Concetti Chiave
- Durante la chirurgia epatica, la rimozione di una parte del fegato può causare stasi e insufficienza epatica, poiché il fegato rimanente non riesce a metabolizzare tutto il sangue che riceve.
- Il lobo epatico sinistro presenta una funzionalità ridotta, e la presenza di patologie epatiche limita ulteriormente la porzione di fegato che può essere rimossa in sicurezza durante un intervento.
- L'ipertensione portale si verifica quando il gradiente di pressione tra vena porta e vena cava inferiore supera i 10 mmHg, misurato tramite un catetere inserito dalla giugulare fino alla vena sovraepatica.
- Ostacoli al ritorno venoso portale possono essere pre-sinusoidali (trombosi, fibrosi), sinusoidali (cirrosi) e post-sinusoidali (sindrome di Budd-Chiari), aggravando l'ipertensione portale.
- Le complicanze dell'ipertensione portale includono emorragie da varici e ascite refrattaria, mentre le terapie meno cruente comprendono farmaci vasoattivi e legatura delle varici.
Indice
Problemi nella chirurgia epatica
Tutti gli organi splancnici (milza, stomaco, intestino) richiamano una grande quantità di sangue che deve poi ritornare al fegato ma, non essendoci meccanismi di regolazione, questo rappresenta un grosso problema nel corso di chirurgia epatica. Il fegato ha infatti una grande capacità rigenerativa e le lesioni possono essere tolte senza inquinare altri organi, il problema però si presenta nel momento in cui, togliendo una parte di fegato, tutto il sangue deve passare attraverso una porzione ridotta di fegato. Questo squilibrio può portare a stasi e insufficienza epatica in quanto, il poco fegato che rimane, non riesce a metabolizzare tutto il sangue che gli arriva.
Funzionalità del lobo epatico sinistro
Il lobo epatico sinistro è sotto il 25% di funzionalità nella maggior parte della popolazione. Se a questo si aggiunge una patologia epatica come steatosi o cirrosi, diminuisce la porzione che è possibile rimuovere durante l’intervento, poiché è necessario mantenere una percentuale minima di fegato più alta per garantirne la funzionalità.
Ipertensione portale e misurazione
Si parla ipertensione portale quando il gradiente tra vena porta e vena cava inferiore è maggiore di 10 mmhg. Il gradiente si misura in maniera abbastanza precisa entrando dalla giugulare fino alla vena sovraepatica, e incuneando il catetere nella vena più piccola che si riesce a raggiungere: la pressione che si misura a quel punto è ragionevolmente vicina a quella che si misurerebbe nella vena porta. Questa pressione viene poi raffrontata alla pressione in vena cava inferiore, e il gradiente deve essere inferiore a 10.
Ostacoli al ritorno venoso portale
Il gradiente aumenta per ostacoli al ritorno venoso portale che si possono instaurare a livello:
● Pre-sinusoidale: Extraepatico: trombosi, compressione; Intraepatico: fibrosi epatica (congenita, da tossine, da mielofibrosi, morbo di Wilson, sarcoidosi), infezioni (malaria, schistosomiasi);
● Sinusoidale: cirrosi, colangite sclerosante (più rara);
● Post-sinusoidale: sindrome di Budd-Chiari (BCS), scompenso cardiaco destro. La più comune è l’ipertensione sinusoidale da cirrosi nelle sue varie eziologie.
Alterazioni strutturali e scompenso pressorio
L’alterazione della normale struttura del tessuto porta ad uno scompenso pressorio che esita in:
● apertura di shunt che scaricano il sangue nelle vene sistemiche (particolarmente pericolose a livello gastroesofageo, con evoluzione in varici e possibile sanguinamento);
● congestione del distretto spleno-mesenterico;
● ascite.
Si mostra dove si vedono le varici, dilatazione della vena gastrica sinistra, stasi, splenomegalia, anse che galleggiano nell’ascite, fegato piccolo con cirrosi micronodulare (profilo irregolare). Tutto questo accade perché il sangue non riesce più a ritornare alla circolazione sistemica attraverso il fegato.
Complicanze dell'ipertensione portale
Le complicanze dell’ipertensione portale sono:
● emorragia acuta o cronica delle varici;
● gastropatia congestizia;
● ascite refrattaria;
● idrotorace epatico;
● sindrome epatorenale
● sindrome epatopolmonare;
● trombosi mesenterica portale.
Terapie per l'ipertensione portale
La terapia meno cruenta consiste in: farmaci vasoattivi, beta-bloccanti e la legatura delle varici. I trattamenti invasivi sono (in ordine di maggiore frequenza):
● endoscopico;
● Brto (eseguito solo in giappone);
● radiologico con accesso trans-epatico (non più effettuato).
Domande da interrogazione
- Qual è il principale problema durante la chirurgia epatica?
- Come influisce la funzionalità del lobo epatico sinistro sulla chirurgia?
- Cosa si intende per ipertensione portale e come viene misurata?
- Quali sono le principali complicanze dell'ipertensione portale?
Durante la chirurgia epatica, il principale problema è che, rimuovendo una parte di fegato, il sangue deve passare attraverso una porzione ridotta di fegato, il che può portare a stasi e insufficienza epatica, poiché il fegato rimanente non riesce a metabolizzare tutto il sangue in arrivo.
La funzionalità del lobo epatico sinistro è sotto il 25% nella maggior parte della popolazione; in presenza di patologie come steatosi o cirrosi, la porzione di fegato che può essere rimossa durante l'intervento diminuisce, poiché è necessario mantenere una percentuale minima di funzionalità epatica.
L'ipertensione portale si verifica quando il gradiente tra vena porta e vena cava inferiore supera i 10 mmHg. Questo gradiente viene misurato inserendo un catetere dalla giugulare fino alla vena sovraepatica, permettendo di ottenere una pressione che riflette quella della vena porta.
Le complicanze dell'ipertensione portale includono emorragia acuta o cronica delle varici, gastropatia congestizia, ascite refrattaria, idrotorace epatico, sindrome epatorenale, sindrome epatopolmonare e trombosi mesenterica portale.
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