Neurologia delle emozioni - Appunti

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Lineamenti di neuropsicologia clinica

Lineamenti di neuropsicologia clinica di Dario Grossi e Luigi Trojano

Le alterazioni delle abilità cognitive dopo una lesione cerebrale

La neuropsicologia clinica è la disciplina che studia i rapporti tra cervello e funzioni cognitive. Il processo che è alla base è che i processi cognitivi sono collegati al funzionamento di specifiche strutture cerebrali. Di conseguenza, danni alle strutture cerebrali generano disturbi alle funzioni cognitive.

I disturbi alle funzioni cognitive sono osservabili nel comportamento e valutabili attraverso test e colloqui clinici. La neuropsicologia clinica si occupa, in particolare, di descrivere sia i quadri comportamentali che cognitivi di pazienti con lesioni cerebrali, spiegandoli attraverso teorie cognitive o neurofunzionali. Inoltre, la neuropsicologia clinica si occupa di realizzare strumenti di valutazione per misurare i diversi deficit.

In generale si possono utilizzare due metodi di ricerca in neuropsicologia: lo studio dei casi singoli, o di piccoli gruppi, o lo studio di grandi gruppi. I primi autori che si occuparono di correlazioni anatomico-cliniche furono Broca, individuando una correlazione tra la produzione di linguaggio articolato e il giro frontale inferiore sinistro, e Wernicke, che individuò la correlazione tra lesione del giro temporale superiore sinistro e disturbi del linguaggio.

In realtà l’individuazione di una correlazione anatomico-funzione deficitaria non è sempre semplice; infatti, in genere una lesione colpisce aree più estese ed è quasi sempre necessario lo studio di più pazienti per individuare una specifica correlazione. In alcuni casi si può individuare un disturbo indiretto, ovvero il disturbo non deriva dall’area cerebrale danneggiata, ma ad un’area funzionalmente annessa ad essa.

In questi casi in particolare, ma si usano sempre, è utilissimo l’uso dei metodi neuroradiologici. Uno dei migliori metodi è la risonanza magnetica funzionale (RMF), che permette di avere informazioni sull’anatomia del cervello e sulle aree attive durante l’attività mentale.

Ci possono essere lesioni cerebrali che portano alla formazione di edemi, che provocano molti disturbi. In questi casi, per una corretta diagnosi, è necessario aspettare qualche giorno, per permettere all’edema di diminuire, per individuare l’area lesionata e il deficit funzionale.

Alla fine della seconda guerra mondiale, in campo neuropsicologico si sono presentati molti casi “negativi”, ovvero persone che con una lesione in una determinata area cerebrale non presentavano i disturbi ad essa associati. Si è così passati ad uno studio dei casi esaminando pazienti in gruppi, in base a lesioni simili.

La neuropsicologia cognitiva

Uno degli orientamenti della neuropsicologia clinica è la neuropsicologia cognitiva, la quale afferma che la lesione cerebrale consente l’osservazione di un certo processo cognitivo privato di una sua componente. Infatti, la visione della neuropsicologia cognitiva vede le funzioni cognitive come una somma di processi che interagiscono tra loro.

Il metodo dell’osservazione in neuropsicologia clinica

La valutazione neuropsicologica si realizza attraverso 4 fasi specifiche: la definizione del problema, l’anamnesi cognitivo-comportamentale, il colloquio clinico e la valutazione neuropsicologica formalizzata.

Definizione del problema

La prima fase consiste nell’inquadramento del problema. È il paziente stesso, o i suoi accompagnatori, che devono indicare il motivo per cui è stato richiesto un intervento. In questo modo si può subito indirizzare la valutazione clinica.

Anamnesi cognitivo-comportamentale

Dopo la prima fase, l’esaminatore deve raccogliere dati cercando di capire quando è iniziato il disturbo e come si è evoluto nel tempo; l’evoluzione del disturbo fornisce informazioni importanti per comprendere la causa del disturbo. Per raccogliere tutti i dati è spesso necessaria la collaborazione dei familiari del paziente, in quanto quest’ultimo potrebbe non essere preciso.

Inoltre, è importante non solo raccogliere dati sulle abilità cognitive, ma anche sull’umore, il comportamento, la qualità del sonno, l’appetito. Oltre ai dati dell’anamnesi cognitivo-comportamentale bisogna aggiungere la raccolta di informazioni cliniche neurologiche e neuroradiologiche per la definizione del tipo di patologia e della sede del danno cerebrale.

Colloquio clinico

La terza fase, influenzata dalle informazioni raccolte nelle fasi precedenti, è la più importante. Il colloquio clinico, infatti, è mirato all’esplorazione delle aree cognitive, in particolar modo a quelle definite dall’anamnesi come critiche.

Il colloquio inizia con l’osservazione dello stato di coscienza del paziente, e continua con l’osservazione dell’orientamento temporale, spaziale e personale. In questo modo si instaura una conversazione, attraverso la quale si può conoscere se il paziente ha disturbi di memoria, e in base alle risposte si può capire lo stato delle abilità linguistiche.

Inoltre, nel corso del colloquio, vengono valutati l’accuratezza del pensiero, l’appropriatezza del comportamento e l’attività motoria. In questa fase sarà fondamentale capire l’impatto del disturbo sulla vita quotidiana del paziente, in modo da poter poi indirizzare un trattamento riabilitativo, che terrà conto delle limitazioni nella vita di tutti i giorni.

Valutazione neuropsicologica formalizzata

Nella quarta fase vengono valutate le abilità cognitive in termini quantitativi e qualitativi, grazie all’uso di specifici test. Questi test permettono di individuare se un determinato paziente ha abilità adeguate per la sua età, per la sua istruzione, oppure se presenta prestazioni al di sotto della norma.

Anche se è buona norma utilizzare prove che forniscano un quadro generale sul paziente, la maggior parte delle prove si focalizzeranno sulle aree deficitarie individuate. È inoltre importante che le prove utilizzate siano standardizzate, e che ci sia un buon controllo per evitare che ci siano degli errori nella valutazione.

I disturbi del linguaggio: le afasie

Possiamo definire l’afasia come quel deficit della capacità di comprendere, elaborare e produrre messaggi linguistici, a seguito di una lesione cerebrale. Un paziente afasico, inoltre, avrà anche molte difficoltà a produrre efficacemente linguaggio scritto.

È importante sottolineare che nei pazienti afasici il disturbo linguistico non è dovuto in nessun caso a paralisi o a cattiva coordinazione dei muscoli facciali. I pazienti afasici non sono tutti uguali, anzi si presentano in una grande variabilità, distinti in gravità nella capacità di comprensione dei messaggi.

Pazienti meno gravi riescono ad eseguire compiti semplici o complessi, mentre in pazienti gravi non c’è la capacità di comprendere neanche le singole parole. Per valutare se un paziente presenta un disturbo afasico, vengono utilizzati un insieme di test, definiti batterie, e se tali test non individuano deficit della comprensione del linguaggio, non si può parlare in quel paziente di afasia.

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caratteristiche più evidenti nei pazienti afasici è l’alterazione del linguaggio spontaneo, che viene alla luce anche solo dopo il primo incontro con il paziente. Vengono così definiti due tipi di pazienti: i pazienti afasici fluenti e i pazienti afasici non fluenti.

Afasici fluenti

Nei pazienti fluenti, l’eloquio è lungo e prolungato, con sequenze di parole non sempre in relazione tra loro e con scarso uso delle regole sintattiche della propria lingua. Quasi sempre gli afasici fluenti non si rendono conto dei loro errori e conservano l’intonazione nel discorso, prosodia.

Nei casi più gravi l’eloquio risulta incomprensibile, tanto da essere definito “insalata di parole”. Un caso particolare di paziente afasico fluente è il gergo fonemico, dove c’è fluenza verbale e prosodia conservata, ma le parole sono costituite da frammenti sillabici senza senso, neologismi.

In generale le afasie fluenti sono associate a danni delle regioni posteriori, temporo-parietali dell’emisfero sinistro.

Afasici non fluenti

Nei pazienti non fluenti, invece, l’eloquio è scarno, vengono prodotte poche parole isolate e semplificate, c’è disprosodia e nei casi più gravi il paziente è in grado di dire solo qualche espressione stereotipata.

Un particolare tipo di produzione orale degli afasici non fluenti, “telegrafica”, è caratterizzata da strutture sintattiche poco articolate e assenza di pronomi, articoli e congiunzioni. Alcuni afasici non fluenti, rendendosi conto delle proprie difficoltà, reagiscono con scatti di rabbia, definite reazioni catastrofiche.

Le afasie non fluenti sono maggiormente correlate a lesioni anteriori, che coinvolgono le aree frontali dell’emisfero sinistro. In generale possiamo dire che sia gli afasici fluenti che non fluenti possono produrre delle parole o delle frasi corrette, quando queste vengono attivate automaticamente dal contesto; le stesse parole possono poi non essere più attivate.

Denominazione ed errori nella produzione orale

Uno dei metodi utilizzati per un’analisi più precisa delle difficoltà nella produzione orale è la denominazione. In questo test si possono riscontrare diversi errori:

• Anomie: Assenza di produzione verbale.
• Circonlocuzione: Il paziente cerca di dare la risposta con una perifrasi.
• Parafasia semantica: Risposta semanticamente correlata allo stimolo da denominare.
• Parafasia fonemica: È alterata la sequenza dei fonemi, cane – cate.
• Parafasia fonetica: Distorsione dell’articolazione dei fonemi.
• Parafasia verbale: Sostituzione di parole.
• Parafasia semantica: Sostituzione di parole semanticamente correlate.
• Neologismo: Parola senza senso.

Competenze fonologiche, semantiche e sintattiche

Diversamente da come sopra descritti, è possibile analizzare gli errori commessi dai pazienti afasici in una prospettiva neurolinguistica, che distingue tre diverse competenze: fonologiche, semantiche e sintattiche.

Nelle competenze fonologiche si possono distinguere due livelli: uno fonetico, caratteristiche acustiche, e uno fonemico, regole della combinazione dei suoni nelle parole. Si è potuto notare che i pazienti afasici non fluenti sono maggiormente caratterizzati da parafasie fonetiche, dovute ad una alterata esecuzione dei movimenti fonoarticolatori; in alcuni casi molto gravi si parla di disgregazione fonetica.

Diversamente, i pazienti afasici fluenti commettono maggiormente errori di tipo fonemico, parafasia fonemica, in cui è presente un disturbo nel convertire le rappresentazioni mentali dei suoni in movimenti articolatori. Negli afasici fluenti, inoltre, si può anche rilevare un disturbo nel riconoscimento uditivo dei fonemi.

Per quanto riguarda le competenze semantiche, si è notato che sia gli afasici fluenti che i non fluenti hanno difficoltà nel ricercare le parole corrispondenti ai concetti che vogliono esprimere. Questo disturbo è molto legato alla frequenza d’uso delle parole stesse, infatti hanno maggiori difficoltà a produrre parole che usano meno.

Inoltre si riscontrano difficoltà a produrre parole astratte, effetto della concretezza, verbi e aggettivi rispetto ai sostantivi che vengono prodotti più facilmente, effetto della classe grammaticale.

Per ciò che riguarda le competenze sintattiche, si è rilevato che è più difficile produrre morfemi liberi, pronomi, articolo, preposizioni, ecc., da morfemi legati a radici, genere e numero, e l’omissione sistematica dei morfemi liberi è stata definita agrammatismo.

Quest’ultimo è più frequente nei pazienti non fluenti, mentre i pazienti fluenti tendono a utilizzare i morfemi liberi in maniera inappropriata, paragrammatismo. Disturbi delle competenze sintattiche possono permettere al paziente di capire la frase se questa è semanticamente irreversibile, viceversa non permette di capire la frase se è semanticamente reversibile.

Le batterie neuropsicologiche

Le batterie utilizzate in campo neuropsicologico per analizzare i pazienti differiscono per diversi aspetti, come gli stimoli utilizzati e i punteggi attribuiti. Le tre batterie più diffuse in Italia sono il “test dei gettoni”, l’“Aachen Aphasie Test” e la “Batteria per l’analisi dei disturbi afasici”.

Il primo prevede l’uso di 20 gettoni di cinque colori, tondi e quadrati, piccoli e grandi e si richiede al soggetto di eseguire 36 diversi compiti. Punteggi patologici a questo test indicano afasia nel paziente; viceversa, se in questo test i punteggi sono normali, si può escludere la diagnosi di afasia.

La prima batteria utilizzata per l’esame del linguaggio in Italia è stata sviluppata presso il centro di neuropsicologia a Milano. La batteria esplora tutti i compiti utilizzati tradizionalmente nello studio di pazienti afasici, ma ha scarse proprietà psicometriche. La batteria non dispone di una taratura.

L’AAT è una batteria con una forte impronta psicometrica e include, come procedimento, la raccolta di un ampio campione di linguaggio spontaneo, denominazione e ripetizione di stimoli, valutazione della comprensione e della scrittura.

L’ultima batteria, la BADA, ha come scopo l’approfondimento delle competenze fonologiche, semantiche e sintattiche. Questa batteria è divisa in diverse sezioni; la prima valuta le competenze fonologiche attraverso ripetizione, lettura ad alta voce e dettato; la seconda sezione valuta le competenze semantiche e comprende prove di ripetizione, lettura ad alta voce, scrittura sotto dettato e copia ritardata di parole di diversa frequenza d’uso, classe grammaticale e lunghezza; la terza valuta le competenze grammaticali attraverso giudizi di grammaticalità e comprensione di frasi.

Infine la quarta valuta la memoria verbale attraverso il riconoscimento e la riproduzione di serie di parole e non-parole.

Le sindromi afasiche

Si possono differenziare le sindromi afasiche in base al comportamento osservato di ripetizione e comprensione. Le sindromi afasiche con disturbi di ripetizione sono quattro, e sono: afasia globale, afasia di Broca, afasia di Wernicke e afasia di conduzione.

Afasia globale

L’afasia globale è caratterizzata da deficit in tutte le abilità linguistiche, eloquio non fluente, ripetizione e linguaggio compromesso, e le lesioni sono presenti sia anteriormente che posteriormente nell’emisfero sinistro.

Afasia di Broca

Nell’afasia di Broca l’eloquio non è fluente e c’è disprosodia, e qualche volta è possibile riscontrare lo stile telegrafico. Anche in questa afasia il linguaggio scritto è scarno, ma la comprensione è presente in minima parte. In genere la lesione interessa il lobo frontale sinistro, in particolare il giro frontale inferiore.

Afasia di Wernicke

L’afasia di Wernicke è caratterizzata da un eloquio fluente, ma ricco di errori sintattici, e nei casi più gravi la produzione orale è incomprensibile, gergo verbale, e in genere il paziente http://www.mypsicologia.net Realizzata con Joomla! Generata: 4 March, 2009, 14:37

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non si rende conto degli errori che commette, anosognosia. In questa afasia sia la comprensione che la produzione scritta sono compromesse. La lesione si individua nelle aree posteriori sinistre, e in particolare nel giro temporale superiore.

Afasia di conduzione

Infine l’afasia di conduzione è caratterizzata da un marcato deficit di ripetizione rispetto a denominazione e produzione di linguaggio scritto; è parzialmente conservata la comprensione. In passato si pensava che questa afasia fosse riconducibile ad una lesione del fascicolo arcuato, che collega l’area di Broca all’area di Wernicke, ma al momento ci sono molti pareri discordi.

Afasie transcorticali

Le afasie in cui la capacità di ripetizione è conservata vengono chiamate transcorticali. Tra queste possiamo distinguere l’afasia transcorticale sensoriale, un’afasia fluente in cui solo la capacità della ripetizione è conservata; in casi gravi il paziente ripete in modo automatico le parole che gli vengono rivolte – ecolalia.

L’afasia transcorticale motoria è caratterizzata da un risparmio della capacità di comprensione e della ripetizione, l’eloquio non è fluente ed è disprosodico; nell’afasia transcorticale mista l’eloquio non è fluente e solo la ripetizione è conservata, ecolalia. In questa afasia la lesione riguarda ampie zone dell’emisfero sinistro, ma con un risparmio di alcune aree temporali e frontali.

L’afasia anomica è inserita tra le afasie che conservano la capacità di ripetizione, anche se non è spiegabile con il classico modello di Wernicke e Lichtheim.

Condizioni da distinguere dalle afasie

A livello clinico è molto importante differenziare le afasie da diverse condizioni che non includono un generale deficit delle abilità linguistiche. Deficit della comprensione linguistica nella modalità uditiva caratterizzano la sordità verbale pura, lesioni temporali sinistre o bilaterali.

Anche l’anartria è una condizione da distinguere con le afasie, in quanto anche se l’eloquio è lento, disprosodico e telegrafico, le capacità di comprensione e scrittura sono intatte. Spesso questa condizione è causata da lesioni nelle aree frontali anteriori.

La disartria è un deficit in cui sono compromesse le capacità di produzione linguistiche in cui è richiesta una risposta orale, in quanto c’è una paralisi dei muscoli della bocca. Qui l’eloquio è rallentato e c’è disprosodia, e le aree lesionate sono, diverse in base al quadro clinico, del cervelletto e del tronco cerebrale.

L’interpretazione delle sindromi afasiche

L’interpretazione delle sindromi afasiche si basa ancora sul modello elaborato da Lichtheim, Dax, Broca e Wernicke. Il fondamento di questo modello è che il linguaggio si fon