Nutraceutici e Farmaci nella Prevenzione Cardiovascolare

Nutraceutici e farmaci della prevenzione cardiovascolare (2021/2022)

Prevenzione cardiovascolare

Le malattie ischemiche coronariche e le malattie cerebrovascolari rimangono la prima causa di morte in Europa.

Le Linee Guida delle società europee di cardiologia e di aterosclerosi ci ricordano che le malattie cardio cerebrovascolari, soprattutto quelle su base aterosclerotica, sono responsabili di oltre 4 milioni di morti in Europa all’anno. Muoiono più donne che uomini poiché, anche se il rischio cardiovascolare è maggiore negli uomini, un fattore di rischio è l’età e le donne vivono di più degli uomini. Infatti, prima dei 65 anni la morte per malattie cardio cerebrovascolari è più comune nei maschi.

La mortalità cardio cerebrovascolare in Europa vede una distribuzione variabile tra i vari paesi europei, ciò significa che ci sono paesi in cui il numero di morti per malattia cardio cerebrovascolare è maggiore e paesi in cui è minore. Il grafico si riferisce alla mortalità per ischemia coronarica (ischemic heart disease), quindi del solo distretto cardiaco. La media europea è del 37%, poi ci sono paesi in cui la mortalità è decisamente maggiore e paesi in cui è minore. Generalmente, il gradiente è da nord a sud, quindi il nord ha una mortalità maggiore e il sud minore.

Definizioni

Malattie cardio cerebrovascolari

Le malattie cardio cerebrovascolari sono un gruppo di patologie cui fanno parte le malattie ischemiche coronariche, come l'infarto del miocardio e l'angina instabile, e le malattie cerebrovascolari, come l’ictus. Un’altra malattia cardio cerebrovascolare è l’arteriopatia periferica.

Malattia ischemica coronarica

La malattia ischemica coronarica è la malattia delle arterie che irrorano il cuore, ossia le coronarie. L’infarto del miocardio è dovuto all’ostruzione di una di queste arterie, ossia un’ischemia. Coronaries.

Un’ISCHEMIA è uno sbilancio tra la richiesta di ossigeno di un organo e l’offerta di ossigeno.

Esempio: il cuore necessita di ossigeno per svolgere le sue funzioni (contrattilità, frequenza, etc.), l’offerta di ossigeno è il flusso di sangue portato dalle coronarie. Quando c’è uno sbilanciamento tra offerta e richiesta si ha una condizione di ischemia.

Sindrome coronarica acuta

La sindrome coronarica acuta consiste nell’occlusione di una delle coronarie (arterie) che irrorano il cuore, determinando uno sbilanciamento tra necessità e offerta di ossigeno (ischemia). La sindrome coronarica acuta comprende: angina instabile e infarto del miocardio. Il sintomo dell’ischemia è il dolore toracico, che nel caso della sindrome coronarica acuta, si presenta a riposo. In queste situazioni si deve intervenire rapidamente poiché l’ischemia impedisce la corretta irrorazione dell’organo che sta a valle dell’occlusione.

L’ANGINA STABILE è un’ischemia ma il dolore toracico compare solo sotto sforzo. Questa condizione può essere trattata farmacologicamente.

Causa delle malattie cardiovascolari

Questa immagine mostra cosa accade durante una sindrome coronarica acuta. Si forma un trombo, che può essere occlusivo (ossia chiude il vaso), impedendo quindi il flusso sanguigno. Ecco che la porzione di organo che sta a valle dell’occlusione, ossia dove si è formato il trombo, non sarà correttamente irrorato, ciò significa che l’organo può andare incontro a necrosi. Per questo motivo nella sindrome coronarica acuta l’intervento deve essere il più precoce possibile.

Il trombo è una forma patologica del coagulo, è quindi costituito dai suoi stessi componenti: un network di fibrina (prodotto del processo di coagulazione) associato ad un aggregato piastrinico. Spesso ci sono anche altre cellule del sangue, come i globuli rossi, quindi si parla di trombo rosso.

Il trombo origina dalla rottura/fissurazione di una placca ateromasica. La placca ateromasica che si rompe porta ad una fuoriuscita di materiale trombogeno e, quindi, alla formazione del trombo. Non tutte le placche ateromasiche si rompono, alcune rimangono nel vaso per tutta la vita senza rompersi, quindi senza causare l’evento. L’aterosclerosi, ossia il fenomeno di formazione della placca, è una condizione patologica asintomatica. La placca ateromasica non dà alcun sintomo, fino a quando si rompe provocando l’evento con il sintomo. Quindi esistono due tipi di placche: la placca stabile e la placca instabile, ossia la placca che più facilmente darà origine ad un evento cardio cerebrovascolare.

La placca instabile presenta delle specifiche caratteristiche che la distinguono da quella stabile:

• Cappuccio fibroso sottile.
• Deposito lipidico molto consistente, in particolare, di colesterolo.
• Importante componente infiammatoria.

Placca stabile e placca instabile

Questa immagine mostra il processo di formazione della placca ateromatosa. Dura molti anni, vede la formazione delle prime strie lipidiche, che possono poi evolvere nell’ateroma, fino a diventare placca prona alla rottura. L’aterosclerosi è il processo di formazione della placca ateromatosa. L’evento cardio cerebrovascolare è causato da una trombosi, ossia rottura di una placca con uscita di materiale trombogeno che va ad occludere un vaso. A seconda della localizzazione del vaso si avrà: la sindrome coronarica acuta, l’angina stabile, l’ictus (stroke).

La formazione della placca ateromatosa impiega decadi, mentre la rottura solo dei secondi (è un evento imprevedibile, improvviso).

Arteriosclerosi e aterosclerosi

Con il termine arteriosclerosi si identificano tutte le forme di indurimento, ispessimento e perdita di elasticità della parete arteriosa, quali l'aterosclerosi, l'arteriolosclerosi e la sclerosi calcifica di Mönckeberg.

L'ATEROSCLEROSI è caratterizzata dalla formazione di ateromi (placche di materiale lipidico, proteico e fibroso) nelle arterie muscolari di grande e medio calibro (coronarie, carotidi e femorali) e in quelle elastiche come l'aorta o l'arteria polmonare.

Processo di formazione della placca ateromatosa

L'aterosclerosi colpisce preferenzialmente alcune aree dell'albero arterioso. Un flusso ematico non laminare o turbolento (es. nei punti di diramazione dell'albero arterioso) provoca disfunzione endoteliale e inibisce la produzione endoteliale di ossido nitrico, molecola a spiccata azione vasodilatatrice e antinfiammatoria. Inoltre, tale flusso stimola le cellule endoteliali a sintetizzare molecole di adesione, che reclutano le cellule infiammatorie e si legano a esse.

Anche i fattori di rischio per l'aterosclerosi (es. dislipidemia, diabete, fumo di sigaretta, ipertensione), stress ossidativo (es. radicali superossido), angiotensina II, infezioni e infiammazioni sistemiche inibiscono la produzione di ossido nitrico e stimolano la sintesi di molecole di adesione, citochine proinfiammatorie, proteine chemiotattiche e fattori di vasocostrizione; i meccanismi esatti sono sconosciuti. L'effetto finale è il legame di monociti e linfociti T all'endotelio, la loro migrazione verso lo spazio sottoendoteliale e l'avvio e il mantenimento di una risposta infiammatoria vascolare locale.

A livello subendoteliale i monociti si trasformano in macrofagi. Anche i lipidi circolanti, specialmente il colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) e il colesterolo delle lipoproteine a densità molto bassa (VLDL), si legano alle cellule endoteliali ossidate e vengono a livello subendoteliale. La captazione dei lipidi ossidati e la trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose ricche di lipidi provocano le tipiche lesioni aterosclerotiche precoci dette strie lipidiche.

I macrofagi elaborano citochine proinfiammatorie che reclutano le cellule muscolari lisce migrate dalla media, attraggono i macrofagi e ne stimolano ulteriormente la crescita. Vari fattori promuovono la replicazione delle cellule muscolari lisce e aumentano la sintesi della matrice extracellulare densa.

Ne risulta una placca fibrosa subendoteliale con cappuccio fibroso, costituita da cellule muscolari lisce intimali circondate da tessuto connettivo e lipidi intra ed extracellulari. Un processo simile alla formazione del tessuto osseo causa la calcificazione all'interno della placca.

La causa delle malattie cardiovascolari è l’ischemia che a sua volta è causata dalla placca aterosclerotica, che si forma nel tempo all’interno delle arterie. La placca aterosclerotica è costituita da: cellule muscolari lisce, lipidi intra ed extra cellulari (colesterolo), macrofagi e tessuto connettivo (fibrina), all’esterno. La placca può essere stabile o instabile. La placca stabile può regredire, restare stabile o accrescersi lentamente nell'arco di molti decenni fino a causare stenosi o occlusione, quindi un’ischemia. La placca instabile può andare incontro a erosione spontanea, rottura, dando origine ad un coagulo (o trombo), che causa quindi un’ischemia (senza alcun segnale e molto rapidamente). La placca è più prona alla rottura quando ricca di colesterolo.

⇨ L’aterosclerosi è asintomatica, lo diventa quando si ha la rottura della placca aterosclerotica oppure quando la placca ha dimensioni così elevate da occludere l’arteria. In seguito ad uno di questi due eventi si può avere: la sindrome coronarica acuta, l’angina stabile, l’ictus e l’arteriopatia periferica.

Tecniche che consentono di vedere le arterie

• Angiografia o coronarografia → tramite l’iniezione di un liquido di contrasto si determina la riduzione dell’area del lume vasale causata dalla presenza di placche ateromatose. Il restringimento causato dalla placca aterosclerotica è chiamato stenosi, che può essere clinicamente non significativo, se la riduzione dell’area del lume vasale è inferiore al 70%, mentre è clinicamente significativo, se la riduzione dell’area del lume vasale è superiore al 70%. Questa tecnica non dà informazioni riguardo la tipologia di placca (stabile o instabile) e le pareti del vaso, ma solo riguardo il lume del vaso, che può essere di pari dimensioni sia per placche piccole che per le placche importanti, in funzione dell’area totale del lume del vaso. Questa è la tecnica più utilizzata.
• Tecnica ultrasonografia intravascolare → (IVUS) tramite l’utilizzo di un catetere si entra all’interno del vaso e si determina la quantità della placca ateromatosa. Questa tecnica permette di misurare l’area del vaso e l’area del lume, quindi per sottrazione l’area della placca. Questa tecnica però è invasiva.
• Misura ultrasonografica dell’ispessimento delle carotidi → tramite un’ecografia si misura l’ispessimento del complesso medio intimale del vaso (IMT = Intimal Media Thickness), ricavando una misura quantitativa e qualitativa delle pareti del vaso (carotidi, vasi esterni molto grossi del collo). È dimostrato che all’aumentare dell’ispessimento del complesso medio intimale del vaso aumenta il rischio di un evento cardio cerebrovascolare. Questa tecnica non è invasiva, quindi si può condurre anche su popolazioni a basso rischio, a differenza della coronarografia e IVUS (si propone a pazienti ad alto rischio di evento).

Prevenzione cardio cerebrovascolare

Le strategie terapeutiche di intervento per le malattie cardio cerebrovascolari sono di due tipi:

• Trattamento della condizione acuta → interventi messi in atto quando il soggetto ha l’evento cardiovascolare (non ne parleremo).
• Prevenzione cardiovascolare → trattamento cronico il cui obiettivo è quello di prevenire l’evento cardiovascolare. La prevenzione cardiovascolare è di due tipi:
  • Prevenzione primaria → attuata su soggetti che non hanno ancora avuto eventi cardio cerebrovascolari.
  • Prevenzione secondaria → attuata su soggetti che hanno già avuto un evento cardio cerebrovascolare e, per questo motivo, gli interventi devono essere più aggressivi. È importante la distinzione tra prevenzione primaria e secondaria perché il soggetto che ha già avuto un evento cardio cerebrovascolare ha un rischio molto elevato di avere un secondo evento. Un soggetto che ha già avuto un evento, a parità di tutte le altre caratteristiche, ha un rischio doppio di avere un secondo evento, rispetto a chi non ne ha ancora avuti.

In cosa consiste la prevenzione

Per prima cosa si deve modificare lo stile di vita, fondamentale per tutti i soggetti, sia dislipidemici, diabetici, ipertesi che soggetti senza alcuna patologia. Lo stile di vita viene modificato attraverso una corretta dieta e l’esercizio fisico. La dieta e l’esercizio fisico sono importanti sia in prevenzione primaria che secondaria. La prevenzione cardiovascolare può consistere anche nella somministrazione di farmaci o nutraceutici, che intervengono correggendo i fattori di rischio.

La mortalità cardiovascolare, a partire dagli anni ’70, è andata diminuendo, grazie a tanti interventi, tra i quali c’è stata la definizione dei fattori di rischio.

⇨ La prevenzione cardio cerebrovascolare consiste nella correzione dei fattori di rischio.

Fattori di rischio cardio cerebrovascolare

I fattori di rischio sono qualcosa di misurabile che aumenta la possibilità per un individuo di andare incontro ad un problema di salute, che però non è una garanzia del verificarsi della malattia. Le caratteristiche dei fattori di rischio sono:

• Essere molto associato al problema di salute.
• Deve esserci una dose risposta (es. aumenta il colesterolo aumenta il rischio di malattia cardio cerebrovascolare).
• Deve esserci temporalità, ossia il fattore di rischio deve venire prima della malattia.
• Deve esserci consistenza dell’evidenza, ossia dati a supporto.
• Deve esserci una plausibilità biologica (es. colesterolo come fattore di rischio delle malattie cardio cerebrovascolari → la placca instabile, quella più prona alla rottura, è ricca di deposito lipidico. Il lipide che si deposita è il colesterolo e quindi vi è plausibilità biologica).
• Ci deve essere una sperimentazione clinica che dimostri che questa correlazione esiste veramente. Se un fattore di rischio causa una malattia cardio cerebrovascolare, si deve anche dimostrare che se si corregge il fattore di rischio con un intervento, per esempio, terapeutico, si riduce la malattia cardio cerebrovascolare.

Esempio: l’ipercolesterolemia è un fattore di rischio appurato per le malattie cardio cerebrovascolari. Il grafico mostra la relazione tra i livelli di colesterolo totale (asse delle x) e l’incidenza e frequenza di malattia coronarica ischemica (asse delle y). Si può notare un aumento chiaro sia dell’incidenza che della frequenza delle malattie cardio cerebrovascolari all’aumentare dei livelli di colesterolo. Non basta questo però, c’è anche plausibilità biologica: il colesterolo è il lipide che va a depositarsi nella placca ateromatosa. Quando la quantità di colesterolo depositato è elevata, la placca diviene instabile, quindi più prona alla rottura. Il colesterolo che arriva alla placca deriva dal plasma, che lo contiene all’interno delle lipoproteine circolanti, quindi si devono ridurre le lipoproteine circolanti per ridurre l’influsso di colesterolo alla placca. Esiste anche un processo di efflusso di colesterolo dalla placca, sono in grado di farlo le HDL, ma è poco rilevante. Inoltre, ci sono studi che dimostrano che se si riduce il colesterolo con un farmaco si riducono gli eventi. Quindi, l’ipercolesterolemia ha tutte le caratteristiche di un fattore di rischio per le malattie cardio cerebrovascolari.

I fattori di rischio cardio cerebrovascolare possono essere: fattori non modificabili, su cui non si può intervenire, e fattori modificabili, su cui si può intervenire.

Fattori di rischio cardio cerebrovascolare non modificabili

I fattori di rischio cardio cerebrovascolare non modificabili sono:

• Età → principale fattore di rischio (all’aumentare dell’età aumenta il rischio).
• Genere → il genere femminile ha minore rischio in età fertile, dopo la menopausa vi è una minor differenza tra uomini e donne.
• Storia personale di malattie cardio cerebrovascolari → se un soggetto ha già avuto un evento cardio cerebrovascolare ha un maggiore rischio che se ne verifichi un secondo.
• Storia familiare di malattie cardio cerebrovascolari → il grafico sottostante sull’asse delle y presenta il rischio dell’evento. Se un soggetto ha i genitori che non hanno avuto eventi ha un determinato rischio (1) che si verifichi un evento cardiovascolare; se ha un genitore che ha avuto un evento in età avanzata