Pediatria per professioni Sanitarie

Auxologia

Auxologia è la scienza che studia l’accrescimento.

Abbiamo 2 tipi di accrescimento:

• Accrescimento vero e proprio: aumento di volume dell’organismo per formazione di nuove cellule.
• Sviluppo: processi di differenziazione e maturazione delle varie funzioni organiche.

Peculiarità della pediatria

Il bambino non è un piccolo adulto, è un individuo in evoluzione. -> La pediatria è un processo dinamico, il bambino tende alla crescita, non è statico.

L’età pediatrica comprende varie fasi evolutive ognuna con le sue necessità, i suoi ritmi e le sue acquisizioni.

Nell’auxologia -> concetto di:

• Crescita: processo quantitativo, aumento di volume.
• Differenziazione: processo qualitativo.
• Maturazione: velocità di crescita, con anticipazione fisiologica di 2 anni per le femmine.
• Sviluppo: interessamento e relazione delle aree biologica, psicologica e sociale.

Maturazione

Cambiamenti individuali che regolano i cambiamenti dello sviluppo.

Processo di sviluppo endogeno che completa i modelli motori esistenti dalla nascita (Hahn).

Età ossea come indice di maturazione somatica: per la maturazione scheletrica le prime fasi dipendono dall’ormone della crescita, le terminali da ormoni steroidei; per la maturazione sessuale si monitora il menarca, cioè la comparsa della prima mestruazione, e la comparsa dei caratteri sessuali primari e secondari.

Sviluppo

Sviluppo: processo globale di crescita, con interazione delle sfere biologica – psicologica – sociale.

Crescita, cambiamento delle dimensioni del corpo + maturazione, sviluppo fisico e mentale fino allo stato adulto + apprendimento, adattamento a funzioni diverse rispetto all’ambiente durante la maturazione strutturale.

I fattori dello sviluppo: intrinseci ed estrinseci

Esempio di quanto i fattori estrinseci rispetto a quelli intrinseci ci possano condizionare/modificare: i gemelli monozigoti -> hanno dei fattori intrinseci identici ma se vivono in situazioni ambientali diverse si modificano diversamente.

Fattori ambientali:

• Condizioni psicologiche: possibilità di bassa statura psicosociale, associata a minore secrezione di GH.
• Carenze nutrizionali: inadeguatezza per un anno non compromette nulla, per un periodo breve è reversibile; per tre anni difficile ma possibile, oltre i tre anni irreversibile, situazione di cronicità.
• Condizioni socio-economiche: statura bassa e peso superiore in classi sociali basse, con condizioni igieniche pessime, lavoro minorile, alto numero di figli.
• Geofisici: sfavorevole altitudine, con altezza limitata per minore ossigeno, ma con probabile grande resistenza aerobica; tanto sole, tanta altezza – poco sole, tanta larghezza; accrescimento staturale maggiore in primavera ed estate, ponderale in autunno e inverno; anche alcune malattie seguono una stagionalità, esempio malattie infiammatorie come la gastrite.

La crescita

Auxologia prenatale

Auxologia prenatale prende in considerazione:

1. Sviluppo generale del feto: avviene secondo curve ben definite, peso, statura, circonferenza cranica in rapporto all’età gestazionale. Queste curve si misurano con l’ecografia e sono molto attendibili; poi si possono fare anche degli esami ematochimici ma l’ecografia ci consente di misurare/fotografare in modo preciso se il bambino ha un ritardo dello sviluppo o una patologia cardiaca, come la trasposizione dei grossi vasi che non è compatibile con la vita, o un dismorfismo, ecc.
2. Sviluppo degli organi fetali, che si vede con l’ecografia.
3. Composizione corporea del feto, variazioni della composizione chimica corporea: acqua, lipidi -> ciò che è contenuto maggiormente all’interno di un bambino.

Peso del feto, curva superiore, e peso della placenta, curva inferiore, alle varie età gestazionali, da Ramsey. -> Il peso del feto tende ad aumentare durante le settimane di gestazione, mentre il peso della placenta tende a un plateau e poi tende a diminuire perché è il supporto di nutrimento che diamo alla placenta che tende ad avere un plateau.

Percentuali di acqua e grasso espresse in funzione dell’età di sviluppo endouterino. “Dal grafico si vede come da un quantitativo di grasso molto elevato tendiamo ad avere un quantitativo minore per età fetale, cioè il bambino tende poi ad avere un quantitativo d’acqua e un quantitativo di grasso che tende a diminuire, l’acqua questa è: rimane nel tessuto corporeo però ha un livello abbastanza alto. Vedete come il grasso nel bambino ha questo acme al momento della nascita. Quindi le percentuali di grasso espresse in funzione dell’età sono importanti.”

Auxologia postnatale

Auxologia postnatale: periodi di vita:

• Periodo neonatale: dalla nascita a 28° giorno.
• 1° infanzia: 28° giorno a 2 anni.
• 2° infanzia: 2 a 6 anni, fino alla scolarizzazione.
• 3° infanzia: dai 6 anni sino ai 9-12 anni, esordio dei segni puberali.
• Adolescenza: dai 9-12 ai 18 anni, completamento della crescita staturale.

Modalità dell’accrescimento somatico

Sviluppo generale

Sviluppo generale: statura; peso / BMI; circonferenza cranica; velocità di crescita; sviluppo puberale.

L’accrescimento somatico non è lineare e costante nel tempo, segue ritmi e velocità diverse nelle varie fasce di età, raffigurabile con curva sigmoide il cui punto di inflessione corrisponde alla pubertà.

Variazioni staturo-ponderali

Variazioni staturo-ponderali: l’andamento sigmoide corrisponde alle disuguaglianze nei processi di accrescimento ponderale e staturale, legge della dissociazione staturo ponderale di Variot, legge delle alternanze di Godin.

Velocità di accrescimento staturale e ponderale annuo. Si vede come rispetto al boom di crescita del primo anno il bambino dopo tende a crescere molto meno e poi invece nell’età puberale l’aumento ponderale è importante.

Variazioni delle proporzioni corporee

Variazioni delle proporzioni corporee: le singole parti del corpo crescono con velocità diversa:

• Rapporto altezza del capo/lunghezza totale del corpo.
• Rapporto circonferenza cranica/toracica.
• Rapporto segmento superiore/inferiore del corpo.

Modificazioni delle proporzioni corporee durante l’accrescimento, Stratz. Da notare com’è sproporzionato un neonato rispetto ad un adulto perché ha una testa enorme. Tra i 2-5 anni il corpo inizia ad essere più uniforme tra testa e piedi. Poi si ha la testa più piccola rispetto al corpo. Questi aspetti sono importanti perché ci aiutano ad identificare una patologia o meno, capendo che c’è una tolleranza dovuta all’età in cui si trova il bimbo. È importante vedere le proporzioni, per esempio per non identificare un neonato, che ha una testa ancora molto grande rispetto al corpo, come un macrocefalico perché è una crescita fisiologica.

Accrescimento degli organi e apparati

Accrescimento degli organi e apparati: sviluppo generale; sviluppo neuronale; sviluppo linfoide; sviluppo genitale.

Lo sviluppo generale ha una crescita importante quando si ha la pubertà, si ha un cambiamento di struttura vero e proprio. Mentre nel periodo precedente è abbastanza simile, il grande salto lo fa nel primo anno di vita ma dal punto di vista strutturale è molto simile a prima.

Il sistema linfatico è un apparato molto ricco nel bambino, perché abbiamo strutture come il timo che poi scompaiono fisiologicamente; dopodiché esiste un sistema linfatico e di drenaggio ma che non ha più le funzioni che aveva durante l’epoca neonatale.

Il sistema neuronale una volta sviluppato tende a rimanere tale, però differentemente da altri continua la sua specificità: cioè noi accresciamo il nostro sistema neuronale non dal punto di vista del numero di cellule ma dal punto di vista della specificità perché impariamo cose.

Lo sviluppo genitale si sviluppa poco fino all’inizio della pubertà: la fase di maturità ormonale e puberale è una fase lunga. -> I diversi tipi di accrescimento secondo Scammon.

Un particolare accrescimento viene seguito dal pannicolo adiposo sottocutaneo -> ovvero quella cellulite che si vede a livello delle gambe, dei glutei, delle braccia; è l’involucro dove avvengono tutti gli accrescimenti ed è particolarmente evidente. Si differenzia molto tra maschi e femmine al momento della pubertà, perché le femmine tendono ad avere un pannicolo adiposo che nell’età puberale si ristruttura in maniera marcata, mentre in età pediatrica è simile tra maschi e femmine.

Accrescimento cellulare

Accrescimento cellulare: il normale accrescimento di un organo avviene attraverso 3 fasi:

• Iperplasia = rapida moltiplicazione cellulare e aumento proporzionale in peso, proteine, numerosità.
• Iperplasia/ipertrofia = crescita del DNA più lenta rispetto a quella delle proteine e del peso, per riduzione dell’aumento quantitativo delle cellule.
• Ipertrofia = aumento massa e proteine, senza aumento del DNA, per arresto moltiplicazione cellulare.

Composizione chimica corporea

Composizione chimica corporea: il contenuto idrico, proteico e il grasso.

La composizione corporea nei bambini è molto diversa dalla nascita ai tre anni: per esempio il valore dell’acqua tende a diminuire; la parte proteica aumenta. La parte che ci interessa di più è tutto ciò che è massa non lipidica.

Come facciamo a definire la composizione corporea e a stabilire se c’è l’equilibrio chimico corporeo adeguato, ad esempio che non ci sia un eccesso di lipidi? In un bambino che tendenzialmente ha già una massa lipidica importante, valutarne il confine tra normalità e patologia non è facile visivamente, devono essere utilizzati degli strumenti, bilance, plicometro, ecc.

• BMI: H, m²/peso, Kg; percentili.
• Circonferenza vita e circonferenza addominale, rapporto CV/CA -> indice rischio sindrome metabolica.
• Plicometria.

Cosa andiamo a valutare per la parte di sviluppo generale e BMI: peso, kg / altezza², m.

Staturo-ponderale: il BMI nell’infanzia cambia in relazione all’età:

• Statura: alla nascita esso è pari a 13 kg/m².
• Peso / BMI: aumenta a 17 kg/m² all’età di 1 anno.
• Circonferenza cranica: diminuisce a 15.5 kg/m² all’età di 6 anni.
• Velocità di crescita: aumenta nuovamente a 21 kg/m² all’età di 20 anni.
• Sviluppo puberale.

Peso ideale

Peso ideale: (peso reale - peso ideale) x 100 / peso ideale.

Eccesso ponderale: > 20%-30% rispetto al peso ideale. I bambini che hanno un eccesso ponderale del 20-30% se gli facciamo delle analisi biochimiche tendono ad avere molti valori alterati => effettuare terapie in questi bambini è quasi sempre sbagliato, quello che si deve fare è ottenere una riduzione dell’eccesso ponderale e fare in modo che questi bambini ripetano le analisi dopo un calo del 10% e questo dimostra -> curva sigmoide della velocità di crescita -> come sono reversibili queste situazioni di squilibri metabolici.

Per grande crescita nel periodo adolescenziale, ridurre l’eccesso ponderale, ridurre il peso e i rischi del sovrappeso: viene chiamata “crisi di crescita” perché attività motoria, che nel bambino deve essere ludica. Prima di un momento particolare c’è sempre un fenomeno critico, momento di rallentamento, che è un fenomeno energetico e di adattamento.

Parametri dell’accrescimento somatico

Sono parametri che servono per avere un’idea dell’accrescimento.

Età staturo ponderale

Statura: alla nascita la lunghezza media è di circa 49,5 nella femmina e 50,5 nel maschio:

• 1° semestre: 2,5 cm/mese.
• 2° semestre: 1,5 cm/mese.

Es. 1 - Nel primo anno velocità molto elevata, aumento del 50% maggiormente nel primo trimestre.

Es. 2 - Il peso alla nascita deve essere raddoppiato a 6 mesi.

Valutazione auxologica lunghezza/altezza —> adulto in piedi lo misuro con lo statimetro. Bambino si usano apparecchiature da tavolo.

Dopo primo anno fino alla pubertà velocità diminuisce, raddoppia la statura neonatale a 4 anni, 100 cm, e la triplica a 12, 150 cm.

• 1-7 anni: 7,5 cm/anno.
• 8-12 anni: 5 cm/anno.

Esiste anche una statura bersaglio -> legata all’altezza dei genitori: noi possiamo ipotizzare la statura definitiva del bambino in base alla statura dei genitori.

Nel periodo puberale netto incremento staturale, “spinta di crescita”, fino al raggiungimento della maturità sessuale. Max velocità di accrescimento: 12 anni femmine/14 anni maschi -> non sono anni statici, possono variare da soggetto a soggetto.

Statura quasi definitiva: 20-22 anni femmine/20-24 anni maschi.

La statura non è influenzata come il peso da molti fattori, errori alimentari, turbe digestive, malattie varie, etc.

Velocità di crescita

Velocità di crescita, vedi curva sigmoide:

• Molto elevata nel primo anno di vita, circa 25 cm.
• Diminuisce progressivamente nel secondo e terzo anno, circa 12 e 8 cm/anno.
• Fino alla pubertà la crescita ha una velocità relativamente costante, fra i 4 e i 7 cm/anno.
• Prima della pubertà modesto rallentamento come se ci fosse contrazione.
• Picco di crescita durante lo spurt puberale.
• Durante la pubertà, nelle femmine lo scatto di crescita puberale si verifica circa 2 anni prima che nei maschi.
• Il picco della velocità di crescita è più basso nelle femmine, 8.3 cm/anno, rispetto ai maschi, 9.5 cm/anno -> perché la tendenza alla crescita è maggiore nei maschi.
• Questo fattore, combinato con una crescita prepuberale più lunga nei maschi, comporta fra i due sessi una differenza media di circa 13 cm nella statura adulta.

Target genetico

Target genetico: statura che dovrebbe essere raggiunta da un soggetto tenendo conto di quella familiare.

• Femmine: (h padre - 13 cm) + h madre / 2, tutto diviso 2; in entrambi range +/- 8 cm.
• Maschi: h padre + (h madre + 13 cm) / 2.

Età scheletrica

Età scheletrica: rappresenta l’indice più obiettivo per la valutazione auxologica.

Determinazione: fino a 12 anni con RX dei nuclei di ossificazione epifisaria:

• Primi mesi RX piede, tarso, e ginocchio.
• 8° mese-11 anni RX del polso, carpo, e mano.

12 anni con RX delle cartilagini di coniugazione delle ossa lunghe:

• RX saldature diafiso-epifisarie.

Età dentaria

Età dentaria: la dentizione decidua consta di 20 denti -> inizia 6° mese, si completa intorno ai 26-36 mesi.

La dentizione permanente consta di 32 denti -> inizia intorno ai 6 anni fino ai 13 anni.

Età puberale

Età puberale: inizia con la comparsa dei caratteri sessuali secondari:

• Tra 8 1/2 anni e 13 anni nella femmina.
• Tra 10 1/2 anni e 15 anni nel maschio.

La maturazione sessuale si completa in 4 anni circa.

Stretta relazione tra sviluppo sessuale e maturazione scheletrica -> è difficile che io possa maturare dal punto di vista scheletrico senza avere una maturazione sessuale; mentre la maturazione scheletrica/ossificazione precoce può essere un indicatore di maturazione sessuale precoce.

Tre fasi a scopo didattico:

1. Fase prepuberale: insorgenza dei fenomeni puberali.
2. Fase puberale: acme dei fenomeni tra cui il menarca e la prima eiaculazione.
3. Fase postpuberale: completamento delle funzioni acquisite.

Per stabilire l’età di un ragazzo che non ha documenti non c’è bisogno della medicina legale, il pediatra è in grado di dare un’età approssimativa che si basa su tutti questi punti di cui abbiamo parlato: quindi l’età scheletrica soprattutto, ci dà una certezza diagnostica; l’età dentaria, anche se a 12 anni si ha una dentatura che ormai è permanente quindi non posso più avvalermi di questo parametro, posso avvalermi solamente dell’ultimo molare che però tendiamo a perdere quindi non si può avere un’idea precisa; età puberale, maturazione sia dei genitali esterni che del menarca.

Metodi di valutazione dell’accrescimento somatico

Le misure più comunemente rilevate per la valutazione dell’accrescimento somatico sono la statura ed il peso ma sono altresì importanti le misure di altre variabili: circonferenza cranica, toracica, rapporto segmento superiore/inferiore del corpo, ampiezza del bacino, ecc.

Metodi per la valutazione delle variabili di accrescimento:

• Metodo di De Toni -> si basa sul confronto tra l’età cronologica reale che gli spetterebbe in base alla sua statura, staturale, ed al suo peso, ponderale. Limite del metodo è non permettere la valutazione della variabilità, cioè i limiti entro cui le dimensioni del soggetto possono variare in condizioni fisiologiche -> non tenendo conto della variabilità non è molto efficace.
• Metodo dei percentili e delle deviazioni standard -> tabelle e grafici nei quali la variabilità dei dati attorno alla media è espressa indicando la distribuzione in “centili” o mediante multipli della deviazione standard. -> Metodo efficace che noi usiamo.

Centili e deviazione standard

Centili = sono limiti entro cui è contenuta, per la variabile in esame, una certa percentuale della popolazione di riferimento, considera normali i valori compresi tra 10° e 90° percentile. -> Cioè rispetto al mio limite ho una variabilità che va dal 10 al 90% => tanti valori compresi e mi consente di non definire patologico chiunque non entri in questa linea/fascia.

Deviazione standard = è una quantità che riassume numericamente l’entità della dispersione dei valori, i numeri che sono nella fascia, intorno al valore medio, linea retta, quella che potrebbe essere la perfezione nella quale io potrei non rientrare perché magari non rientro.