Neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza - Parte 1

Neuropsichiatria infantile

Con lo sviluppo aumentano i neuroni (neurogenesi) e le connessioni neurali (sinaptogenesi, fino ai 2 anni).

Più connessioni di quante ne servano: cervello per provare a memorizzare a livello di corteccia riduce numero di sinapsi. Processo di apprendimento è un processo di selezione sinaptica che avviene durante il sonno. Passaggio delle informazioni dalla MBT (ippocampo) alla MLT (corteccia) avviene durante il sonno.

Differenti aree del cervello si sviluppano in tempi differenti: direzione caudo-craniale (da posteriore ad anteriore). Cervello umano molte parti non deputate a funzione specifica, aree associative (uncommitted cortex).

Sviluppo relazionale, motorio e cognitivo

• Fino al 4° mese: Reazioni riflesse.
• Neonato: Riflesso tonico con attitudine afferram mani e piedi.
• Entro i primi 8 m è riconosciuta figura di riferimento privilegiata.
• 2° mese: Sorriso al volto umano.
• 5 mesi: Motricità spontanea.
• 5-8 mesi integraz delle compet: compare il gesto dell’indicare.
• 4° mese: Tende le braccia alla madre che si avvicina.
• 9 mesi: Cominc a stare in piedi.
• 8 mesi riconoscimento dello spazio esterno al proprio corpo.
• 5° mese: Inizio lallazione, dopo 5 m. inizia attività esplorativa.
• 10 mesi: Aggrappati possono alzarsi in piedi.
• 12 mesi: Fase del no, opposizione all’adulto.
• 8 mesi: Reazioni di separaz alla lontan della figura di accudim.
• 11 mesi: Sta in piedi senza appoggio.
• Entro 12 mesi: Ripetizione di parole.
• 9-12 mesi: Si allenta reazione di separaz (costanza dell’oggetto).
• Entro 2 anni salgono le scale.
• Entro i 18 mesi: Apprendimento di un vocabolario (10-20 parole).
• 18 m. ai 3 aa: Interesse per le funzioni corporali.
• Dai 18 mesi camminano e cominciano a correre.
• 2 anni: Costruzione della frase (soggetto, verbo, predicato).
• 2 anni si esercitano nella corsa.
• Entro i 2 anni: Costruzione di oggetti complessi.
• 3 anni sanno stare in equilibrio su un solo piede.
• Fino a 2 anni: Giocano da soli, dopo i 3 anni: cercano compagni.
• 4 anni salgono e scendono alternando i piedi.
• 3 anni: Linguaggio organizzato, frequenti domande.

Lo sviluppo motorio

Lo sviluppo motorio segue delle tappe con una successione temporale abbastanza rigida. Ciò significa che prima di poter acquisire una certa abilità, per esempio camminare, è necessario che il bambino impari a stare seduto. Lo sviluppo può subire un rallentamento o un’accelerazione ma la logica di successione non può essere invertita.

Alcune tappe possono non essere presenti, come per esempio gattonare, ma ciò solitamente succede perché l’ambiente intorno al bambino non ha facilitato tale compito. Il primo anno di vita è il periodo più importante della crescita in quanto caratterizzato da numerosi e rapidi cambiamenti.

Alla nascita sono già presenti la maggior parte dei neuroni del nostro cervello, ciò che manca sono le connessioni. Il cervello andrà poi incontro a un’eliminazione di quelle sinapsi che non sono state utilizzate e ci sarà poi la mielinizzazione. Esistono dei periodi critici per l’organizzazione cerebrale, per il quale se alcune vie nervose non sono state stimolate in un certo periodo verranno eliminate e non ci sarà quindi maturazione (apprendimento della lingua e dei suoi suoni particolari).

Lo sviluppo motorio segue 2 principali tendenze: la tendenza ad esplorare l’ambiente + la tendenza a raggiungere la posizione eretta. Sono queste 2 tendenze, insieme allo sviluppo cerebrale, che porteranno alla progressione delle varie tappe.

Il feto si muove fin dalle prime settimane di gravidanza. Quando al quarto mese di gravidanza la madre percepisce i movimenti, il bambino ha già sperimentato e maturato la maggior parte dei movimenti caratteristici della nostra specie. Movimenti fetali non sono provocati da stimoli esterni, anche se il feto può essere influenzato nelle ultime settimane da stimoli materni. Movimenti generati spontaneamente. Esistono generatori di movimento nel SNC che si attivano indipendentemente a intervalli più o meno regolari con un meccanismo elettrico che ogni tanto si accende.

Funzione dei movimenti

• I movimenti più globali impediscono che la pelle del bambino venga danneggiata al contatto con l’utero (decubito).
• I movimenti di singoli segmenti del corpo e di singoli muscoli sono come esercizi che aiutano ossa e muscoli a crescere in maniera corretta.
• Il movimento permette la specializzazione e il consolidamento di quelle parti del midollo spinale ed encefalo che guideranno e controlleranno il movimento (selezione reti neurali).

Alternanza movimenti-riposo

A partire dal 7 mese di gestazione il feto trascorre periodi sempre più regolari di sonno tranquillo (5’, 10’) in cui resta immobile o ha motilità scarsa. Sono seguiti da momenti di veglia e da periodi di sonno attivo simili al sonno REM. Nelle ultime settimane di gestazione periodi sempre più lunghi di tranquillità senza movimenti. Parallelamente aumentano i periodi di veglia.

Il modo in cui il feto si muove è il segno più importante di buona salute e integrità del SN. Più che la quantità è importante la qualità del movimento.

Continuità e discontinuità tra feto e neonato

• Continuità: Repertorio motorio, assetto posturale, alternanza riposo/attività.
• Discontinuità: Esposiz agli stimoli extrauterini, mezzo aereo con gravità anziché liquido, respiraz e nutriz.

Sviluppo del sistema nervoso

Dalla nascita all’età adulta il cervello passa da 350 g a 1350 grammi (6 anni). Nascita già presente la maggior parte dei neuroni ma le connessioni non sono ben sviluppate. Presenti più assoni, dendriti, sinapsi del necessario. Progressiva mielinizzazione. Periodi critici per l’organizzazione clebrale (studi sulla deprivazione, bambini non esposti ad alcuni stimoli).

Legge della progressione

Lo sviluppo motorio segue 2 linee:

• Cefalo-caudale: Prima si controlla il capo e l’asse corporeo poi gli arti.
• Prossimo-distale: Prima sviluppo dei movimenti parti prossimali degli arti e poi delle parti distali (dita).

Teoria dei sistemi dinamici vs ipotesi maturativa

Esempio riflesso marcia automatica.

• Teoria classica: La marcia automatica viene inibita e soppressa dalla progressiva maturazione dei centri nervosi i quali generano la capacità maturata di camminare.
• Teoria dei sistemi dinamici: La marcia automatica scompare e ricompare come deambulazione grazie a fattori puramente fisici (forza nei muscoli).

Sviluppo psicomotorio

Sviluppo psicomotorio: insieme delle acquisizioni del bambino dalla nascita all’età scolare. Sviluppo motorio + percettivo + cognitivo. L’esame dello sviluppo psicomotorio consiste nell’osservazione del comportamento spontaneo e dell’interazione del bambino con il mondo circostante. In un secondo tempo si adottano semplici manovre che permettono di valutare alcuni schemi motori ed evocare atteggiamenti e posture.

Riflessi neonatali

Sono reazioni automatiche del neonato; scompaiono in sequenza durante i primi mesi di vita con la progressiva maturazione della corteccia cerebrale. La loro assenza o persistenza oltre il periodo fisiologico può essere segno di sofferenza neurologica.

Vengono valutati nell’esame neurologico. Il fatto che questi riflessi non ci siano, persistano o siano asimmetrici significa che qualcosa non va.

• Riflesso di suzione: Scompare a 4 mesi di vita, talvolta permane nel sonno fino a 7 mesi.
• Riflesso di prensione palmare e plantare: Il riflesso di prensione palmare scompare entro il secondo-terzo mese di vita + il riflesso di prensione plantare permane fino al nono-decimo mese.
• Riflesso di Galant: Incurvamento omolaterale del tronco dopo stimolazione dell’area paravertebrale in regione dorso-lombare.
• Riflesso di Moro: Scompare all’età di 6 mesi.
• Riflesso della marcia automatica: Scompare a sei settimane di vita.
• Riflesso di raddrizzamento: Compare a 28 settimane di età gestazionale e si attenua progressivamente entro i due-quattro mesi di vita.

Il comportamento della mano

• Inizialmente funzione tattile (seno, bocca) ed esplorativa.
• 2-3 mesi: Prensione in posizione supina.
• 4-5 mesi: Sostegno e difesa (quando CT non è ancora stabile).
• 6-7 mesi: Di nuovo manipolazione (quando il CT è completo).
• 10-11 mesi: Di nuovo sostegno (quando la SE con appoggio).

Postura fisiologica

Postura in triplice flessione (posizione fetale) con cui nasce un neonato a termine. Flessione a livello delle spalle, dei gomiti e delle mani. Messo a pancia in su il bambino flette le gambe a livello delle ginocchia verso il centro del corpo, rimane in iperflessione anche quando supino ma girerà il capo per liberare le vie aeree. Con lo sviluppo tale tono muscolare si perde, per cui dalla flessione si va verso l’estensione.

• 0-3 mesi: Inizia a controllare i movimenti del collo e quindi a poter sostenere il capo. Un controllo più volontario del capo gli permette di girarsi quando c’è uno stimolo (suono) e segue con gli occhi gli oggetti in movimento. Man mano che lo sviluppo progredisce si perde il riflesso di prensione e la prensione diventa più volontaria (medio-palmare). Vi è anche lo sviluppo del linguaggio: emette suoni gutturali. Emerge il sorriso sociale (in risposta agli altri).
• 3 mesi: Scopre le sue mani che porta alla bocca, può sollevare la testa e le spalle sdraiato sulla pancia, gira la testa in direzione del suono, afferrano a contatto.
• 6 mesi: A questa età il bambino può stare seduto con modico sostegno; nel passaggio da supino a seduto collabora attivamente; inizia a rotolare; afferra l’oggetto e lo passa da una mano all’altra. Comincia a giocare con il proprio corpo, prendendosi i piedini; si sporge per raggiungere un oggetto e cerca di imitare dei semplici gesti proposti più volte dai genitori.
• 9 mesi: Sta seduto da solo ed è capace di protendersi in avanti per raggiungere gli oggetti. Inizia a gattonare appoggiato sulle mani e sulle ginocchia, o striscia spostandosi da seduto. Gioca con gli oggetti che ha vicino, e si impegna nel raggiungere oggetti lontani. Gioca con il volto dei genitori: lo tocca, lo esplora con la mano, insiste a provocare certe reazioni mimiche che lo divertono.
• 12 mesi: Il bambino sta in piedi da solo, spesso anche senza appoggio, cammina sorretto o anche da solo per pochi passi. Si diverte a lanciare gli oggetti, migliora le sue prestazioni nell'esplorazione del genitore, degli oggetti, dell'ambiente esterno. Beve dalla tazza e talvolta tenta di mangiare col cucchiaio da solo. Porge gli oggetti se richiesto.

La fase tra i 18 mesi e i 2 anni è un periodo di importanti conquiste per il bambino che diventa capace di porsi obiettivi autonomi.

• A 18 mesi: Cammina da solo e anche di lato e fa qualche passo all’indietro + tirano e spingono i giocattoli + scende le scale non alternando e con appoggio + costruisce una torre di 6 cubi + gira le pagine di un libro a gruppi di 2-3 + scarabocchia spontaneamente.
• A 24 mesi: Corre bene + calcia la palla + aprono le maniglie + scende un gradino senza appoggio + salgono e scendono le scale aiutandosi con le mani + imita una linea orizzontale e/o verticale + fa un trenino con i cubetti + gira le pagine di un libro una alla volta + si leva indumenti semplici.
• 3 anni: A tre anni il bambino sale le scale senza aiuto, salta e sa stare su una gamba sola, sa pedalare sul triciclo e/o sulla bicicletta. Nel disegno chiude il cerchio e può fare il volto; mangia con le posate; si sveste e si lava le mani e il viso; controlla gli sfinteri di giorno.
• 4 anni: Infila le perline per fare le collane + costruisce una torre di 10 cubi o più + afferra la matita correttamente + copia una croce + disegna un omino con testa, gambe, tronco ed anche braccia.
• 5-6 anni: Disegna, scrive con matite e pennarelli + copia un quadrato, triangolo e diverse letterine + scrive alcune lettere spontaneamente + disegna i particolari di una casa + colora rispettando i contorni.

Age 2-up stairs w/o help + Age 3-tricycle, copies circle + Age 4-hops, copies square + Age 5-skips, copies triangle.

Scale di sviluppo

Non c’è una data precisa in cui il bambino acquisisce le competenze motorie, ci sono fasce di 2-3 mesi in cui quell’abilità dovrebbe essere acquisita. Esistono dei test per quantificare il disturbo della coordinazione motoria: si fanno delle richieste via via più raffinate per capire dove è arrivato.

Bayley III (0-42 mesi) [è una scala per lo sviluppo sia cognitivo che motorio. È molto utilizzata con i bambini nati pretermine o con rischi di sviluppo] + Ghriffiths (fino a 5 anni) + Ozeresky + Huzighiris.

Manipolazione (fine motor)

• Riflesso di presa.
• 2-3 mesi: Prensione vera e propria (afferra oggetto verso cui dirige l’attenzione).
• Progressiva coordinazione di spalla, gomito e polso.
• Prensione cubito-palmare, prensione digito-palmare, prensione radio-digitale.
• A 6-8 mesi: Impara a lasciare volontariamente.

Evoluzione della prensione

La prensione va da una modalità più grossolana, in cui gli oggetti sono afferrati nella parte compresa tra il mignolo e il palmo, a modalità più fini coinvolgendo la punta delle dita, poi una presa tra pollice e le altre dita e infine arriva a 12 mesi alla prensione matura (pinza superiore o prensione radio-digitale) che coinvolge il pollice e l’indice o il pollice, l’indice e il medio.

Tale prensione permette di prendere oggetti piccoli e di effettuare movimenti più raffinati. Le scale di sviluppo si basano sulla conoscenza della successione di queste tappe, sapendo riconoscere la prensione tipica delle determinate fasce d’età. Prensione cubito-palmare, prensione digito-palmare, prensione radio-digitale.

Posizione corretta per la matita

A due dita dalla punta, per non dover inclinare la testa e il tronco perché permette di vedere quello che si scrive. La valutazione dello sviluppo motorio e in particolare della prensione della matita è importante anche per lo studio dei disturbi di apprendimento, come per esempio per la disgrafia. È stato visto che una prensione scorretta della penna porta a grafia poco comprensibile, stanchezza e troppa pressione sul foglio.

Esame neurologico del neonato

Stati comportamentali + Habituation (stimolo luminoso o acustico) + Postura (prono, supino, in braccio alla madre) + Attività motoria (general movements, attività motoria fine) + Tono muscolare (passivo, attivo) + Riflessi arcaici + Riflessi osteotendinei + Funzioni sensopercettive.

Stati comportamentali

• Prechtl e Beintema: Stato 1: occhi chiusi, respiro regolare, assenza di movimenti + stato 2: occhi chiusi, respiro irregolare, assenza di movimenti + stato 3: occhi aperti, assenza di movimenti grossolani + stato 4: occhi aperti, movimenti grossolani, assenza di pianto + stato 5: occhi aperti o chiusi, pianto.
• Brazelton: Stato 1: sonno profondo con respiro regolare, occhi chiusi, assenza di attività spontanea, assenza di movimenti oculari + stato 2: sonno leggero con occhi chiusi; movimento oculari rapidi (REM), respirazi irregolare + stato 3: sonnolenza; occhi aperti o chiusi, attività variabile, movimenti lievi + stato 4: allerta, con sguardo vivace; attività mot minima + stato 5: occhi aperti, considerev attività mot + stato 6: pianto.

La habituation

Stimolo ripetuto ad intervalli regolari determina nel neonato un decremento fino alla scomparsa delle risposte. La habituation (assenza di risposta per due stimoli consecutivi) è considerata buona se si verifica entro il VI° stimolo, ridotta se si verifica tra il VII° e XII° stimolo, assente se non si realizza entro il XII° stimolo. Buona habituation: buone capacità di apprendimento, più intelligenti. Stimolo luminoso o acustico.

La postura

La postura nel neonato è in parte determinata dalla posizione flessa mantenuta in utero (proprietà reostatiche dei muscoli) ma in parte dipende da un attivo stato di contrazione muscolare sotto il controllo dei centri posturali. Posizione supina, posizione prona ed in braccio alla madre.

La postura in posizione supina

Il neonato giace con arti superiori ed inferiori flessi e con la testa ruotata da un lato (in genere quello destro) con un appoggio occipito-parietale. Accentuazione più o meno estesa dello sch flessorio: arti che sono inperflessi ed adesi al corpo. Perdita o non acquisiz più meno estesa: ipotonia del piano anteriore, cingoli superiori e inferiori. Sovvertimento più o meno esteso del fisiologico: iperesten degli arti sup, inf., del collo e di tutto il corpo. Asimmetrie posturali: lesioni periferiche quali per esempio una paralisi ostetrica o lesioni centrali come tipicamente si verifica nelle emisindromi.

La postura in posizione prona

Gli appoggi del corpo sono su gomiti, metà inferiore del piano anteriore e ginocchia; la testa è periodicamente alzata e/o ruotata per liberare le vie respiratorie. Accentuazioni dello schema flessorio: postura “rannicchiata”. Perdite o non acquisizione dello schema flessorio: postura a tripode (carico eccessivo sulla faccia e difficoltà a liberare le vie respiratorie) + postura a “bacino piatto” e tipica “postura a rana”. Sovvertimenti posturali: iperestensione nucale, arti inferiori e cingoli superiori.

La postura in braccio alla madre

Fortemente connessa alla comunic diadale: dialogo face-to-face + dialogo corporeo + sincronismo posturale. Anomalie posturali ostacolano la comunicazione diadale con ripercussioni sullo sviluppo relazionale. Il neonato con ipotonia del piano anteriore ha in braccio alla madre una postura decontattante che induce la madre a ritenere che il bambino preferisca stare nel lettino.

Esiste infine nel neonato a termine una tipica postura da suzione alimentare caratterizzata da braccia addotte, flesse e mani chiuse a pugno che sembra essere un retaggio dei primitivi comportamenti di aggrappamento al corpo materno durante l’alimentazione.

L’attività motoria

General Movements: I GMs sono movimenti generali del corpo la cui qualità ha un alto valore diagnostico e prognostico. Il 70% di neonati quelli che hanno anormalità dei GMs h