Diagnosi della sindrome di Cushing: sfide e metodologie avanzate

Condizioni che mimano la sindrome di Cushing

La diagnosi di Cushing è ulteriormente complicata da condizioni che possono mimare la sindrome, condizioni che in passato erano chiamate psuedo-Cushing:

• etilismo;

• depressione primitiva, che pone problemi di diagnosi differenziale anche perché la depressione è uno degli aspetti presenti nella sindrome;

• grave obesità;

• anoressia nervosa;

• grave stress;

• resistenza a glucocorticoidi.

Diagnosi

Parametri bioumorali e test dinamici

La diagnosi di Cushing, più complessa di quella dell’insufficienza surrenalica, può sfruttare:

Parametri bioumorali basali

Alterati solo nelle forme gravi:

• cortisolo sierico o salivare misurati alla sera, quando normalmente dovrebbe essere più basso, in modo da evidenziare l’eccesso di ormone;

• cortisoluria delle 24 ore (espressione della frazione di cortisolo libero);

• ACTH, con alcune limitazioni [vedi paragrafo seguente];

Test di soppressione con desametasone

Test dinamici

Quasi sempre necessari per la diagnosi:

1) Soppressione con desametasone a basse dosi; il desametasone è un glucocorticoide, non misurato come cortisolo, che normalmente dovrebbe sopprimere la produzione dell’ormone. Al contrario, in caso di Cushing, non si rileverà questa diminuzione a causa di alterazioni del meccanismo di feedback. Il test a basse dosi prevede:

• 1 mg alla sera con misurazione al mattino;

• 2 mg per 2 giorni (0,5 mg ogni 6 ore);

La cortisolemia può risultare:

•

• 50 nM/L (1,8 μg/dl), indice di sospetta sindrome di Cushing.

Il test presenta un’alta sensibilità (> 95%), ma una specificità minore (80%). Per aumentare la specificità del test, viene spostato il valore soglia: se il cut-off per cortisolemia è aumentato a 140 nM/L, la specificità sale al 95%.

La risposta del test è influenzata da fattori individuali, farmaci (antiepilettici, rifampicina, contraccettivi orali), alcol, gravidanza, malassorbimento, insufficienza renale ed epatica, e pertanto non sempre discriminativa. Il test può subire delle alterazioni.

2) soppressione con desametasone ad alte dosi (8 mg alla sera), per determinare l’origine di un Cushing precedentemente diagnosticato; distingue infatti:

• forme non ipofisarie;

• forme ipofisarie, caratterizzato da una preservata parziale inibizione sotto stimolo ad alte dosi;

Stimolo con CRH e cateterizzazione

3) Stimolo con CRH

Si parte dalla cateterizzazione delle vene femorali e da lì si risale attraverso l’albero venoso nella vena cava inferiore e vena cava superiore, si raggiunge la vena giugulare interna e da lì si incanula il seno petroso inferiore. Lungo tutto questo percorso si devono effettuare dei campionamenti di sangue per ACTH.

Questa procedura deve essere eseguita contemporaneamente sul lato destro e sul lato sinistro per ottenere informazioni sulla lateralità delle

lesioni, poiché molto spesso attraverso altre metodiche, come la risonanza ad alta risoluzione, è difficile documentare lesioni neoplastiche a livello dell’ipofisi. Inoltre, è utile effettuare un test di stimolo con CRH mentre si esegue la procedura.