Pneumologia per infermieri

Pneumologia

Indice

• Dispnea ......................................................................................................................................................................... 2
• Meccanismi della dispnea ........................................................................................................................................ 2
• Classificazioni della dispnea...................................................................................................................................... 3
• Diagnosi .................................................................................................................................................................... 4
• Tosse ............................................................................................................................................................................. 5
• Classificazione della tosse ......................................................................................................................................... 5
• Emottisi ......................................................................................................................................................................... 6
• Gestione dell’emottisi .............................................................................................................................................. 6
• Eziologia e diagnosi ................................................................................................................................................... 7
• Endoscopia bronchiale.................................................................................................................................................. 8
• Broncoscopia diagnostica ......................................................................................................................................... 8
• Broncoscopia terapeutica ......................................................................................................................................... 8
• Complicanze fbs ........................................................................................................................................................ 9
• EGA ............................................................................................................................................................................. 11
• pH............................................................................................................................................................................ 11
• Insufficienza respiratoria ............................................................................................................................................ 15
• Insufficienza respiratoria pneumogena .................................................................................................................. 16
• Classificazione ......................................................................................................................................................... 16
• Fisiopatologia .......................................................................................................................................................... 17
• Clinica...................................................................................................................................................................... 19
• Valutazione della gravità dell’insuff resp ipossiemica ............................................................................................ 19
• Terapia .................................................................................................................................................................... 20
• Ossigenoterapia .......................................................................................................................................................... 21
• Sistemi di somministrazione ................................................................................................................................... 21
• Rischi dell’O₂th........................................................................................................................................................ 22
• O₂ in situazioni di emergenza ................................................................................................................................. 22
• BPCO (Bronco Pneumopatia Cronico Ostruttiva) ....................................................................................................... 23
• Fattori di rischio ...................................................................................................................................................... 23
• Fisiopatologia .......................................................................................................................................................... 23
• Clinica...................................................................................................................................................................... 25
• Conseguenze ........................................................................................................................................................... 26
• Terapia .................................................................................................................................................................... 26
• Diagnosi .................................................................................................................................................................. 26
• Test di reversibilità dell’ostruzione ........................................................................................................................ 27
• Riacutizzazione di BPCO.......................................................................................................................................... 28
• Asma bronchiale ......................................................................................................................................................... 30
• Riacutizzazione asmatica ........................................................................................................................................ 33
• Disturbi respiratori nel sonno ..................................................................................................................................... 35
• Le pato apnee centrali (Central sleep apnea syndrome)........................................................................................ 35
• Le pato apnee ostruttive nel sonno (OSAS) ............................................................................................................ 36

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Dispnea

Dispnea = fatica a respirare non proporzionale allo sforzo che si compie, sintomo di malattie dell’apparato respiratorio e cardiovascolare.

Definizione ATS: esperienza soggettiva di discomfort/affanno respiratorio, caratterizzata da sensazioni qualitativamente distinte, che variano d’intensità.

“Sensazioni qualitativamente distinte”:

• Dispnea come sforzo respiratorio/costrizione toracica (pz ostruiti)
• Dispnea come affaticamento respiratorio (pz neuromuscolari)

“Sensazioni che variano d’intensità”:

• Ho bisogno di prender fiato
• Mi manca il respiro
• Soffoco
• Ho il fiato corto

È un fattore predittivo di ospedalizzazione e mortalità nei pz con BPCO (anche più della FEV1) o dell’angina nella mortalità cardiaca.

Meccanismi della dispnea

Non è s&s di ipossiemia e non esistono specifici recettori per la dispnea, è generata da percorsi neurali complessi:

• Primari → attivazione dell’amigdala: amigdala = responsabile della generazione di paura, discomfort, distress → pz ansioso (dispnea psicogena), stress post-traumatico
• Secondari:
  • Dissociazione neuro-meccanica del sistema respiratorio: il SNC percepisce che all’↑ dello sforzo respiratorio non c’è proporzionale ↑ di volume corrente (per colpa di ↑ Ω aeree, ↓ compliance polmonare xk il polmone è rigido = ↑ pressioni) → dispnea
  • Segnali ai nuclei motori del midollo → attivazione muscoli respiratori → afferenze dai muscoli che dicono quanto sono stressati i muscoli arrivano alla corteccia somato-sensitiva → comparazione info corteccia motoria (“ho creato attivazione muscoli respiratori”) con info che arriva dai muscoli → se le 2 info sono disaccoppiate si genera dispnea per attivazione del sistema limbico
  • Stimoli ventilatori: ↑ PCO₂, ↓ pH, ↓ PO₂
  • Acidosi: acido lattico, chetoacidosi, ↑↑ PCO₂
  • ↑ pressioni cardiovascolari: da ↑ pressioni polmonari vascolari, intratoraciche, dell’aorta

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Classificazioni della dispnea

1. In base al criterio temporale:

Progressiva o ingravescente: inizialmente in sforzi abitualmente tollerati, poi da minimo sforzo fino a riposo.

2. A seconda della fase respiratoria interessata:

• INspiratoria (extratoracica): in IN la press endoluminale tracheale si ↓ ma la p atm è sempre uguale → ↓ p transluminale → ↓ calibro via aerea: se c’è una stenosi la peggiora. In ESP la via aerea si apre perché ↑ la press endoluminale tracheale a parità di p atm → trachea si dilata. IN SINTESI: in inspirio ↓ calibro, in espirio la via si dilata.
  • Ostruzione alte vie respiratorie (es. edema glottide, k laringe..)
  • Stridore (cornage) e rientramenti (depressione inspiratoria) intercostali/fosse sovraclaveari/giugulo (tirage) → per vincere l’ostruz genera alte press neg = depressione spazi
• ESpiratoria (intratoraciche): in IN si negativizza la press endotoracica → la via si apre. In ESP si positivizza e si ↓ calibro via → ↑ dispnea. IN SINTESI: in inspirio la via si apre, in espirio la via si comprime.
  • Ostruzione basse vie (es. asma, BPCO)
• Mista: sia in che esp (es. in SC)

3. Scale

• Scala di Borg: nel pz acuto ospedalizzato, 0 (nullo) → 10 (insopportabile). Utile per quantificare l’efficacia della terapia
• Scala di MRC
• Classificazione NYHA

3

Diagnosi

• ECG
• EGA
• Rx tor, eco tor (es. per versamenti da SC)
• Emocromo (es. per anemia)
• E poi orientarsi verso il sospetto clinico:
  • Cardio? eco cardio, troponina, BNP
  • Polmo? spirometria
  • Embolia polmonare? d-dimero, angiotac
• Se non si capisce bene:
  • Test da sforzo cardio-polmo
  • Scintigrafia ventilo-perfusionale
  • Cateterismo cardiaco (ipertensione polmonare?)

Differenziale:

È importante valutare la limitazione fx, perché ci si fa diagnosi differenziale:

• Nessuna → ansia, depressione
• Intermittente → asma, angina, aritmie
• Persistente
  • Graduale (da mesi ad anni) → anemia, BPCO, SC cronico
  • Acuta (ore-settimane) → embolia polmonare, SC acuto, IMA, anemia da acidosi m

4 categorie della differenziale:

• Cardiogena
• Pneumogena
• Mista (cardi e pneumo)
• Non cardiogena e non pneumogena:
  • Anemia
  • Uremia da IRC
  • Malattie del SNC
  • Disturbi endocrinologici (ipertiroidismo)
  • Dolore
  • Gravidanza
  • Obesità
  • Ansia (psicogena)

4

Tosse

Tosse = riflesso protettivo delle vie aeree.

Recettori a lv dei seni paranasali, trachea, pericardici, canale uditivo → segnali ai centri midollari:

• Inspirazione (bisogna avere dei buoni muscoli inspiratori = diaframma, intercostali esterni, accessori)
• Compressione (attivazione muscoli espiratori = muscoli addominali)
• Chiusura della glottide per generare la pressione (bisogna avere controllo della glottide)
• Espulsione

Può tradursi in sintomo disturbante:

• Emoftoe (x trauma ed infiammazione vie aeree)
• Compromissione del sonno
• Emesi (tipico della pertosse)
• Incontinenza urinaria
• Fratture costali (tipico in gravide a termine)
• Sincope
• Incidenti alla guida

Classificazione della tosse

• Acuta: < 3 sett → causa più frequente: bronchite acuta (virale, che solitamente si risolve spontaneamente) → ab solo se sovrainfezioni o escreato purulento/sangue
• Subacuta: 3-8 sett → fare rx tor per escludere lesioni polmonari, sennò cause più frequenti:
  • Secca: pertosse o iperattività bronchiale post-infettiva
  • Produttiva: sdr sinuso-bronchiale o riacutizzazione bronchiectasia
• Cronica: > 8 sett → fare rx tor per escludere lesioni polmonari, sennò cause più frequenti:
  • Bronchite cronica fumo-correlata
  • Iatrogena da ACE-inibitorio
  • Sdr tussiva delle alte vie (UACS), causata da (singolarmente o insieme):
    • Malattie da reflusso GE
    • Sdr da gocciolamento retro-nasale
    • Asma bronchiale ad espressione tussigena
  • Bronchiectasie
  • SC cronico
  • Irritazione meccanica (corpi estranei, polipi, k)
  • Psicogena cronica

Acuta subacuta

3 settimane 8 settimane

Espettorazione:

• Catarrale
• Muco-purulenta
• Schiumosa rosata
• Striature ematiche
• Maleodorante
• Scarsa o abbondante

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Emottisi

Emottisi = emissione di sangue dalle porzioni sotto-glottiche dell’albero (se è sopra o digestivo è pseudo-emottisi o ematemesi).

• 90% origine bronchiale (soggette alle pressioni di riempimento sistemiche → 120/80 mmHg, ad alta pressione e basso flusso)
• 5% origine polmonare (20/5 mmHg, a bassa pressione e alto flusso, incline all’angiogenesi)
• 5% origine arteriosa collaterale sistemica

L’entità volumetrica del sangue è difficile da definire per distinguerla dall’emottisi massiva (di solito si dice che se riempie un’arcella reniforme 600 ml, è massiva) → si definisce piuttosto massiva quando compromette gli scambi o la stabilità emodinamica (mortalità 70%).

Entità dalla striatura di sangue (emoftoe) alla vomica ematica (sboccata di sangue).

L’emottisi massiva è un’emergenza medica, perché può morire in pochi secondi per asfissia (bastano 150 ml di sangue coagulato per occupare lo spazio morto anatomico) → la capacità di far fronte all’emottisi dipende dalla capacità di espettorare.

Epidemiologia:

• Frequente, perché l’8-15% di tutti i pz con pato respiratoria ha emottisi ed è motivo del 20% delle broncoscopie
• Variabilità eziologica a seconda del contesto storico e geografico (e della popolaz studiata, es. bb o adulti)
  • 1930 → 90% TBC, 2% k
  • 2005 → 20% TBC, 45% k

Gestione dell’emottisi

Emottisi non massiva:

• Anamnesi ed eob → distinguere tra emottisi e pseudo-emottisi
• Se emottisi vera → rx tor:
  • Se normale, è il primo episodio e non ha fr x k polmone → si vede se l’ep si ripete, in caso altra diagnostica sennò stop
  • Se fr x k e non c’è infezione → fare rx e anche se normale fare tac e broncoscopia

Emottisi massiva:

• Se si sa il lato dell’emottisi → decubito sul lato interessato (malato) per prevenire l’inondamento dell’altro lato
• Controllo delle vie aeree intubando per poter far passare il broncoscopio → si aspira, si ventila (stabilizzazione) e poi si valuta la sede per poter intervenire e proteggere il polmone sano → intubazione selettiva → poi si può andare o in chirurgia o in angio embolizzando

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Eziologia e diagnosi

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Endoscopia bronchiale

Broncoscopia = metodica che permette l’esplorazione ed il campionamento dell’albero, fino ai bronchi. Può essere usata per diagnosi o per terapia.

• Flessibile (fibro-bronco-scopio): indicata in tutte le pato del torace indefinite o non responsive alle comuni terapie