Problemi di Assistenza ostetrica

Assistenza alle malpresentazioni e malposizioni

Libri consigliati

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• Manuale di sala parto: Valle, Bottino, Edi Ermes
• Ginecologia e ostetricia: Pescetto
• The Labor Progress Handbook
• Linee guida nazionali e internazionali: Sigo, Aogoi...

Atteggiamento fetale

L'atteggiamento fetale indica i rapporti intrinseci volti a indicare le relazioni che le singole parti fetali assumono tra loro. Oltre all'atteggiamento del feto, dobbiamo tenere conto dei rapporti tra corpo fetale, utero e bacino.

Situazione, presentazione, posizione, livello della parte presentata. Situazione: relazione tra l’asse longitudinale fetale con l'asse longitudinale materno (utero). Presentazione: prima grossa parte fetale che si confronta con lo stretto superiore, indice di presentazione: parte anatomica del feto che diventa il repere. Nella presentazione di vertice: piccola fontanella. Posizione: rapporto che l’indice della parte presentata assume con i diametri di riferimento del pavimento pelvico: indici materni. Ciascuna presentazione può assumere 4 posizioni. Livello della parte presentata: grado di impegno, capire se la testa procede.

Malpresentazione

Le malpresentazioni sono anomalie della presentazione cefalica, presentazione podalica, presentazione di spalla, presentazioni composte. Sono presentazioni anomale tutte quelle che non sono di vertice: quando il repere non è più l’occipite fetale. Modificazione del normale atteggiamento di flessione della testa fetale sul tronco. Esempio: bregma.

Principali anomalie della presentazione cefalica:

• Vertice: diametro sottoccipito-bregmatico, repere: piccola fontanella, triangolare, 9,5 cm.
• Bregma: testa non completamente flessa: alterazione del diametro di impegno: diametro occipito-frontale, repere: grande fontanella, quadrangolare. 11,5 cm.
• Fronte: diametro mento-occipitale, repere: radice del naso. 13 cm.
• Faccia: diametro sottomento-bregmatico, repere: mento. Testa deflessa completamente. Diametro 9,5 cm.

Nell’incastro feto-bacino, la presentazione di faccia potrebbe nascere. Feti piccoli, pluripare.

Classificazione delle anomalie della presentazione cefalica

La classificazione varia a seconda del grado di flessione della testa e dei diametri:

• Bregma: 1/3 di deflessione della testa.
• Fronte: 2/3.
• Faccia: 3/3.

Cause di malpresentazioni

Le cause di malpresentazioni includono pluriparità (tessuti più lassi, utero e muscoli hanno già lavorato nella gravidanza precedente, velocità della discesa), malformazioni uterine, prematurità (piccolo, non è pronto per nascere, si confronta in brutte posizioni), malformazioni fetali, gravidanza multipla, MEF (non ha tono), polidramnios.

Bregma

Il bregma presenta un grado di deflessione modesto, non ancora deflesso. Occipite e fronte sono un po’ sullo stesso livello. 11-11,5 cm di diametro. Repere: grande fontanella. Può sentirsi anche la fontanella posteriore. Può cambiare il suo grado di deflessione, può trasformarsi in una fronte. Stare attenti. Se le percepisco tutte e due è un bregma ma tende all’occipite. Se c’è un rallentamento del travaglio, cercare di capire il perché. Il bregma è fattibile. Il travaglio non sarà rapido e regolare, esce dalla fisiologia. Importante l’ecografia (dorso anteriore/posteriore). Cosa facciamo con un bregma: in caso di dubbio di malpresentazione o malposizione, importante lasciare le membrane integre se non c’è un’indicazione precisa. Se pz nullipara in peridurale, piantata da ore, membrane integre. Si pensa di fare amniorexi prima dell’ossitocina. Testa deve essere appoggiata, non alta, ma se c’è una malpresentazione è meglio lasciarle integre. Il feto non ha la pressione del sacco rotto ed è più facile che corregga la posizione. Ma è difficile capire la presentazione con una borsa di membrane tesa. Diagnosi avviene solo in travaglio, prima, finché non è impegnato sta ancora su, non scende, non può mettersi in certe posizioni. A volte può risultare dopo il parto, in base a dove hanno il tumore da parto. Indice di presentazione: fontanella bregmatica, ma si può percepire anche la posteriore. Rientra nelle distocie del 2º stadio. Con una buona attività contrattile si riesce a correggere la malpresentazione, ma non con ossitocina a bomba. Il bregma può evolvere in vertice, oppure rotazione posteriore: oltre a non essere vertice, è anche posteriore. Ancora più rallentato. Può evolvere anche in fronte/faccia.

Fronte

Il fronte rappresenta un grado di deflessione intermedio tra bregma e faccia. È il diametro più sfavorevole: 13-14 cm. Se trovo occipite o bregma cambia poco, fronte è anomalo e ci deve allarmare. Non sentiamo più una testa bella liscia, ma sentiamo la radice del naso e l’arcata oculare. Può essere provvisoria, può convertirsi in avanti o all’indietro, diventa vertice oppure diventa faccia. Se dobbiamo intervenire per un battito che non va bene ci sono problemi. Diagnosi: visita, esplorazione vaginale: importante capire com’è messo, cosa possiamo fare per ridurre la patologia. Si ha una scarsa aderenza della parte presentata al collo dell’utero, magari signora sugli 8 (prima è difficile da capire, sui 5-6 cm), sentiamo i bordi, dilatazione non uniforme. Si ha un mancato impegno della testa e della borsa amniotica voluminosa e allungata (il diametro è troppo grande per poter superare lo stretto medio). Gestione: se il battito va bene si aspetta e si vede se con una buona attività contrattile si aggiusta, vedere quanto è impegnato, se è fisso e non si muove, se dopo 4 ore di attività contrattile e battito perfetto vediamo. Per una metà la fronte si converte in vertice o faccia (malpresentazioni non sono quasi mai definitive). Se troviamo una fronte in feti piccoli (IUGR o prematuri) o bacino ampio: TC. Se pluripara, testa non impegnata, mobile, si può modificare: si aspetta. Se fronte in peridurale, primo figlio, anche se il battito va bene si fa il TC. No ossitocina, no parto operativo.

Faccia

La faccia è una posizione inumana. Occipite tocca la schiena, all’opposto di dove dovrebbe essere. Colonna iperestesa, testa deflessa completamente. Diametro di impegno 9,5, a livello di incastro ci potrebbe passare. Indice di presentazione: mento, ma sentiamo anche le altre cose. La bocca può sembrare anche un podice, se la pz arriva in accettazione e non sappiamo la presentazione (cefalica/podalica). Può essere primitiva se il feto si è già messo così all’inizio del travaglio e ha questo atteggiamento quando ancora deve discendere e la testa non è impegnata. Se sentiamo una faccia a -1 rimane così. A volte può essere secondaria: presentazioni che si possono modificare, in questo caso può solo peggiorare. Se arriva la signora in periodo espulsivo avanzato che spinge, la faccia può nascere. Non si cesarizza perché non c’è tempo. Come il podalico, se è già lì, nasce. Diagnosi: lo capiamo con la visita, l’ecografia ci aiuta, palpazione esterna (capiamo che la testa non impegnata). Alla visita si sentono molte parti molli (naso, bocca, occhi). Sporgenza dura del mento ci dà la conferma definitiva della faccia. Bocca: riconoscibile per le labbra e si sentono le gengive. Podice: buchino molle. Gestione: monitoraggio, se il battito tiene, valutiamo a che livello siamo, in tutti questi casi gestione condivisa col medico. Maggioranza dei casi la presentazione di faccia è un mento anteriore: espletamento vaginale è probabile. Permesso l’uso del forcipe, ma adesso non si usa più, c’è solo la ventosa che ovviamente non si usa, quindi cesareo. Posizioni mento laterale e mento posteriore. Ossitocina è una scelta medica che dipende dalla situazione. Si tende a evitare l’uso di ossitocina e interventismo per evitare di peggiorare ulteriormente la situazione. Inizio della progressione e rotazione interna. Impegno non ancora avvenuto nella prima immagine. Nella seconda: inizio della progressione, si sta mettendo in trasverso, sta cercando di ruotare, finché arriva a nascere. Arriva una donna che sta partorendo, sentiamo che non è un vertice, nasce così. Rapida rotazione interna che ci porta al disimpegno. Come in un parto di vertice, anche la faccia può fare una rotazione fino a nascere. Se la posizione è mento posteriore: testa incastrata sotto la sinfisi. Mento anteriore: rotazione diversa, magari può nascere, ma possono verificarsi delle lacerazioni perché la parte posteriore della testa preme sul retto/perineo.

Spalla

La spalla non nasce. I feti non sono in situazione longitudinale, ma obliqui o trasversi. L’indice di presentazione è l’acromion. Possono sistemarsi da soli (in podalico o cefalico), ma se arriviamo così in travaglio è difficile cambiarla, non si possono fare rivolgimenti con attività contrattile. Non si partorisce. Esternamente è una pancia strana, a forma di ciambella, fondo più basso, esplorazione vaginale: nello scavo non c’è niente, si può apprezzare qualche parte fetale (può venire giù un braccino, grande trocantere, spalla...), sacco si lascia integro, non si tocca la signora, si chiama il medico. Pluripara a inizio travaglio o non in travaglio, bambino mobile, polidramnios, membrane integre, la visito e sento uno scavo vuoto e magari una manina. Trasverso è facile da correggere: manovre di rivolgimento.

Presentazioni composte

Le presentazioni composte derivano da presentazione cefalica o podalica fuori travaglio, viene fuori una mano o un piede. Se c’è una procidenza d’arto, si cerca di ridurla un po’. Attenzione se si sente qualcosa oltre a testa, manina o procidenza di funicolo. C’è da correre come nel prolasso. Testa non ancora impegnata, si sente qualcosa, un cordone che pulsa. Gestione: a volte si possono correggere e torna vertice, a volte no.

Malposizioni

Le malposizioni includono asinclitismo, occipite posteriore persistente, occipite laterale persistente.

Impegno: finché la testa non è impegnata non si spinge, quando si impegna si può iniziare a spingere. Impegno: passaggio del maggior diametro fetale al di sotto dello stretto superiore.

Sinclitismo: quando il diametro biparietale è parallelo ai piani della pelvi: sutura longitudinale è a metà strada tra la sinfisi pubica e il promontorio del sacro.

• Asinclitismo anteriore o posteriore: percezione del parietale anteriore o posteriore più ampia da una parte. È fisiologico, fa parte della plasticità del bambino. Può rallentare, ma non è patologica, nascono lo stesso i bambini.
• Occipite posteriore persistente: rotazione sacrale dell’occipite. È la più comune malposizione in travaglio. Occipite è a livello del sacro. Fontanella anteriore è sotto il pube. È compatibile con la nascita. Diametro di impegno: occipito-frontale. Può nascere, ma sono parti rallentati. Ce ne accorgiamo prima perché a volte le donne sentono premito precocemente (prima di essere complete).
• Occipito laterale persistente: occipite che è inchiodato lì, diventa un arresto della progressione e la signora di cesarizza. Non riesce a trovare un grado di rotazione che lo porta ad anteriore o posteriore. Causa di distocia del 2º stadio.

Presentazione podalica

Ripasso lezione precedente: differenza fra presentazione e posizione: le presentazioni sono 3 (cefalico, podalico e di spalla), invece per ogni presentazione ci possono essere più posizioni in base a quella che è la parte presentata e a come ruota all’interno del bacino. Quindi se abbiamo ben chiaro la presentazione cefalica con i suoi diametri, nel parto podalico succede lo stesso meccanismo.

Presentazione podalica: abbiamo sempre un feto in situazione longitudinale come nella presentazione cefalica, ma l’estremità cefalica occupa il fondo uterino. Rispetto al diametro con cui si confronta la testa fatale, in questo caso parliamo del diametro bitrocanterico (la parte del bacino del bambino, circa 9-10 cm) e come indice di presentazione troviamo il sacro. Come nelle presentazioni cefaliche, ci sono diversi tipi di presentazione in base alla parte del bimbo che si confronta con la pelvi: completa, natiche o franca, mista (piedi, ginocchio).

Varietà natiche/franca: si presenta il podice, il sacro, ma rispetto alla varietà completa le gambe sono completamente stese davanti alla faccia; varietà completa: il bambino si presenta con il podice ma le gambe non sono distese lungo la faccia. Di solito questa differenza si vede durante un parto vaginale (le gambe, essendo piegate, uscirebbero prima rispetto al resto) e ci interessa in questo caso, se si fa un cesareo non ci cambia tanto (l’estrazione è sempre la stessa); varietà incompleta/mista: non abbiamo solo il sacro a presentarsi all’ingresso pelvico ma anche una piccola parte fetale, che può essere un piede o una mano.

Diagnosi

Con l’ecografia chiariamo ogni dubbio, ma ci sono altre cose che attraverso la palpazione esterna o l’osservazione possiamo percepire. Essendo il podice rivolto verso la parte inferiore dell’addome avremo una conformazione addominale differente: se la paziente non ha un BMI oltre i valori normali e questo utero è ben apprezzabile, si percepisce una concavità, soprattutto se il dorso è posteriore (in questo caso anche nella presentazione cefalica si può percepire). Cambia anche la percezione della presentazione con le manovre di Leopold. Cambiano anche le sensazioni: soprattutto verso il termine la mamma sente scalciare il bambino verso i quadranti inferiori: ciò sono delle pressioni diverse perché appunto non è una testa.

Il bambino che nasce tramite cesareo in posizione podalica avrà una conformazione della testa migliore del feto in presentazione cefalica, in quanto questa non si impegna nel canale del parto. Con la visita ostetrica la parte che possiamo apprezzare è il podice con eventualmente le parti fetali.

Gestione

Il fatto che un bambino sia podalico è una cosa normale soprattutto se andiamo indietro nell’epoca gestazionale: più un feto è pretermine più è probabile trovarlo podalico perché è verso il termine della gravidanza che tende a spostarsi/girarsi. Cause che possono giustificare la presentazione podalica a termine sono: malformazioni uterine, malformazioni fetali (quando ci si discosta dalla normale anatomia sia del bambino che della madre), gemelli (in cui è frequente che uno dei due sia podalico). Quindi, guardando anche la letteratura, arrivando verso il termine, il numero di podalici decresce: la percentuale di probabilità di avere un feto podalico decresce. Se questo non succede però si può proporre alla paziente un rivolgimento. Se continua ad essere podalico oppure se la donna rifiuta il rivolgimento si procede con il taglio cesareo elettivo. All’estero il parto podalico è eseguito più frequentemente, qui soltanto in centri specializzati ma se ci dovesse succedere dobbiamo essere pronte.

Manovra di rivolgimento

È una manipolazione esterna dell’addome materno, è di competenza medica, noi ostetriche diamo assistenza. Per quanto riguarda questa conversione da parte cefalica a podalica, ogni unità operativa ha una sua procedura, quella che vedremo è quella di Parma. C’è una buona percentuale di successi: efficacia del 35-76%, che aumenta nella pluripara perché è più facile maneggiare l’utero rispetto alla nullipara (Pluripara 50%, nullipara 32%). Ci sono condizioni preliminari, non si può fare a tutte e ci vuole il consenso della donna perché è una manovra che comporta dei rischi, importante è il counseling medico in cui vengono spiegati quest’ultimi e anche i benefici. Si propone alla 36 esima settimana (meglio non andare troppo verso il termine), in regime di day hospital, anche se l’importante è che ci siano dei criteri di sicurezza (quindi si può fare anche a livello ambulatoriale, come se fosse un controllo programmato): si prepara la cartella clinica come per un prericovero, dobbiamo avere tutto come se dovessimo fare un cesareo. Abbiamo bisogno di tutti i criteri di sicurezza, ad esempio personale adeguato e sufficiente, sala operatoria libera per fare eventualmente un cesareo (a Parma si fa in Giada). Noi accettiamo questa donna dopo che ha fatto un opportuno counseling, di pertinenza medica, ma quando le mamme si presentano per la prima volta in clinica da noi ricordiamoci che il primo contatto siamo noi, dobbiamo essere professionali: noi ostetriche abbiamo un ruolo fondamentale nel counseling, dobbiamo spiegarle benefici e rischi senza influenzarla troppo, possiamo solo consigliarlo caldamente, soprattutto se pluripara.

Controindicazioni al rivolgimento

• Non deve essere una gravidanza gemellare.
• Non ci devono essere state perdite ematiche di natura non definita nell’ultimo trimestre.
• Non deve esserci una placenta previa.
• Non si può rivolgere un feto con le membrane rotte.
• Non ci devono essere malformazioni fetali.
• Non dev’essere una MEF.

Controindicazioni relative

• Precesarizzata: tipicamente si pensa che con una pregressa cicatrice da TC non si possa fare il rivolgimento, ma se il medico, dopo un’attenta valutazione, o la madre vogliono farlo e ci sono le condizioni di sicurezza, si può provare.
• Ipertensione: dipende dalla gravità della situazione: se abbiamo una paziente in preda ad una crisi eclamptica ovviamente no.
• Obesità: se la paziente è obesa può essere molto difficile manipolare l’addome.
• Oligodramnios: perché c’è poco liquido quindi ci possono essere difficoltà.