Perio protesi

Perio-protesi: rapporti tra parodontologia e odontoiatria restaurativa

Venerdì 9 marzo 2012 23:19

Immagini cliniche: paziente portatore di protesi di dubbia fattura

Es. immagini cliniche: paziente portatore di protesi di dubbia fattura. Mostra: infiammazione gengivale, con perdita dell’aspetto a buccia d’arancio ed edema. Presenza di placca batterica (fattore eziologico). Margini della protesi debordanti, valutabili con una sonda parodontale o uno specillo (sentiremo uno scalino).

Il punto di passaggio dalla superficie esterna della corona protesica e la superficie esterna della radice prende il nome di “profilo d’emergenza”. Questo profilo d’emergenza si valuta passando lo specillo perpendicolarmente alle due superfici, non si deve sentire alcun tipo di gradino. La tolleranza entro la quale il profilo di emergenza è ritenuto corretto è un gap compreso tra 2-50 μm (non riscontrabile al sondaggio con specillo).

Il paziente mostra nell’arcata superiore: infiammazione gengivale; aumento del fluido crevicolare; a livello palatale delle recessioni gengivali nonostante qui la gengiva sia più spessa.

Se il profilo d’emergenza non è corretto, e mostra un gradino, la preparazione della protesi non è stata eseguita correttamente: a livello della presa dell’impronta; a livello della preparazione da parte del tecnico.

Es. immagini cliniche: paziente con protesi inferiore, mostra un accumulo di placca da mancanza di igiene orale sia per colpa del paziente sia per colpa delle protesi stesse, che non sono state progettate per facilitare l’impiego degli strumenti per l’igiene orale (ad es. impossibile utilizzo dello scovolino). Tessuti parodontali “insultati” da un manufatto protesico, risultano infiammati (perdita del caratteristico aspetto a buccia d’arancia) →→→ spesso questi problemi non si risolvono con AT perché ci sono fattori predisponenti che derivano dai margini protesici.

Parametri nel rapporto tra protesi fissa e parodonto

Parametri che devono essere valutati nel rapporto tra protesi fissa e parodonto sono:

• Posizione del margine protesico rispetto ai tessuti parodontali.
• Tipologia dei materiali.
• Precisione del margine protesico.

Posizione del margine protesico

Dove posizionare i margini del restauro?

• Al di sopra del margine gengivale.
• A livello del margine gengivale.
• Al di sotto del margine gengivale.

L’odontoiatra può essere indotto a porre i margini della corona protesica sopragengiva: si va incontro ad un sicuro problema estetico.

Margini sottogengivali

Perché andare sotto-gengiva?

Maynard e Wilson (1979): l’odontoiatra può essere indotto a porre i margini protesici sottogengiva:

1. Per portare i margini della preparazione protesica oltre lesioni cariose o margini di restauri preesistenti.
2. Per assicurare un’adeguata ritenzione al manufatto protesico.
3. Per prevenire il verificarsi di un’ipersensibilità dentinale.
4. Per soddisfare le esigenze estetiche del paziente.

Per 1-2: è necessario ottenere un certo effetto ferula, cioè banda di tessuto dentale sano che sta sotto il restauro.

Per 3: se prepariamo il moncone protesico di un dente vitale, il margine cervicale può determinare ipersensibilità dentinale, perciò si va sottogengiva.

In realtà, le prime due situazioni possono essere ovviate con l’utilizzo di una particolare tecnica chirurgica parodontale: allungamento di corona clinica, che consente di avere a disposizione una maggiore quota di tessuto duro dentale andando a spostare più apicalmente i tessuti parodontali.

Si esegue un lembo a spessore totale. Si effettua una osteoplastica/osteotomia, rimuovendo 2-3 mm di osso intorno alla superficie radicolare, ma ricostituendo un’architettura ossea identica a quella preesistente con riposizionamento più apicale, e in guarigione avremo uno spostamento dei tessuti molli in direzione apicale.

In guarigione si verrà a costituire una componente di tessuto molle adesa alla superficie radicolare, che prenderà il nome di ampiezza biologica (2 mm), che dobbiamo ricostituire in posizione più apicale, quindi una volta tolta la porzione di osso intorno alla superficie radicolare, e tra le radici, dobbiamo fare in modo di avere sulle radici questi 2-3 mm liberi, che saranno occupati dal riattacco della gengiva durante la guarigione.

Oltre a questi 2-3 mm, dobbiamo calcolare altri 2-3 mm necessari per poter preparare l’elemento dentario per eseguire una corretta preparazione, quindi alla fine si preferisce abbassarsi di 4-5 mm in totale, a partire dalla parte di dente ancora sana.

Si aspetta poi 6 settimane-6 mesi prima di posizionare le corone protesiche perché con il tempo si può avere durante il periodo di guarigione una ulteriore retrazione gengivale.

Un'altra soluzione a cui si poteva ricorrere è l’estrusione ortodontica con fibrotomia di un dente con radice cariata. Facendo la fibrotomia, la radice viene staccata dalle fibre sopracrestali in modo che la parabola gengivale resti al suo posto (e non scende così l'intero parodonto insieme al dente) recuperando così il moncone.

Infatti in uno studio di Lang si è visto che: 2-4 mm tra 6 settimane e 6 mesi.

Nel 12% dei siti sottoposti a “crown lengthening” si verifica un’ulteriore recessione gengivale 6 mesi dopo l’intervento (ciò significa che è preferibile far passare tale intervallo di tempo prima di posizionare la corona protesica).

Infatti se per 6 settimane-6 mesi il margine gengivale potrebbe continuare a spostarsi, significa che dobbiamo aspettare che il margine gengivale sia stabile prima di realizzare il definitivo →→→ perciò il provvisorio deve stare minimo 6 mesi prima di fare l'impronta definitiva.

Bisogna considerare che i margini di un provvisorio in resina di per sé già non sono precisi; poi se non sono ulteriormente precisi di per sé, si determina recessione (serve poi trapianto bilaminare di tessuto).

Prevenzione dell’ipersensibilità dentinale

Passando alla terza situazione, si potrebbe essere indotti a porre i margini protesici sottogengiva per prevenire l’ipersensibilità dentinale, cioè per evitare di lasciare scoperta una parte della radice, che viene quindi sottoposta agli stimoli esterni (e perciò si ha un’ipersensibilità dentinale).

Si può ovviare tale problema andando ad eseguire un altro tipo di intervento chirurgico parodontale, facente parte della cosiddetta chirurgia plastica dei tessuti molli, che consente di mantenere le stesse caratteristiche dimensionali della corona rispetto agli altri denti, andando a ricoprire la porzione di radice che eventualmente rimane scoperta →→→ si utilizzano le tecniche bilaminari.

Si scolpisce un lembo a spessore parziale sull’elemento dentale, dopo averne accuratamente levigato le superfici radicolari, e si posiziona in questa zona, per coprire la radice, un pezzo di tessuto connettivo, di solito prelevato dal palato, e si ribalta il lembo a spessore parziale, il tutto tirato in posizione coronale (lembo a riposizionamento coronale).

Abbiamo così evitato di creare una corona lunga, o di lasciare scoperto un pezzo di radice che potrebbe andare incontro a ipersensibilità dentinale. Con il tempo la gengiva sottoposta ad intervento maturerà ed assumerà un aspetto molto simile a quello della gengiva circostante.

Tecnica alternativa alle tecniche bilaminari è l’innesto gengivale libero. Dopo aver disepitelizzato la zona di gengiva circostante, si posiziona al di sopra un pezzo di gengiva, di solito prelevato dal palato, posizionato al di sopra della recessione, e accuratamente suturato con delle suture sospese che la comprimono contro la zona ricevente.

Il confronto tra queste due tecniche è stato valutato in uno studio clinico a 5 anni da Paolantonio (1997).

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Margini di chiusura in porcellana

La quarta situazione può essere ovviata facendo i margini di chiusura in porcellana, anziché in metallo. Però bisogna considerare che mentre la chiusura in metallo ci permette di fare il margine di finitura a lama (verticale: questo grazie alla tiratura del metallo); con la ceramica è difficile fare margine di finitura verticale.

Esiste un minimo rischio di recidiva di carie quando andiamo a riposizionare i margini molto vicini alla gengiva, questo perché l’accumulo di placca è molto facilitato a livello del gradino (seppur minimo), che si viene a creare tra protesi e dente.

Seguendo i principi di Black (1912) dell’estensione preventiva, sappiamo che è necessario estendere la cavità conservativa anche a livello dei solchi occlusali non interessati dalla carie, perché se sono molto profondi, possono essere interessati da carie in futuro; a livello occlusale ci si estende per aumentare la ritenzione soprattutto nelle II classi; l’estensione preventiva va effettuata anche a livello del bordo apicale del box prossimale, per impedire che il bordo stesso coincida con il punto di contatto, e quindi diventi meno detergibile, questo capita anche a livello dei margini L/P e V dello stesso box.

Mettendo i margini sottogengiva poi c'è il rischio che la gengiva si ritiri un po'.

• Crispin BJ & Watson JF (1981): visibilità denti anteriori.
• Crispin BJ & Watson JF (1981): visibilità denti posteriori.
• Crispin BJ & Watson JF (1981): attitudine di pazienti e dentisti.

Questi 3 studi hanno studiato i margini valutando la visibilità dei denti, cioè quali margini si vedono e quali no e quindi dove c'è > o < esigenza estetica. Valutare anche quali denti hanno valenza estetica anche in base a quanto scopre il paziente.

Studi sui margini protesici

Studio di Valderhaug e Heloe (1977): hanno valutato igiene orale in un gruppo di pazienti riabilitati con protesi fissa → bassa incidenza di lesioni cariose: 3,5% complessivamente → di carie secondarie, soprattutto quando facciamo dei margini protesici sottogengivali.

Tale studio prende in considerazione l’incidenza di carie secondarie a 5 anni e a 10 anni, l’incidenza di carie è bassa a 5 anni (3,5%) poi a 10 anni si raddoppia, ma risulta sempre molto bassa (siamo nell’ordine del 10% dei casi).

Quindi i margini possono essere posizionati sopra o sottogengiva e si hanno più o meno gli stessi risultati in termini di carie, sempre considerando però che il pz sia in mantenimento.

Valderhaug, studio del 1972, ha visto che, in caso in cui posizioniamo i:

• Margini sottogengivali →→→ la prevalenza di danni parodontali è assai significativa.
• Margini sopragengivali →→→ la prevalenza di carie radicolare è poco significativa.

Quindi per i danni parodontali NON vale lo stesso discorso della carie, visto che se i margini sono sottogengivali la prevalenza di danni parodontali è maggiore.

Lang & Reichen-Graden hanno messo a confronto l’indice gengivale (parametro che valuta il grado di infiammazione dei tessuti molli parodontali) rispetto al posizionamento del margine protesico.

Si è visto che:

• IG = 2 sarà maggiormente presente (ci sarà quindi un maggior grado di infiammazione dei tessuti molli) nel caso in cui avremo margini protesici sottogengiva (2-3 mm).
• Invece posizionando i margini a livello della gengiva, o sopra gengiva, non ci sarà infiammazione dei tessuti molli parodontali (IG=0).

Orban (1941) aveva notato che l’attacco epiteliale non è in grado di aderire a materiali artificiali →→→ arrivò alla conclusione che vi era la necessità di porre i margini protesici fuori dell’area sottogengivale (questo è vero solo in parte, perché sulla porcellana ben lucidata è possibile un attacco epiteliale, ma non connettivale).

Quindi significa che noi con i nostri materiali invadiamo il solco e quindi potremo andare a ledere le strutture di connessione (attacco epiteliale e connettivale).

Dimensioni fisiologiche del parodonto

Mainard e Wilson (1979) (“Phisiologic dimensions of the periodontium significant to restorative dentistry”) hanno valutato le dimensioni fisiologiche dei tessuti parodontali.

Dissero che le dimensioni fisiologiche del parodonto erano tre:

1. Dimensione fisiologica superficiale (costituita in pratica dalla gengiva cheratinizzata).
2. Dimensione fisiologica crevicolare (che corrisponde al solco gengivale).
3. Dimensione fisiologica sottocrevicolare (corrispondente all’ampiezza biologica, di circa 2,04 mm).

Dimensione fisiologica superficiale

La dimensione fisiologica superficiale è rappresentata dalla gengiva cheratinizzata, quella marginale la quale corrisponde alla gengiva papillare, che insieme a quella papillare costituisce la gengiva libera, separata da quella aderente da una sottilissima demarcazione, e a quella aderente.

Esiste una quantità adeguata di gengiva aderente?

Si è cercato di rispondere a questa domanda con una serie di studi.

Lang & Loe 1972: “Relazione tra quantità di gengiva aderente e salute parodontale”. Hanno preso 32 studenti di odontoiatria. Quindi li portarono a un massimo livello di igiene orale → sottoposti a igiene professionale + 6 settimane di igiene controllata (cioè hanno stabilito dei tempi in cui dovevano o non dovevano spazzolare).

Evidenziarono che, nonostante questa perfetta igiene orale, c'era una persistenza di flogosi in aree con gengiva cheratinizzata < 2 mm (1 mm di gengiva aderente) →→→ cioè c'è una certa persistenza di infiammazione in studenti che avevano <2 mm di gengiva cheratinizzata.

Però questo studio venne criticato perché condotto su pochi soggetti. Perciò lo stesso studio venne rifatto da Myasato, Crigger ed Egelberg (1977), che lo condusse su più studenti.

Ha preso 250 studenti di odontoiatria. 16 di questi avevano gengiva cheratinizzata minima (<1 mm) o apprezzabile (<2 mm) con assenza di flogosi (quindi in questi soggetti, al contrario di quanto avevano affermato Lang e Loe, vi era assenza di flogosi).

In più su 6 dei 16 studenti è stata indotta una gengivite sperimentale (tramite astensione dall'igiene orale). Si è visto che c'era una risposta clinica IDENTICA alle aree con abbondante gengiva cheratinizzata.

Quindi i 16 studenti nonostante avevano poca o nulla gengiva, non avevano flogosi; inoltre nonostante su 6 dei 16 è stata indotta una gengivite sperimentale, presentavano una risposta clinica identica alle aree con abbondante gengiva cheratinizzata →→→ quindi NON È IMPORTANTE LA PRESENZA DI GENGIVA CHERATINIZZATA INTORNO AI DENTI NATURALI.

Dorfman, Kennedy, Bird (1980): “Valutazione longitudinale dell'innesto gengivale libero”. Dorfman, Kennedy, Bird (1982): “Valutazione longitudinale a 4 anni dell'innesto gengivale libero”. Kennedy, Bird, Pallanis, Dorfman (1985): “Valutazione longitudinale dei diversi spessori di gengiva aderente”.

Presero 92 pazienti con recessioni gengivali bilaterali e gengiva cheratinizzata < 2 mm. Hanno diviso la loro bocca in due lati (Protocollo split mouth, metà bocca trattata in un modo e metà nell'altro modo).

• Lato test: sottoposto a innesto libero.
• Lato controllo: sottoposto a nessun trattamento (solo SRP).

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Lato controllo: sottoposto a nessun trattamento (solo SRP).

Valutazione clinica della progressione delle recessioni a 2-4-6 anni: non c'era nessuna differenza per quanto riguarda l'infiammazione dei tessuti tra i due lati della bocca di questi pazienti →→→ quindi se c'è o meno gengiva cheratinizzata la salute del parodonto non varia a patto però che sia un paziente con un buon controllo di placca (ottima igiene).

Quindi un parametro da valutare è rappresentato dall’igiene orale: se l’igiene orale è corretta non ci sono differenze, se invece l’igiene orale è carente può determinare qualche problema nei casi di bassa gengiva cheratinizzata.

Solo a 6 anni videro, nei pazienti non in mantenimento, una maggiore progressione nel lato controllo (nei casi di ridotta gengiva cheratinizzata).

Quindi il paziente deve tenere ben pulito anche dove non c'è tessuto cheratinizzato però il limite è che ha male a spazzolare lì e quindi tende a lasciare più sporco →→→ quindi c'è > accumulo di placca →→→ > infiammazione.

Proprio per questo molte volte si aumenta la banda di gengiva aderente →→→ perché così il paziente può pulire in quella zona senza avere fastidio.

Ma se c'è un restauro?

Ericsson e Lindhe (1984).

Fecero uno studio inducendo, in 3 cani beagle, una parodontite sperimentale (facendo delle legature con fili in cotone, che trattiene molta placca, intorno agli elementi dentari e fornendo un’alimentazione molto morbida).

Avevano distinto la bocca in due metà (split mouth):

• In una metà effettuarono una gengivectomia, cioè sulla tasca è stata tolta gengiva aderente, tecnica chirurgica vecchia a termine della quale non c’era più la tasca, ma non c’era più neanche la gengiva cheratinizzata.
• Nell’altra praticarono un lembo a riposizionamento apicale, in cui la quantità di gengiva è rimasta uguale (tecnica simile a quella dell’allungamento di corona clinica, la quale viene però effettuata sui denti parodontopatici).

In entrambe le metà applicarono delle bande metalliche subgengivali, che mimavano la presenza di una corona protesica con margini sottogengivali.

Una volta tratte le conclusioni, videro che le zone trattate con gengivectomia (perciò zone in cui parte della gengiva cheratinizzata era stata rimossa) presentavano una maggiore flogosi →→→ perciò è importante avere una buona banda di gengi