Programma Medicina interna

FUO

Si parla di FUO quando ho:

• T > 38,3° (cavo orale) da 3 settimane.
• T > 37,8 nel cavo ascellare.
• Non viene trovata la causa in 1 settimana di indagini intelligenti e adeguate (clinica, laboratorio).

EBV (mononucleosi infettiva)

Il virus entra nei linfociti B, si integra, determina e stimola la proliferazione.

Parvovirus: stimola i B a produrre anticorpi verso tutte le sostanze prodotte da monociti e infezioni. Aumento emolisi, può mimare una leucemia acuta con inibizione midollare e farci pensare a leucemia acuta.

Clinica:

• < 20 aa ti dà faringotonsillite.
• > 20 aa mima AR, dà epatomegalia, malessere e artrite simile.

FUO: 15% a risoluzione spontanea.

Classica, nosocomiale, granulocitopenic, HIV correlata

Classica

Infezioni (30-40%).

Generalizzate:

• TBC.
• Salmonellosi (diarrea a purea di piselli).
• Brucellosi (animali da allevamento).
• Borreliosi (malattia di Lyme: manifestazioni articolari, neurologiche, no Sardegna a meno che non sia stato in Liguria).
• Leptospirosi.
• Sifilide.
• Yersinia.
• Febbre Q.
• Psittacosi.
• Gonorrea.
• Meningococco.
• Bartonella Henselae.
• M. Whipplei.
• Candidosi disseminata.
• Aspergillosi.
• Criptococco.
• Istoplasmosi.
• Pneumocistys.
• CMV.
• EBV.
• HIV.
• Parvovirus.
• Infezioni da parassiti: toxoplasmosi in immunodepressi, malaria, leishmaniosi, trichinellosi.

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Nosocomiale

Il paziente entra in ospedale senza febbre e la compra dopo 24/48 h.

Possibili cause:

• Infezione.
• Embolia polmonare.
• Epatite trasfusionale.
• Farmaci.
• Antibiotici os.
• Clostridium difficile (dismicrobismo).

Si eseguono:

• Emocolture.
• TC addome, torace, pelvi.
• Esame del fundus.
• Test per CMV.
• Emocolture.

Granulocitopenic

Riduzione del numero di globuli bianchi, neutrofili < 500/mm³, espone il paziente a numerose infezioni.

Bisogna procedere rapidamente perché potrebbe essere mortale.

HIV correlata

Il virus dell’HIV comporta una riduzione della risposta immunitaria e può esporre a numerose infezioni:

• Tubercolare.
• Mycobacterium avium.
• CMV.
• Toxoplasmosi.
• TBC.
• Polmonite da pneumocystis carinii.
• Linfoma.
• Micosi: aspergillus/candida.

Infezioni localizzate

• Endocardite batterica.
• Ascessi: epatici, subfrenici, dentali, polmonari, periappendicolari, retroperitoneali, splenici, prostatici.
• Es. granuloma apicale ascessualizzato di difficile individuazione.
• Osteomieliti (miasi).
• Infezioni vie biliari, frequenti e secondarie a calcoli.
• Infezioni delle vie urinarie, frequenti.
• Pielonefriti.
• Infezioni dei seni paranasali, mastoide, encefalite.
• Infezioni da cateteri vascolari.
• Infezioni da protesi, difficili da trattare perché gli antibiotici non ci arrivano.

Neoplasie e connettiviti

Neoplasie (20-30%)

Emolinfopatie proliferative:

• Leucemie +++.
• Linfomi +++.
• Mielomi.
• Malattia di Waldenström.
• Carcinoma renale: nel 30% c’è febbre, nel 15% è sintomo d’esordio.
• Mixoma atriale.

Connettiviti 10/20

• LES.
• Sclerosi sistemica.
• Connettiviti indifferenziate.
• Dermato-polimiosite.
• Vasculite.
• Artriti.

Fittizia (10%)

• Simulazione: evitare la scuola o servizio militare.
• Isteria.
• Sindrome di Munchausen: paziente che simula una patologia per attirare l’attenzione.

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Miasi e pielonefrite

Miasi

Patologia successiva alla deposizione delle uova di mosca negli occhi, naso e bocca di animali e uomini.

Patologia in Africa:

• Le uova si schiudono => le larve vanno in profondità => arrivano alle ossa => osteomielite spesso mortale.

Patologia in Sardegna:

• Le uova si schiudono => larve nella cute => pomfo => larve escono dalla cute.

Pielonefrite

Nefropatia tubulo-interstiziale su base infettiva.

Reflusso o compressione uretere => stasi => dilatazione bacinetto renale => infezione => propagazione dell’infezione verso l’alto => pielonefrite.

Mixoma atriale e ipertiroidismo

Mixoma atriale

• FUO: sintomo predominante nel 30% dei casi.
• Patologia poco frequente, ma può portare a problemi meccanici impedendo il passaggio di sangue.
• Diagnosi facile: ecocardiografia.

Ipertiroidismo

Aumento della temperatura, ma in realtà si tratta di una ipertermia più che di una vera e propria febbre.

Altre cause e approccio al paziente con febbre

Classica, nosocomiale, granulocitopenic, HIV correlata.

Altre:

• Epatite alcolica.
• Granulomatosi epatica idiopatica.
• Ematomi intraddominali.
• Embolia polmonare.
• Febbre da farmaci.
• TVP.
• Febbre familiare mediterranea, colchicina.
• Endocrinopatie: ipertiroidismo si associa ad aumento della T, ma in realtà è più una ipertermia che febbre.

Spondiloartriti sieronegative

• Spondilite anchilosante.
• Artrite psoriasica.
• Sindrome di Reiter.
• RCU, Crohn.
• Psoriasi cutanea.
• Uveite.
• Iridociclite.

In questi pazienti c’è una entesopatia (entesite) => inserzioni (tendini, legamenti) su base:

• Microtraumatismo ripetuto: gomito del tennista o del golfista, condiliti, pubalgia del calciatore.
• Autoimmune.

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Transaminasi e VES molto alta

Transaminasi

• Epatopatie, mononucleosi infettive.
• CMV.
• Psittacosi.
• Febbre da farmaci.
• Toxoplasmosi.
• Brucellosi.
• Febbre Q.
• Febbre ricorrente da borrelia in guerra.

VES molto alta

• Infezioni.
• Tumore.
• LES, sclerosi.
• Dermatomiosite.
• Arterite di Kawasaki.

Nei vaccini da Covid

Il paziente diventa positivo per fattori autoimmuni senza patologia.

Il paziente diventa malato.

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Anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio, esami strumentali

Anamnesi ottima

• Attività lavorativa: valutare l’esposizione a fattori di rischio; lavora in un mattatoio => brucellosi.
• Luogo di residenza e viaggi.
• Abitudini di vita: droghe parenterali.
• Traumi.
• Storia familiare: aggregazione familiare, gruppo di patologie appartenenti alle spondiliti sieronegative.
• Vicinanza ad alcuni animali: brucellosi, leishmaniosi, psittacosi, graffio da gatto, febbre Q.

Esame obiettivo

Valutiamo la presenza di sintomi di accompagnamento:

• Mialgia.
• Anoressia.
• Sonnolenza.
• Brividi.
• Sudorazione.
• Convulsioni.
• Alterazioni dello stato mentale.
• Aumento dell’attività metabolica.
• Aumento delle perdite idriche.
• Aumento frequenza cardiaca; in alcuni casi avremo bradicardia relativa.

Valutiamo l’apparato cardio-respiratorio:

• Tachicardia, tranne in caso di febbre tifoide, brucellosi, dengue.
• Aumento GS.
• Valutiamo cute.
• Valutiamo linfonodi.
• Valutiamo occhi.
• Valutiamo sistema nervoso.
• Valutiamo fegato e milza.
• Valutiamo apparato genitale e la pelvi.

Esami di laboratorio

• Emocromo con formula +++.
• Indici flogosi +++: PCR molto sensibile.
• Elettroforesi proteine: albumina ridotta.
• Fibrinogeno.
• VES > 100 mm/h: valori fortemente aumentati (60-70) mi fanno pensare a connettiviti, endocardite, linfomi e K, osteomieliti, ascessi, arterite a cellule giganti.
• Esame urine: ++ 300 + => se ci sono nitriti c’è infezione.
• Esami colturali: urine, feci, sangue, escreti, essudati, midollo, tampone faringeo.
• Reazione di Mantoux: TBC.
• Fattore reumatoide: endocardite, epatite cronica, TBC, Epstein-Barr, vasculite da ipersensibilità, AR.
• Transaminasi.
• Sierodiagnosi Widal: tifo.
• Sierodiagnosi Wright: brucellosi.
• Sierodiagnosi di Paul-Bunnell: Epstein-Barr.
• Anticorpi contro Toxoplasma.
• Markers virali.
• Esami parassiti.
• Titolo antistreptolisinico.
• Autoimmunità: ENA, ANA, anti DNA, reuma test, C3 C1, peptidi citrullinati anti-CCP.

Farmaci

• Nifedipina.
• Alfa metildopa.
• Oxprenololo.
• Idralazina.
• Penicilline.
• Sulfamidici.
• Tetracicline.
• Isoniazide.
• Streptomicina.
• Beta lattamici in generale.
• Allopurinolo.
• Bleomicina, tumori.
• Interferone.
• Iodio.
• Paradossalmente aspirina.
• Ibuprofene.

Esami strumentali

• Consulenza odontoiatrica con ortopantografia.
• TC mirata.
• Eco addome.
• Eco collo.
• Eco doppler: tromboflebite, protesi valvolari.
• Ecocardiogramma: endocardite, mixoma, trombosi cavale.
• RX torace: rapporto rischi/benefici, considera che un paziente con RX antero-posteriore + latero-laterale sinistra e destra = millirem.
• RX seni paranasali, RM.
• TC torace: 400-700 millirem.
• Panoramica denti: ascessi, granulomi apicali.
• EGDS: lesione infiltrative = linfomi e granulomi.
• Clisma tenue.
• Broncoscopia.
• Colonscopia.
• Pancolonscopia con esplorazione ileo terminale => Crohn, TBC, linfomi.
• Laparoscopia: masse ascessuali o sospette linfonodali da TC o RM.
• Urografia.
• Radioisotopi.
• Agoaspirato midollare: malattie oncoematologiche, leucemie, plasmacitomi.
• Biopsia ossea/linfonodale.

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Segni e sintomi

Mialgie

• Influenza.
• Trichinosi.
• LES.
• Endocardite infettiva.
• Still dell’adulto.
• Toxoplasmosi.
• AR.
• Febbre familiare mediterranea.
• Artrite nodosa.

La trichinosi è un parassita che infesta suini e bovini e si diffonde mangiando carne cruda.

Cefalea recente insorgenza

• Meningo-encefalite.
• Neoplasie cerebrali.
• Brucellosi.
• Vasculiti con interessamento cerebrale.

Le vasculiti con interessamento cerebrale è arteriti di Horton => il paziente di 60 aa non riesce a sollevare entrambe le braccia; i FANS non funzionano; non riesce a sollevare le gambe dopo 4-5 giorni.

Confusione mentale

• Meningite.
• Neoplasie.
• Brucellosi.
• Febbre tifoide.
• HIV: primitiva o secondaria a K.

La vasculite di Horton è una fase avanzata di polimialgia reumatica in cui ho una infiammazione dei vasi progressiva.

Disturbi visivi

Disturbi della zona sovra-aortica.

• Arterite gigantocellulare.
• Febbre ricorrente.
• Takayasu.
• Endocardite batterica.
• Ascessi cerebrali.
• Febbre mediterranea familiare.

I disturbi della zona SA sono.

Dolore al collo

• Tiroidite subacuta.
• Still dell’adulto.
• Arterite gigantocellulare.

Iperpigmentazione

• Malattia di Whipplei.
• Vasculite da ipersensibilità.

Xeroftalmia

• AR.
• LES.

La xeroftalmia si ha nella sindrome sicca che riguarda:

• Anziani.
• Autoimmune.
• Cheratopatie a bande.
• Still dell’adulto => molte citochine, epato/splenomegalia, variante di AR, può dare sierositi.

Congiuntivite

• LES.
• TBC.
• Graffio da gatto.

Emorragie subcongiuntivali

• Endocarditi.
• Infettive sub acute.
• Trichiasi.

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Segni e sintomi: uveite, linfoadenopatie, soffi cardiaci

Uveite

• TBC.
• Still.
• Sarcoidosi.
• LES.

Linfoadenopatie

Infiammazione/neoplastiche:

• Malattia di Whipplei.
• Toxoplasmosi.
• Mononucleosi.
• Linfogranuloma venereo.
• HIV.
• Graffio da gatto.
• Brucellosi.
• TBC.
• Still dell’adulto.
• CMV.
• EBV.

Cause più frequenti di FUO

• Brucellosi.
• Endocardite infettiva.
• Ascessi addominali, pelvici, sottodiaframmatici.
• TBC extrapolmonare.
• Still.
• Horton.
• Linfomi.
• K renale.

Soffi cardiaci

• Endocardite.
• Mixoma atriale.

Bradicardia relativa

• Leptospirosi: ratti.
• Malaria.
• Febbre tifoide.
• Psittacosi: pappagalli.
• Farmaci.

Cause inconsuete di FUO

• CMV, Toxoplasma.
• Salmonellosi minori.
• Ascessi renali e splenici.
• Lyme.

Orchiepididimiti

• TBC renali.
• Brucellosi.
• Linfomi.
• Mononucleosi.
• Leptospirosi.
• Febbre Q.
• Febbre da gatto.

Cause rare di FUO

• Ascessi dentari, cerebrali.
• Sinusite cronica.
• Malaria.
• Leptospirosi.
• Vasculiti.
• LES.
• Febbre reumatica acuta con eritema nodoso: streptococco.
• Epatoma.
• K pancreatico.
• Sindrome pre-leucemica.
• Mixoma atriale: 1° segno di se.

Dolorabilità muscolare

• Dolorabilità del muscolo trapezio => ascesso subfrenico.
• Dolorabilità dei muscoli glutei => brucellosi.
• Dolorabilità della lingua => arterite a cellule giganti.

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Anemia

Diminuzione della quantità totale di Hb rispetto ai normali livelli fisiologici.

Parliamo di anemia solo se => concentrazione Hb uomo < 13 g/dL, donna < 12 g/dL.

Questi valori vanno sempre riferiti al paziente che abbiamo di fronte e alla modalità con cui compare il quadro anemico.

Anemia emolitica

L’anemia emolitica è data dalla rottura di eritrociti (emolisi) per cause acquisite o congenite.

Mi aspetto tutti i sintomi precedenti e in aggiunta:

• Ittero.
• Subittero.
• Urine ipercromiche.
• Feci ipocoliche.

Il pallore è associato a ittero o subittero.

In Sardegna è un problema importante essendo una regione affetta da G6PD carenza.

Indici di emolisi

• Bilirubina indiretta: catabolismo Hb + => urobilinuria (urine arancio) / urobilinogeno fecale (feci ipocoliche) / calcoli di bilirubina.
• Lattico deidrogenasi +.
• Turnover del ferro ++.

Ossia un aumentato trasporto del ferro/aumentato assorbimento del ferro a livello intestinale => aumentata cessione di questo ferro da parte della transferrina agli eritroblasti, ma questi sono distrutti quindi aumenta la forma di deposito detta ferritina tissutale.

Se la ferritina aumenta diventa emosiderina => lipoperossidazione di membrana per aumento ROS.

• Aptoglobina --: mucoproteina alfa che appartiene alle proteine; si lega Hb extraglobulare.
• La liberazione di Hb nel plasma porta alla rapida consumazione dell’aptoglobina fino alla sua scomparsa completa in diversi giorni.
• Emopessina --: proteina plasmatica che ha la funzione di legare l’eme derivato da distruzione di GR.

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Classificazione e valutazione dell’anemia

Classificazione fisiopatologica

Diminuita produzione:

• Aplasia midollare.
• Mielodepressione.
• Infiltrazione neoplastica.
• Radiazioni.
• Infezioni virali: inibizione temporanea.
• Mancanza di cofattori essenziali per sintesi.
• Eritropoiesi inefficace: ridotta produzione dovuta all’aumento della distruzione intramidollare degli eritroblasti perché dismorfici.

Sintesi di Hb anomala

• Carenza di Fe: il Fe viene usato nel gruppo prostetico eme, in sua assenza non può avvenire la sintesi di Hb.
• Deficit della sintesi di catene globiniche: errori genetici che portano alla formazione di catene globiniche instabili perché hanno una alterata affinità O₂.
• Emoglobinopatie.
• Alfa/beta talassemie.

Aumento distruzione

• Intracorpuscolari: difetti genetici insiti nel GR; anemia falciforme, sferocitosi, deficit della piruvato chinasi, G6PD carenza, emoglobinopatie.
• Extracorpuscolari: cause meccaniche, protesi valvolari e vascolare (stent), anticorpi per trasfusione non compatibile, autoanticorpi o farmaci.

Emorragie (perdita)

• Traumi interni: rottura milza, gravidanza extrauterina.
• Traumi esterni.
• Neoplasie: K intestino per perdita cronica di sangue.

Classificazione morfologica

• Normocitica normocromica: indici globulari sono normali. Aplasia midollare, infezioni virali, radiazioni, IR.
• Normocitica ipocromica: riduzione del contenuto di Hb; il volume globulare è normale.
• Microcitica ipocromica: difetti Hb, riduzione del contenuto di Hb, riduzione del volume.
• Macrocitica: deficit folati e B12, ipercromica; il volume è aumentato.

Non può esistere anemia microcitica normocromica. Il contenuto di Hb regola la divisione dell’eritroblasto. Se è normocromica non può avere GR piccoli perché il numero delle divisioni cellulari è normale.

Posso fare diagnosi di ipocromia/microcitosi in assenza di anemia: nei portatori sani di alfa e beta talassemia con poliglobulia.

Valutazione anemia e approccio

• Età.
• Tempo in cui si sono raggiunti tali livelli.
• Comorbilità.
• 1. Valutazione Hb totale.
• 2. Numero dei GR: questo perché esistono anemie come le talassemie in cui dal punto di vista numerico gli eritrociti sono normali.

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G6PD carenza

Tipo A, tipo B, non è autolimitante, se si viene esposti a sostanze emolitiche può dare una distruzione di emazie.

Prevalenza Sardegna: 17%.

Su 200 persone G6PD carenti esposte a sostanze emolitiche solo 1 persona andrà incontro a crisi emolitica => 0,5%.

Segni, sintomi ed esame obiettivo dell’anemia

Segni e sintomi

• Cefalea, frequente.
• Astenia, a riposo e sforzo.
• Dispnea: sforzo => riposo.
• Tachicardia: attivazione sistema adrenergico da ipossigenazione.
• Pallore: palmi.
• Irritabilità.
• Insonnia.
• Claudicatio intermittens.
• Crampi notturni: carenza di ferro.
• Sindrome delle gambe senza riposo.
• Dolore anginoso, in particolare nel paziente con cardiopatia ischemica un brusco calo di Hb la favorisce.
• Cute e annessi.

Sono sintomi aspecifici se considerati in singolo, ma tutti insieme aiutano a creare il quadro.

Anemia emolitica cronica => espansione volumi => F cardiaca.

Disturbo da alterata ossigenazione.

Esame obiettivo

• 1. Valutazione palmi delle mani: il trucco del viso maschera il pallore.
• 2. Valutazione di letto ungueale, congiuntive, mucosa orale, labbra.
• 3. Soffi funzionali: cambiano a seconda di sindrome cardiovascolare ipercinetica => attivazione del simpatico => espansione volume => aumento portata => aumento lavoro cardiaco => tachicardia/aumento portata/aumento velocità di circolo/soffi funzionali.