetti ed alle situazioni, che sembrano assumere significati nuovi e nascosti (tale condizione è ritenuta preparatoria allo sviluppo di deliri strutturati).

Da K. Jaspers, Psicopatologia Generale:

<<In un caffè ad un malato dà nell'occhio un cameriere che saltellava in modo tanto fastidioso vicino a lui. (...) Per la strada tutto era così differente, diverso da prima, ci doveva essere qualche cosa. Un passante aveva uno sguardo così penetrante, forse era un detective. (...) C'era tanta gente per strada, forse era qualche macchinazione contro il malato>>.

<Il malato nota la bellezza insolita del paesaggio (...), la bellezza meravigliosa del sole. Deve succedere qualcosa. Il mondo si trasforma. Inizia una nuova era>>.

Classificazioni dei deliri

• Percezione delirante: una percezione reale e correttamente decodificata, viene interpretata secondo un significato abnorme.
• Rappresentazione delirante: ad essere interpretato in modo abnorme è un ricordo o un’immagine interna del soggetto; a volte si presenta come un'intuizione delirante: insorge improvvisamente, senza rapporti con contenuti esterni o interni al soggetto.

Principali tematiche dei deliri

• Delirio di riferimento: gli avvenimenti esterni sono interpretati dal soggetto in senso autoreferenziale, ritenendo che eventi e persone gli inviino segnali e messaggi con modalità inusuali e indirette.
• Delirio di influenzamento: si ha la convinzione di essere in vario modo controllato da persone o forze esterne, nei propri pensieri, emozioni, impulsi o comportamenti.
• Delirio di persecuzione: il soggetto è vittima di cospirazioni e molestie.
• Sottogruppi di esso sono: il D. di veneficio (in cui il soggetto teme di essere avvelenato) ed il D. di nocumento (in cui il soggetto ritiene di essere in vario modo danneggiato).

Deliri in base al rapporto con l'umore

• Delirio congruo con l’umore.
• Delirio incongruo con l’umore.

Deliri in base al livello di plausibilità

• Delirio non bizzarro: convinzione erronea ma su un piano teorico non del tutto inverosimile.
• Delirio bizzarro: convinzione del tutto implausibile.

Deliri in base al livello di complessità e alla persistenza

• Delirio sistematizzato.
• Delirio non sistematizzato.

Atteggiamento verso il paziente delirante

• Non contraddire direttamente il contenuto dei deliri.
• Comprendere che il paziente si sta esprimendo “come se” stesse concretamente vivendo la situazione che descrive.
• Accogliere i vissuti di sofferenza del paziente, che il delirio a volte ha la funzione di attenuare.
• Cercare di conoscere la storia personale del paziente, per valutare se ha avuto esperienze di vita che possono averlo indotto a sviluppare un pensiero abnorme.

Allucinazioni

Esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello stimolo esterno corrispondente.

• Allucinazioni uditivo-verbali.
• Altre allucinazioni uditive.
• Allucinazioni visive.
• Allucinazioni cenestesiche.
• Allucinazioni olfattive e gustative.

Il paziente schizofrenico “sente le voci” che di solito lo denigrano ed offendono, talvolta sono “amiche” o parlano tra loro del paziente. Il paziente non è attento al dialogo, sembra preso da altre cose, a volte sembra seguire le voci con la testa. Talora il paziente non riferisce il problema.

Criterio "A" per la diagnosi di schizofrenia secondo il DSM

Sintomi caratteristici della Sindrome: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (meno se trattati con successo):

• Deliri.
• Allucinazioni.
• Eloquio disorganizzato (per es. frequenti deragliamenti o incoerenza).
• Comportamento grossolanamente disorganizzato.
• Sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia (impoverimento del pensiero), abulia.

La presentazione di questa sindrome non è però ancora sufficiente a porre diagnosi di Schizofrenia.

Criteri diagnostici per la schizofrenia

• Sintomi caratteristici (vedi sopra).
• Disabilità sociale/occupazionale; livelli di adattamento all'ambiente marcatamente al di sotto dei livelli precedenti l'esordio dei sintomi.
• Segni continuativi del disturbo per almeno 6 mesi.
• Quadro clinico non attribuibile a disturbo dell'umore.
• Non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione medica generale.

Compromissione cognitiva

• Problemi nell’attenzione e concentrazione.
• Rallentamento ideomotorio.
• Apprendimento e memoria.
• Funzioni esecutive (pensiero astratto, risoluzione di problemi).

Catatonia

• Perdita della naturale disposizione al movimento, con fenomeni di automatismo motorio.
• Arresto dell'attività psicomotoria, con possibile induzione passiva di movimenti, negativismo (oppositività o nessuna risposta), posture fisse innaturali o stravaganti, movimenti ripetitivi e ritmici, imitazione di parole o movimenti altrui.

Decorso della schizofrenia

• Età media di esordio = 21 anni (M), 26 anni (F).
• L’esordio è generalmente preceduto da una fase prodromica, con crescente ritiro sociale, perdita di interesse per lo studio o il lavoro, scarsa igiene e cura della persona.
• Successivamente compaiono uno o più sintomi critici caratteristici della schizofrenia e, dopo un ulteriore periodo, vi è il ricorso ai servizi sanitari.
• In gran parte degli esordi un ruolo favorente lo ha l’uso di sostanze, in particolare alcool e marijuana.

Farmaci antipsicotici

Farmaci antipsicotici atipici (di prima generazione)

• Esercitano la loro azione bloccando I recettori per la dopamina D2 a livello di alcune aree del Sistema Nervoso Centrale (via mesocorticale e mesolimbica).
• Azione incisiva su deliri e allucinazioni.
• Meno efficaci su sintomi negativi.
• Effetto collaterale principale: parkinsonismo, sindrome caratterizzata principalmente da tremori e rigidità motoria.
• Derivati a bassa potenza: clorpromazina, promazina, levomepromazina.
• Derivati ad alta potenza: flufenazina, trifluofenazina, perfenazina, aloperidolo, pimozide.

Farmaci antipsicotici atipici (di seconda generazione)

• Affinità recettoriale: oltre al blocco dei recettori D2, vi è particolare legame coi rec. D4 (clozapina) e 5-HT2 (risperidone, olanzapina, quetiapina).
• Più rari effetti collaterali extrapiramidali.
• Efficaci anche su sintomi negativi (apatia, abulia, alogia) e in forme resistenti di Disturbo Bipolare e Disturbo Schizoaffettivo.
• Clozapina, olanzapina, risperidone, quetiapina, ziprasidone.

Disturbo delirante

• Presenza di uno o più deliri con durata di 1 mese o più.
• Il Criterio A per la Schizofrenia non è risultato soddisfatto (non vi è associazione con allucinazioni, comportamento disorganizzato, eloquio disorganizzato).
• Il funzionamento, a parte per quanto consegue alle tematiche deliranti, non risulta compromesso in modo rilevante, e il comportamento non è eccessivamente stravagante o bizzarro.
• Se gli episodi di alterazione dell'umore si sono verificati in concomitanza ai deliri, la loro durata totale è stata breve relativamente alla durata dei periodi deliranti.
• Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale, e non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale.

Disturbo psicotico breve

Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti:

• Deliri.
• Allucinazioni.
• Eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza).
• Comportamento grossolanamente disorganizzato.

La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo pieno ritorno al livello di funzionamento premorboso. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a una condizione medica generale.

Disturbo schizofreniforme

• Presenza di almeno due sintomi caratteristici della Schizofrenia (2 tra deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, sintomi negativi) per almeno un mese.
• Un episodio del disturbo dura almeno un mese ma meno di sei mesi. (Quando la diagnosi deve essere fatta senza attendere il recupero, dovrebbe essere qualificata come "Provvisoria".)

Specificare se:

• Senza segni prognostici favorevoli.
• Con segni prognostici favorevoli: come evidenziato da due (o più) delle seguenti condizioni:
  • Insorgenza di sintomi psicotici rilevanti entro 4 settimane dalla prima modificazione apprezzabile del comportamento o del funzionamento usuali.
  • Confusione o perplessità al culmine dell’episodio psicotico.
  • Buon funzionamento sociale e occupazionale premorboso.
  • Assenza di ottundimento o appiattimento dell’affettività.

Affettività

Umore: tonalità emotivo-affettiva stabile che colora l’intera esperienza cosciente di un individuo in modo duraturo. È solo in parte influenzabile dagli eventi esterni.

Schneider (1950) distinse:

• Umore di fondo: fondale sotterraneo senza contenuto, non motivato, che determina e sostiene lo stato d'animo medio e ordinario (influenzato da fattori biologici).
• Umore di sfondo: vissuto affettivo motivato da un evento, da fattori ambientali (influenzato da fattori psicologici).

Emozioni: stati affettivi di breve durata, direttamente conseguenti ad avvenimenti esterni. Tra le emozioni primarie, a cui si è riconosciuto un valore evolutivo, si riconoscono: la paura, la rabbia, il disgusto.

Sentimenti (o affetti): disposizioni emotive più durature, meno condizionate da eventi esterni, più dipendenti dal significato cui si attribuiscono esperienze di vita (rappresentazioni interne della realtà).

Sia nelle emozioni che nei sentimenti sono presenti:

• Una componente psichica.
• Una componente somatica.
• Una reazione comportamentale.

Alterazioni dell’umore

La condizione di umore normale e medio, viene indicata come eutimia. Essa si caratterizza tra l’altro per la capacità di rispondere in modo adeguato e flessibile agli stimoli ambientali.

Tono dell’umore: depressione.

Tono dell’umore: mania.

• Scarsa o nulla influenzabilità da parte della realtà circostante, che al contrario è distorta dal soggetto, concordemente con il suo umore prevalente.

Ulteriori specificatori delle alterazioni dell’umore sono:

• Gravità.
• Durata.
• Presenza di sintomi psicotici.

Episodio depressivo maggiore (criteri DSM)

Per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, per la maggior parte del giorno, accompagnati da almeno 5 sintomi depressivi della lista che comprende:

• Umore depresso.
• Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività.
• Significativa alterazione dell’appetito e del peso corporeo.
• Alterazione del sonno (insonnia o ipersonnia).
• Alterazione dell’attività motoria (agitazione o rallentamento).
• Ridotta o mancanza di energia.
• Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati.
• Ridotta capacità di pensare, di concentrarsi, di prendere decisioni.
• Ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria; pianificazione o tentativi di suicidio.

Un solo episodio depressivo maggiore = Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo. Più di un episodio depressivo maggiore = Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente.

Depressione maggiore

Disturbi della ideazione:

• Ideazione rallentata.
• Rievocazione dolorosa del passato.
• Tematiche di indegnità, di incapacità, di autosvalutazione, di autoaccusa.
• Hopelessness (percepirsi “senza speranza”).
• Idee di colpa, di rovina, ipocondriaci, di negazione (fino a sviluppi deliranti).
• Frequenti e ricorrenti pensieri di morte con ideazione suicidaria.

Disturbi psicomotori

• Rallentamento motorio.
• Affaticamento e anergia.
• Mimica e gestualità ridotte o assenti.
• In alcuni casi: aumento dell’attività motoria (fino alla agitazione); ansia, irritabilità.

Disturbi della percezione

• Allucinazioni.
• Visive.