Ostetricia - Donna e parto

Marsiletti: donna e parto

8 Novembre

Donna e il parto

I piani dello scavo pelvico

Tre stretti: superiore, medio e inferiore. Attraversato da linea immaginaria, l'asse del canale da parto, la linea ideale che la testa del feto deve percorrere per essere espulso. Prima rettilinea, poi a livello delle spine ischiatiche angolo di 90°.

Hodge divise lo scavo in piani, definiti di Hodge, perché hanno uno scopo diagnostico, per capire a quale punto dello scavo c'è la testa fetale. Tutti paralleli tra loro e allo stretto superiore.

I corrisponde allo stretto superiore e va dal promontorio al margine superiore della sinfisi pubica.

II dal margine inferiore della sinfisi pubica a tra la prima e la seconda vertebra sacrale (piano di VEIT).

III attraversa le spine ischiatiche e arriva tra la terza e quarta vertebra sacrale.

IV passa dal coccige, corrisponde allo stretto inferiore.

Sistema dei piani convergenti

Viene utilizzato, anche se ci si basa di più su quelli di Hodge.

Piani non tutti paralleli fra di loro.

I corrisponde al piano dello stretto superiore.

II parte dal punto di mezzo della faccia interna della sinfisi e va fino alla 3-4 vertebra sacrale (piano pelvico maggiore).

III dal margine inferiore dalla sinfisi pubica fino all'ultima-penultima vertebra sacrale e passa per le spine ischiatiche (corrisponde allo stretto medio).

IV coincide con lo stretto inferiore e passa per inferiore.

Gli ultimi due si aprono a ventaglio dal margine inferiore della sinfisi pubica. Tutta la conformazione di questi piani è a ventaglio.

Il cilindro di discesa del Pigeaud, la testa del bambino li scende in maniera rettilinea, perché i piani di Hodge sono così disposti e formano questa forma cilindrica. Il movimento di discesa della testa fetale è rettilinea. Tra il primo e il secondo piano di Hodge.

Finito il cilindro la testa ruota, c'è una figura, il triangolo di disimpegno di Fochier, triangolo perché i piani di convergenza gli ultimi due si aprono e formano il triangolo. Tra il secondo e l'ultimo piano di Hodge (e anche convergenti). Si chiama di disimpegno, perché in questa struttura il bambino cambia direzione perché c'è il ginocchio da parto (cambia l'angolo), ed espulsione, rappresenta il momento dell'impegno e dell'espulsione della testa fetale (disimpegno), la seconda parte del parto.

Stretto superiore e stretto inferiore

Lo stretto superiore, il primo ostacolo che il feto deve superare, l'ingresso pelvico, da promontorio al margine sup della sp, più piano orizzontale che passa per il margine inf della sp, forma un angolo di 60°, che è l'inclinazione pelvica perfetta.

Piano dello stretto inferiore, e prendo anche il piano orizzontale, angolo di 10°, preso di solito poco in considerazione.

Lo stretto superiore che forma ha e se cambia forma? In base alla sua morfologia, l'ostetricia classica distingue 5 bacini.

• Bacino ginecoide, tipicamente femminile, della donna che partorisce spontaneamente, travaglio normale, tutte le misure del bacino perfette. Non propriamente rotondo, ha una forma di cuore da carta da gioco, ovoidale. I diametri antero-posteriori sono leggermente inferiori al diametro trasverso (il diametro sagittale è uguale o inferiore di 1 cm). L'arcata forma un angolo di 90°, perché la distanza tra le due tuberosità ischiatiche è ottimale. Il sacro è sufficientemente concavo, ampio, quindi i diametri antero-posteriori dello stretto medio saranno ottimali. La distanza tra le due spine ischiatiche, che è un passaggio complesso e angusto, è ottimale, il diametro bispino non meno di 10,5 – 11 cm. È il bacino perfetto.
• Brachipelvico o androide, stretto superiore di forma triangolare. Donna che avrà delle difficoltà nel parto, bacino detto anche imbutiforme, largo in alto e stretto in basso. Il diametro antero-posteriore che prevale sul trasverso, l'arcata sotto-pubica è di 55°, la distanza fra le due tuberosità ischiatiche è ridotta. La distanza sacro parte inferiore della sinfisi è ridotta, sacro piatto e stretto. Diminuiti diametri stretto inferiore e medio. Bispino ridotto di 8, 9,5. Probabilmente il parto non avverrà, un bimbo grande no, uno più piccolo o pre-termine sì.
• Antropoide, tuberosità ischiatiche un po' avvicinate, formazione di un angolo di 60°, la distanza e i diametri dello stretto medio e inferiore, potrebbero dare difficoltà ma non più di tanto, sacro che tutto sommato è ben conformato, non stretto, ricurvo, abbastanza largo, misure fisiologiche; le spine sono ben distanziate come in quello ginecoide. Diametro antero-posteriore prevale nettamente a quello trasverso. Il bambino si sceglie il diametro più lungo, quando nel parto normale si dispone sull'obliquo. In questo bacino anche lui inizia così, ma invece di girare in avanti, fa una torsione indietro e si sceglie lo spazio più lungo. Nasce con la faccia in su. La rotazione sacrale, può succedere o meno.
• Platipelloide o bacino piatto. È quello che dà più difficoltà. Bacino piatto perché si riduce il diametro antero-posteriore, è massimo il diametro trasverso, anche di 2-3 cm. La testa non si impegna, perché non riesce a roteare, non raggiungerà mai le spine ischiatiche. Angolo ottuso fra le tuberosità ischiatiche. Sacro molto ampio, largo, concavo, sacro non ha problemi, e anche la distanza fra le spine ischiatiche è corretta e giusta.
• Misto, le quattro classi precedenti mischiate.

Le articolazioni

(Appunti scorsi) Sono più mobili del solito in gravidanza, sottoposte all'ormone relaxina prodotto dalla placenta, che provoca un modico rilassamento e ammorbidimento di queste articolazioni. Fenomeno importante, utile e necessario. Spesso doloroso. Simile all'insulina, all'inizio della gravidanza anche dal corpo luteo, ma nell'ultimo trimestre solo placenta.

Sinfisi pubica, la relaxina provoca un rilassamento, la donna avverte importanti dolori. Il movimento è favorito dalla deambulazione e dalle posizioni asimmetriche perché c'è una gamba portante e una sospesa, il pube si alza da un lato portante e si abbassa in quello sospeso. Detta sollecitazione da taglio. Dolore intenso, se se ne produce troppo nel parto, può succedere la diastasi del pube, ossia si rompe.

Movimenti a bilancia, tenui oscillazioni a carico dell'ileo, ischio e del sacro. Gli ischi cambiano direzione, o tendono ad avvicinarsi o ad allontanarsi. Per fortuna che è così. Cosa sono i movimenti di nutazione e contronutazione.

Nutazione e contronutazione

Il movimento di nutazione, la base del sacro, il promontorio, si sposta un pochino verso il basso e in avanti, si restringono i diametri antero-posteriori, le ali iliache tendono ad avvicinarsi, a portarsi verso l'interno, quindi tutti i diametri dello stretto superiore si riducono, mentre dallo stretto medio a quello inferiore si amplia, le tuberosità ischiatiche anche quelle si allontanano. La cosa va bene quando la testa del bambino è impegnata.

Il movimento di contronutazione, ha tutti i movimenti della nutazione, verticalizzazione del sacro. Le ali iliache tendono ad aprirsi, la base del sacro si sposta in avanti ed indietro, si amplia lo stretto superiore, al contrario quello medio e inferiore e lo scavo pelvico si restringe, spine ischiatiche si avvicinano e le tuberosità idem, il sacro e il coccige tendono a spostarsi in avanti.

In che situazione devo favorirle?

Inizio travaglio, periodo prodromico: testa deve iniziare a scendere e ad arrivare nello scavo, favorisco la contronutazione, la faccio appoggiare con le mani appoggiate al muro/letto e schiena leggermente piegata, in piedi. Non accovacciata. La genupettorale.

Contronutazione, ampliamento stretto superiore. Favorire posizioni erette. Bacino che ondeggia. (Basculare il bacino).

Postura di Walcher o detta anche Scipione Mercurio è quella perfetta. La metto solo quando ho l'emergenza di una distocia di spalle grave.

Vedi slaid per posizioni.

Sfruttare forza di gravità, il bambino è costretto ad andare verso il basso, si allinea all'asse del canale di parto, in maniera verticale anche alla contrazione uterina (dal basso verso l'alto).

La nutazione.

Posizione litotomica, con cosce flesse sull'addome, tipica da lettino da parto, ginocchia quasi alle spalle. Postura di McRoberts, il massimo ampliamento dei diametri dello stretto medio e inferiore. Accovacciata.

Vedi slaid per immagini di posizioni.

A carponi.

Pro-muovere il parto di Carocci Fabio (libro da prendere).

16 Novembre

Osservazione della donna e pelvimetria

La donna va osservata nella sua completezza. Importantissimo.

Tre piani, spalle, spine iliache e trocanteri. Devono essere paralleli fra loro. La simmetria posturale.

Pelvimetria

Pelvimetria esterna, palpazione. Prendo punti di riferimento dei punti anatomici e faccio delle misure approssimative. Non sarà mai perfetta perché ci sono le parti molli che si interpongono e danno il margine di errore. Osservo la donna in stazione eretta, considero l'inclinazione pelvica (quella dello stretto superiore rispetto al piano pelvico, di 60°). Se è inclinato perfettamente, vedo solo 1/3 dell'area vulvare. Se è ipo, vedo più di 1/3, se è iper, vedo solo il monte di Venere. Se è perfetta, posso passare la mano tra il dorso e piano d'appoggio.

Determinazione della losanga del Michaelis

Se non ho una forma romboidale perfetta ho una modificazione dei diametri del bacino. Quattro punti per determinata.

• L'inizio del solco intergluteo.
• I due punti (fossette di Venere) che corrispondono alle due spine iliache postero-superiori.
• L'apofisi spinosa della quinta vertebra lombare.

Se unisco i quattro punti ottengo una losanga romboidale regolare, ha due angoli acuti, i superiori, e i laterali ottusi, angoli uguali a due a due. Ha un'altezza di 11 cm, e una larghezza di 10 cm. La divido e ottengo due triangoli. Studio i triangoli.

Considero quello superiore: note che a volte non è uguale a quello superiore, ciò significa che non è una vera propria losanga, ho un'alterazione della conformazione fisiologica del bacino.

→ Che succede? Img di triangoli non fisiologici, collegamento con i tipi di bacini.

Misurare la circonferenza pelvica: 90 cm, con il nastro della sarta, parto dalla 5 vertebra lombare, cavità cotiloidea, grande trocantere, fin sopra alla sinfisi pubica. Questa è la circonferenza pelvica, misurata prendendo in considerazioni le strutture ossee e non la pancia.

Misurare con il pelvimetro

Bispino: a livello delle due spine iliache antero-superiori. 25 cm.

Bicresto: a livello dei due punti più alti delle creste iliache. 27 cm.

Bitrocanterico: a livello dei due grandi trocanteri. 32 cm.

Per valutare grossomodo i diametri trasversi del bacino.

Coniugata vera di 11 cm, uso la pelvimetria esterna per appurare che sia perfetta. Prendo il pelvimetro. Coniugata diagonale esterna o di Boudelocque. Un punto alla 5 vertebra lombare e una sul margine superiore della sinfisi pubica. Misura 20 cm, ma sappiamo che la coniugata vera è di 11 cm, dai 20 cm tolgo 9 cm (7 cm per lo spessore del sacro, 2 cm per il pube). Quindi se questo diametro è di 20, la mia coniugata vera è perfetta.

Il diametro obliquo di 12,5 cm, per calcolarlo. Pelvimetro, un bottone sul grande trocantere, l'altro a livello della spina iliaca postero-superiore del lato opposto. Misura 25 cm, tolgo 12,5 cm e ho il diametro obliquo di sinistra.

Il diametro trasverso, non uso il pelvimetro, ma uso il metro, misuro il diametro pre-pubico. Donna coricata, il nastro unisce le due pieghe inguinali, ottengo un triangolo isoscele, la base è di 12-13 cm, valore approssimativo del diametro trasverso dello stretto superiore.

Lo stretto medio, non lo posso valutare con la pelvimetria esterna.

Stretto inferiore, donna in posizione ginecologica. Valuto le due tuberosità ischiatiche, valuto il diametro trasverso dello stretto inferiore, bituberoso o bischiatico, di 11 cm.

Posso usare la mano, atteggiata a pugno, se il pugno si inserisce perfettamente tra le due tuberosità, allora è perfetto, se le ultime due nocche fanno fatica, il diametro è ristretto.

Posso usare il metro. Tuberosità con tuberosità, dovrebbe essere di meno di 11 cm. In questo caso devo aggiungere 1 cm, 1,5 cm. Quindi misurato viene sempre di 9-9,5 cm.

Il diametro antero-posteriore cocci-sottopubico, di 9-9,5 cm. Come lo misuro? Pelvimetro. Donna sul fianco, gambe molto flesse, pongo un bottone a livello del coccige, l'altro sotto l'arcata sotto-pubica. A questa misura ottenuta, tolgo 1,5-2 cm, e ottengo i 9-10 cm reali.

Lo spazio morto, che non viene utilizzato dalla parte della testa fetale, perché troppo piccolo. Se aumenta, la testa fetale mal si adatta all'arcata sotto-pubica. Quindi succede che rischia di lacerare la madre a livello del perineo se non anche il retto. Rischio notevole dal punto di vista del retto, per questo è molto importante.

Quando si fa la visita vaginale, si valuta l'arcata. Anche in pelvimetria esterna, mani appoggiate che valutano l'angolo, dalle tuberosità ischiatiche fai ris