Pneumologia per Professioni Sanitarie

Greco BPCO

BPCO è una malattia comune, prevenibile e trattabile caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione al flusso aereo che è dovuta ad anomalie delle vie aeree e/o alveolari frequentemente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas.

È la quarta causa di morte nel mondo dopo i tumori, le malattie cardiache e gli ictus. Si pensa che possa diventare la terza causa di morte nei prossimi anni. Si prevede che i costi sia diretti (farmaci) che di conseguenza indiretti (es. assenza dal lavoro) della BPCO aumentino nei prossimi anni a causa della continua esposizione ai fattori di rischio e per l’invecchiamento della popolazione.

Tramite spirometria è possibile notare come il VEMS/FEV1, volume espiratorio massimo che viene emesso nel primo secondo di espirazione forzata, tende a ridursi notevolmente con il passare degli anni negli individui affetti: dai 25 ai 60-70 anni vi è un calo anche del 50% o più.

Punti chiave

• I sintomi respiratori più comuni sono dispnea, tosse e/o espettorazione.
• Possono essere sotto-segnalati dai pazienti, i pazienti tendono a non riferirli.
• Il principale fattore di rischio è il fumo di sigaretta e esposizioni ambientali come biocombustibili (es. legna).
• In aggiunta alle esposizioni, esistono fattori intrinseci che aumentano il rischio di insorgenza, dipende da condizioni genetiche, alterazioni dello sviluppo polmonare e invecchiamento.
• È una malattia cronica ma che presenta anche fasi di riacutizzazione, caratterizzate da un peggioramento dei sintomi respiratori e contribuiscono al declino della funzione respiratoria: più riacutizzazioni avvengono più la funzione respiratoria ne risentirà negli anni.
• La BPCO si associa spesso a malattie croniche concomitanti che ne aumentano la morbidità e la mortalità: malattie cardiovascolari, disfunzioni muscoloscheletriche, sindrome metabolica, osteoporosi, depressione, ansia e tumore polmonare.

Tra gli inquinanti classificati come “indoor” rientra anche lo zampirone. La combustione di un solo di questi rilascerebbe sostanze tossiche al pari di 100 sigarette. L’inquinamento “outdoor” o ambientale influisce negativamente sullo sviluppo dei polmoni negli adolescenti ma non è stata ancora dimostrata la sua correlazione con il rischio d’insorgenza di BPCO.

Tra le cause di BPCO troviamo anche la prematurità. La displasia broncopolmonare (BPD) è una patologia ostruttiva post trattamento dei neonati prematuri, caratterizzata da anomalie di formazione degli alveoli polmonari e dei vasi polmonari. Tra le cause troviamo un danno ossidativo da ossigeno e barotrauma/volutrauma da ventilatore. Grazie all’introduzione della somministrazione di surfattante per via endotracheale l’incidenza di questa malattia è diminuita.

Peso economico e sociale

La BPCO, in particolare le riacutizzazioni, è associata ad un costo economico significativo; nell’UE i costi delle malattie respiratorie sono il 6% del bilancio sanitario totale e quello della BPCO è pari al 56% del costo delle malattie respiratorie.

Le riacutizzazioni rappresentano la maggior spesa perché comportano un ricovero ospedaliero, che tra le spese sanitarie rappresenta il costo maggiore. Inoltre, questi pazienti possono avere più riacutizzazioni, specie durante i mesi invernali.

Patologia, patogenesi e fisiopatologia

Alla base della patologia abbiamo un’infiammazione cronica che comporta cambiamenti strutturali del polmone. Nella patogenesi riconosciamo:

• Stress ossidativo: l’infiammazione comporta richiamo di leucociti nel polmone i quali rilasciando ossigeno provocano stress ossidativo.
• Squilibrio proteasi-antiproteasi: le proteasi sono molecole utilizzate dai leucociti, il prototipo è l’elastasi nei neutrofili, per distruggere le fibre elastiche dei microrganismi, con lo scopo di eliminare patogeni nelle vie respiratorie. Questo processo viene bilanciato dalle antiproteasi che si trovano nei tessuti o che arrivano attraverso il sangue. Se queste proteasi non vengono compensate dalla produzione di antiproteasi, il parenchima viene danneggiato portando enfisema o BPCO.
• Fibrosi peribronchiale ed interstiziale.

Tra queste troviamo l’alfa 1 antitripsina: un disordine genetico a carico del gene che la codifica comporta un deficit della sua produzione e si manifesta clinicamente con enfisema polmonare e cirrosi epatica.

Le vittime di questi processi degenerativi sono in primo luogo le cellule dell’epitelio ciliato: si riducono in numero e la loro funzionalità diminuisce. Di conseguenza le sostanze accumulate nei bronchi non riescono ad essere espulse aumentando la reazione infiammatoria.

Nella fisiopatologia riconosciamo una limitazione del flusso aereo e intrappolamento aereo nei polmoni con conseguente limitazione degli scambi di O2 e CO2 (ipossiemia), aumento dell’espettorazione e iperestensione polmonare.

Diagnosi e valutazione della gravità

La BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano:

• Sintomi: dispnea persistente, progressiva nel tempo e peggiora con lo sforzo, tosse cronica che può essere intermittente e non produttiva, espettorazione cronica.
• Fattori di rischio: fumo di sigaretta, esposizione professionale (minatori), fattori legati all’ospite (genetica).
• Le infezioni ricorrenti delle vie aeree inferiori sono responsabili delle riacutizzazioni.

Una volta valutati i sintomi e i fattori di rischio, per fare diagnosi è necessaria la spirometria; la presenza di un rapporto VEMS/CFV, capacità vitale forzata, < 70 post broncodilatatore conferma la presenza di una limitazione persistente al flusso causata da un danno anatomico e non funzionale.

La gravità della malattia è espressa dalla riduzione del rapporto VEMS/CFV, che è l’indice di Tiffeneau.

Si somministra prima dell’esame un broncodilatatore (ventolin) per fare diagnosi differenziale con l’asma bronchiale, immediatamente responsivo a broncodilatatori.

Nella BPCO alla base c’è una distruzione del tessuto polmonare quindi la riduzione del flusso aereo non è dovuta ad un’alterazione funzionale ma ad un fattore anatomico, quindi le vie aeree sono più ristrette perché il tessuto polmonare è distrutto. Nell’asma invece la riduzione del flusso aereo è dovuta ad una restrizione delle vie aeree per un’alterazione del tono broncomotore.

La spirometria configura un tracciato di tipo ostruttivo.

Classificazione di gravità della limitazione al flusso aereo

Classificazione di gravità della limitazione al flusso aereo nella BPCO basata sul VEMS post broncodilatatore nei pazienti con indice di Tiffeneau < 0.70:

• Gold 1: lieve, VEMS > 80% del predetto.
• Gold 2: moderato, 50% < VEMS < 80% del predetto.
• Gold 3: grave, 30% < VEMS < 50% del predetto.
• Gold 4: molto grave, VEMS < 30% del predetto.

Valutazione delle riacutizzazioni

Le riacutizzazioni BPCO sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori che esita in aggiunta di terapia. Riconosciamo anche qui riacutizzazioni:

• Lievi, se rispondono alla semplice somministrazione di broncodilatatori.
• Moderate, trattate con broncodilatatori, antibiotici e/o corticosteroidi.
• Gravi, richiedono ricovero, se provocano dispnea che risponde inadeguatamente alla terapia d’emergenza, alterazioni stato mentale, ipossiemia persistente, instabilità vasodinamica.

Esistono inoltre dei questionari che mirano a quantificare la presenza dei sintomi, valutazione CAT, ed in particolare per la dispnea, questionario MRC. Grazie all’utilizzo di queste scale e tramite la valutazione delle riacutizzazioni è possibile inquadrare tramite lo strumento di valutazione ABCD modificato, guarda sotto, il quadro di ogni singolo caso.

Le riacutizzazioni di BPCO sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori che esita in aggiunta di terapia.

• Lieve, trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione.
• Moderato, trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione più antibiotici e/o corticosteroidi per os.
• Grave, il paziente richiede ospedalizzazione o si reca in pronto soccorso. Riacutizzazioni gravi possono essere anche associate ad insufficienza respiratoria.

La conta degli eosinofili nel sangue può anche prevedere il tasso di riacutizzazioni, in pazienti trattati con LABA senza ICS.

Prevenzione e terapia

Negli individui fumatori la cessazione dell’abitudine è sicuramente la manovra preventiva più efficace, l’efficacia e la sicurezza delle sigarette elettroniche al momento non sono comprovate.

La terapia farmacologica può ridurre i sintomi, la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.

Tutti i farmaci vengono prescritti in base agli effetti collaterali e alle morbidità: un paziente con aritmia non viene trattato con beta-stimolanti, analoghi della adrenalina, perché possono aggravare il rischio aritmico.

Le manovre preventivo-terapeutiche prevedono:

• Terapia farmacologica, 3 classi di farmaci: broncodilatatori (LABA, LAMA), glucocorticoidi e antibiotici per le riacutizzazioni.
• Terapia inalatoria (ICS), la più prescritta anche se ha un alto tasso di abbandono, è importante la scelta dell’adeguato dispositivo inalatorio ma soprattutto è fondamentale educare e addestrare il paziente alla corretta tecnica inalatoria.
• Vaccinazione antipneumococcica e antinfluenzale per le basse vie respiratorie, un’infezione di questo tipo comporterebbe una riacutizzazione.
• Trattamento non farmacologico: attività fisica, programmi di riabilitazione polmonare.
• Ossigenoterapia domiciliare per i pazienti con ipossiemia a riposo.

Tecnica inalatoria

Quando si prescrive tecnica inalatoria bisogna addestrare al corretto utilizzo. Il paziente deve recepire la corretta tecnica.

• Espirazione fino a capacità funzionale residua, non espirare nel device perché se investiamo con il vapore acqueo queste polveri fini queste diventano dei sassi.
• Inalare con forza e più profondamente possibile.
• Trattenere il respiro per 10 secondi mantenendo l’inalatore tra le labbra, per favorire deposizione polvere nei bronchi.

Esempi di esercizi efficaci nei pazienti BPCO

La combinazione di esercizi di resistenza a carico costante e di allenamento della forza ad intervalli risulta migliore dei due metodi considerati da soli. Quando possibile si può proporre anche un allenamento fisico cardiovascolare di resistenza, aerobico, al 60-80% del massimo sforzo fisico tollerato o della frequenza cardiaca, oppure fino al grado 4-6 della scala BORG.

L’esercizio fisico può essere implementato con l’ottimizzazione della terapia broncodilatatrice.

Esistono poi fattori correlati al paziente che influiscono sull’outcome della terapia:

• Aspettative.
• Conoscenza delle caratteristiche della malattia.
• Fiducia nel medico.
• Livello culturale.
• Età.

Ossigenoterapia e ventilazione

Ossigenoterapia - cronicamente o in corso di riacutizzazione di BPCO.

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) nella modalità di ventilazione non invasiva a pressione positiva (NPPV) rappresenta lo standard di cura per ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO e insufficienza respiratoria acuta.

Chirurgia di riduzione del volume polmonare

Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS).

La LVRS è una procedura chirurgica in cui parti del polmone vengono resecate per ridurre l’iperinsufflazione, rendere i muscoli respiratori generatori di pressione più efficaci migliorando la loro efficienza meccanica.

Trattamento non farmacologico

• Attività fisica: quando possibile si preferisce un allenamento fisico cardiovascolare di resistenza, generalmente in modalità aerobica, al 60-80% del massimo sforzo fisico tollerato o della frequenza cardiaca, oppure fino al grado 4-6 di dispnea secondo la scala Borg o lo score di fatica, moderato e grave.
• Programmi di riabilitazione polmonare.
• Educazione all’autogestione.
• Supporto dietetico, vaccinazioni, ossigenoterapia.

Farmaci e sigle

• LABA - Long Acting Beta Agonist.
• LAMA - Long Acting Agonist Muscarinici.
• ICS - Corticosteroidi inalatori.
• N-acetilcisteina - Fluimucil, ruolo non definito.

Comorbidità

La BPCO spesso coesiste con altre patologie, comorbidità, che possono avere un impatto significativo sul decorso della malattia.

In generale, la presenza di comorbidità non dovrebbe alterare il trattamento della BPCO e le comorbidità dovrebbero essere trattate secondo gli standard di cura, indipendentemente dalla presenza di BPCO.

Il tumore del polmone è frequente nei pazienti con BPCO ed è la principale causa di morte.

Le malattie cardiovascolari sono comuni ed importanti comorbidità nella BPCO.

L’osteoporosi e la sindrome ansioso-depressiva sono comorbidità frequenti e importanti nella BPCO, spesso sotto-diagnosticate, e sono associate con uno scarso stato di salute e una peggior prognosi. Il reflusso gastroesofageo (RGE) è associato con un maggior rischio di riacutizzazioni e con un peggior stato di salute.

Quando la BPCO fa parte di un piano di cura di multimorbidità, l’attenzione dovrebbe essere diretta a garantire un trattamento semplice e una minimizzazione della politerapia farmacologica.

Tumore del polmone

Si tratta della neoplasia più frequente nel mondo degli uomini e la 3^ nelle donne, ha una mortalità dell’85% e condivide i fattori di rischio della BPCO, più dell’85% dei casi è nei fumatori.

Poiché vi sono fumatori abituali che non sviluppano il tumore mentre si verificano casi in non fumatori, è evidente che i fattori eziologici esterni interagiscono con fattori endogeni legati all’ospite nel determinare un rischio di malattia variabile fra gli individui.

Alcune sostanze cancerogene note: fumo di tabacco, asbesto, cromo, nickel, radon, idrocarburi policiclici aromatici, sigarette.

Classificazione istologica

Dal punto di vista istologico il carcinoma polmonare si distingue in:

• Non a piccole cellule:
  • Carcinoma a grandi cellule.
  • Adenocarcinoma.
  • Squamocellulare.
• A piccole cellule: microcitoma.

Il carcinoma squamocellulare deriva direttamente dall’epitelio di rivestimento delle vie aeree, in particolare dai grossi bronchi della trachea, ed è proprio legato all’impatto del fumo di sigaretta sull’epitelio bronchiale.

Si sviluppa nelle aree centrali, nei grossi bronchi; ha uno sviluppo endoluminale, può portare a stenosi bronchiale e la formazione di cancro-ascesso ovvero la formazione di un ascesso contenente pus formatosi dalla necrosi delle cellule neoplastiche.

L’adenocarcinoma è un tumore che si sviluppa al contrario più perifericamente, deriva dalle cellule mucipare e dalle ghiandole disposte lungo tutto l’albero bronchiale, deputate alla produzione di secrezioni respiratorie. Sono stati rintracciati negli ultimi anni un elevato numero di adenocarcinomi ognuno caratterizzato da una sola mutazione a carico di un oncogene, alcune di queste mutazioni avvengono per l’esposizione a fattori di rischio ben noti, altre vengono causate da fattori ancora sconosciuti.

Grazie a tecniche di biologia molecolare è possibile rintracciare a partire dal singolo oncogene mutato la più adeguata terapia contro uno specifico adenocarcinoma.

Il microcitoma è caratterizzato da cellule di piccole dimensioni, istologicamente derivate dal tessuto endocrino presente nel sistema bronchiale ed è anch’essa una neoplasia tipica dell’individuo fumatore.

Lo sviluppo è prevalentemente centrale con precoce interessamento metastatico verso linfonodi mediastinici, il cervello, il fegato e le ossa.

Morfologia del tumore polmonare

Analizzando invece la morfologia del tumore polmonare riconosciamo:

• Tumori centrali (70-80%): squamocellulare e microcitoma.
• Tumori periferici (20-30%): adenocarcinoma.
• Tumori multifocali (1.5-2%): interessa i 2 polmoni diffusamente.

Segni e sintomi

I segni e i sintomi del carcinoma polmonare sono molteplici, si ricorda che il tessuto polmonare non è direttamente irrorato quindi il tumore del polmone può arrivare a crescere fino a 9-10 cm prima di “toccare qualcosa cit.” e dare il sintomo, soprattutto se è periferico. In ordine di frequenza all’anamnesi e all’esame obiettivo troviamo:

• Tosse.
• Clubbing.
• Calo ponderale.
• Febbre.
• Dispnea.
• Astenia.
• Dolore toracico.
• Disfagia.
• Emottisi.
• Sibili e stridore.

Ci può essere raucedine per via dell’infiltrazione del nervo laringeo ricorrente.

La laringe è innervata dal nervo laringeo di destra che si divide in superiore ed inferiore. Inferiore destro arriva diretto alla laringe, quello inferiore sinistro passa sotto l’arco aortico quindi quando ci sono delle metastasi ai linfonodi sotto l’arco aortico la cosa più frequente è che viene eroso il laringeo ricorrente e quindi il paziente presenta raucedine o voce bitonale.

Dolore toracico se c’è infiltrazione della pleura; emottisi per tumori centrali che erodono grossi vasi polmonari.

Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica del carcinoma polmonare

• Ingrandimento dei linfonodi ilari e mediastinici: sintomi rari, possibile dolore o peso retrosternale.
• Ostruzione vena cava superiore.