Neurologia - Appunti

Neurologia

Anatomia

SNC e SNP: centrale composto dall’encefalo e midollo spinale. Gli emisferi sono connessi dal corpo calloso, all’interno abbiamo il diencefalo. La sostanza bianca è formata dagli assoni, sostanza grigia è formata dalla corteccia e nuclei. Scendendo troviamo il tronco encefalo posteriormente abbiamo il cervelletto. Il tronco si continua con il midollo spinale che distingue diversi segmenti. Nell’encefalo ci sono diversi solchi e scissure che dividono l'encefalo in diversi lobi.

Le cellule sono i neuroni che sono capaci di trasmettere gli impulsi nervosi. Sono costituiti da un corpo (pirenoforo) in cui sintetizzano i neurotrasmettitori, i dendriti e l’assone che trasmette l’impulso nervoso. L’assone è rivestito dalla guaina mielinica ma non tutti gli assoni ne sono rivestiti e non è altro che l’invaginazione della membrana plasmatica dell’oligodendrocita che è una cellula gliale non in grado di trasmettere impulsi ma di avere diverse funzioni come questa. La mielina serve ad aumentare la velocità di conduzione e si interrompe in alcuni punti come i nodi di Ranvier e la conduzione salta da un nodo all’altro. Nel momento in cui ho una lesione che interessa la mielina, l’impulso non viaggia così velocemente.

Nel sistema nervoso periferico invece non è l’oligodendrocita ma la cellula di Schwann che svolge questa funzione e nella sclerosi multipla la mielina interessata è la mielina del SNC quindi dell’oligodendrocita e non della cellula di Schwann. Abbiamo poi diversi tipi di neurotrasmettitori: gabaergici e glutammatergici, adrenergici, serotoninergici e una volta che l’impulso è arrivato, il neurotrasmettitore viene rilasciato.

Il fascio cortico spinale determina la motricità e origina dalla corteccia e se devo muovere il braccio ad esempio l’impulso va dalla corteccia che attraverso il fascio piramidale trasmette l’impulso al secondo motoneurone da cui poi si diparte la radice motoria del nervo periferico che si connette con i muscoli per contrarsi quindi rilasciando neurotrasmettitori.

Il midollo spinale ha 33 nervi divisi in cervicali, toracici, lombari, sacrali e coccigei. È avvolto dalle meningi e se facciamo sezione trasversa troviamo al centro sostanza grigia contornata di sostanza bianca. La sostanza grigia ha la forma di farfalla da cui emergono le radici: la posteriore sensitiva e l’anteriore motrice, tutta la sostanza bianca forma fasci di connessione. I fasci possono salire o scendere dal e verso il midollo spinale.

La radice posteriore: l’origine reale è il neurone a T che si trova a livello del ganglio sensitivo ed ha un prolungamento periferico che si connette ad un recettore diverso a seconda dello stimolo e le fibre si portano nella lamina grigia.

La radice anteriore: l’origine reale dell’anteriore ha sede nel corno anteriore dove ritroviamo il secondo motoneurone. Se io devo compiere un movimento l’impulso nasce nell’area 4 in corteccia: il neurone piramidale scarica e deve connettersi col secondo motoneurone. Lesione del primo motoneurone provoca un deficit di forza centrale invece la lesione del secondo motoneurone un deficit di forza periferico.

Per quanto riguarda il sistema sensitivo abbiamo due importanti sistemi: lemniscale e spinotalamico. Il lemnisco mediale è dato dai fasci che passano nei cordoni posteriori e trasportano sensibilità profonda propriocettiva, entra dalla radice posteriore e si porta ai cordoni posteriori senza incrociare, arriva a livello del tronco e si incrocia e arriva alla stazione delle vie sensitive che è il talamo e dal talamo si porta all’area somestesica primaria. Se si ha lesione che interessa il cordone posteriore del midollo spinale il fascio non si è incrociato quindi ho un deficit di sensibilità omolaterale, se la lesione è dopo l’incrocio invece sarà controlaterale.

Lo spinotalamico invece trasporta sensibilità tattile e dolorifica entra sempre dalla radice posteriore, si incrocia subito a differenza del primo e poi si porta al talamo e corteccia e qui se si ha lesione si avrà un deficit controlaterale.

Per quanto riguarda il sistema motorio: il fascio piramidale nasce dal lobo frontale nell’area 4, scende nel tronco dà collaterali per i nervi cranici, scende poi arrivato al bulbo dove c’è la 1 decussatio delle piramidi, si incrocia raggiunge il midollo ma incrociano solo 2/3 del fascio. Se si ha una lesione quindi nell’area motoria primaria, ictus, il risultato è una emiplegia controlaterale.

Troncoencefalo: nel tronco encefalo hanno sede tutti i nuclei dei nervi cranici quindi se si ha una lesione al troncoencefalo può causare danni importanti. Glossofaringeo, deglutizione, vago, cuore e salivazione, e ipoglosso, muscoli lingua, quindi una lesione al tronco può causare problemi gravi non compatibili con la vita. Il VII nervo prevalentemente motorio per la faccia, nervo acustico per l’udito ed equilibrio, l’unico nervo che emerge posteriormente è il trocleare. Deficit del nervo centrale se è a livello centrale del primo motoneurone mentre periferico se colpisce il nucleo motorio dove ci sta il secondo motoneurone.

Il cervelletto. Il cervelletto è costituito dall’archicerebello, paleo e neo cervelletto, si connette sia con i gangli della base che con la corteccia per il movimento ed è una delle sedi in cui possiamo trovare focolai di demielinizzazione della sclerosi multipla. Esso serve per la coordinazione del movimento, quindi il movimento non è solo dato dal piramidale ma anche dal cervelletto e i gangli della base ed è sede della programmazione motoria, coordinazione, postura ed equilibrio. Se il paziente ha lesione cerebellare bisogna fare prova punta naso per vedere coordinazione e stato di funzionalità cerebellare, se un paziente è atassico ha un’andatura particolare con base allargata e baricentro all’indietro quasi come un ubriaco.

Telencefalo con i solchi che sono scissure più profonde e circonvoluzioni. I solchi dividono il cervello in lobi, la parte anteriore lobo frontale area motoria, posteriormente il lobo parietale area somatosensitiva primaria, la scissura del Silvio ci permette di dividere il lobo temporale sede del centro acustico e la scissura calcarina ci permette di identificare il lobo occipitale sede della visione. Esiste poi una rappresentazione somatotopica che corrisponde alle varie parti del corpo, la faccia e la mano per la componente motoria sono più rappresentate per i movimenti fini e lo stesso è per l’omuncolo sensitivo.

Gangli della base si trovano nella parte profonda dell’encefalo, il diencefalo, intervengono nel movimento quindi una lesione a questo livello avrà come risultato un disturbo del movimento: ipercinesie o ipocinesie. Le strutture che ne fanno parte sono il caudato e il putamen, striato, globo pallido, sostanza nera, nucleo subtalamico di Luys.

Seconda lezione di anatomia: piccolo riassunto della puntata precedente

SNC encefalo, tronco e midollo.

SNP nervo spinale dal midollo spinale, la radice anteriore motoria e la radice posteriore sensitiva. La radice posteriore convoglia stimoli ambiente esterno e si dirigono verso la corteccia per essere uno stimolo cosciente verso area somestesica nella corteccia parietale, la radice anteriore origina dall’assone del secondo motoneurone nel corno anteriore del midollo spinale, l’origine finta il solco anterolaterale del midollo, l’origine reale della fibra sensitiva è il neurone a T.

Via spinotalamica e via lemniscale per la sensibilità: una prova per la sensibilità per la via lemniscale è l’uso del diapason e se è lesionata questa via il paziente non riconosce vibrazione, entrambe incrociano la spinotalamica subito, la lemniscale a livello bulbare e arrivano al talamo dove arriva tutta la sensibilità anche dei nervi cranici e dal talamo alla corteccia all’area somestetica primaria.

Il motoneurone connette il SNC col muscolo attraverso l’acetilcolina che va a far liberare il calcio per la contrazione. Un singolo motoneurone innerva più fibre motorie: se fa movimenti grossolani un singolo motoneurone innerva molte fibre mentre se i movimenti sono fini innerva poche fibre, quindi per unità motoria si intende il 2 motoneurone e le fibre innervate da esso quindi se si ha lesione del 2 motoneurone il muscolo perderà la capacità di contrarsi quindi deficit di forza, che possono dipendere da lesione centrale per lesione fascio piramidale o lesione periferica del 2 motoneurone o deficit muscolare ad es. miopatie.

Riflesso miotatico interviene nella distribuzione tono muscolare sia postura statica che dinamica, nel muscolo si ha un recettore fuso neuromuscolare fibra che sente lo stiramento del muscolo, è un riflesso monosinaptico che si ricerca col martelletto, il fuso doppia innervazione: fibra sensitiva mielinica che sente stiramento e scarica la fibra afferente entra nella radice posteriore e si connette con l’α motoneurone, secondo, direttamente o indirettamente col gamma motoneurone e determina contrazione e quindi il fuso non scarica più.

Col martelletto si ha riflesso patellare e si ha estensione della gamba sulla coscia ed è un riflesso monosinaptico e i riflessi non arrivano alla corteccia. Se si ha lesione nervo periferico il riflesso non c’è e questo è importante perché dice se si ha deficit di forza è periferico o centrale.

Fascio piramidale: area motrice primaria scende al bulbo decussa e scende controlateralmente al midollo.

Movimento: sistema extrapiramidale cervelletto e tronco, nuclei vestibolari, nuclei rosso interviene sul tono ed equilibrio, tronco sede di tutti i nuclei dei nervi cranici e una piccola lesione del tronco mette fuori gioco funzioni vitali dei nervi come il vago. Nella SLA precocemente nella malattia sono coinvolti i motoneuroni bulbari quindi disturbi deglutizione, respirazione, disartria ecc. oltre ai motoneuroni spinali.

Cervelletto: archi, paleo, neocerebello. Lesione nel verme o nell’archicerebello disturbi equilibrio e deambulazione, atassia, il paziente è a base allargata come ubriaco tende a cadere e ipotonico, se la lesione è negli emisferi alterazione nella coordinazione visibile con prova indice naso perché perde programma motorio, i fasci cerebellari non decussano. Il cervelletto si lega ai gangli della base oltre che al tronco tramite i peduncoli, quindi programma dal cervelletto l’input invece è dato dal sistema piramidale. Prono supinazione mano non ce la fa un paziente con disfunzione cerebellare.

I gangli sono nel diencefalo: talamo putamen globo pallido nucleo subtalamico e sostanza nera nel mesencefalo e ricevono i segnali dalla corteccia li filtrano e tramite il talamo ritornano in corteccia perché il talamo inibisce corteccia frontale quindi una lesione dà difetto o eccesso di movimento: morte neuroni nella sostanza nera nel Parkinson.

Esame neurologico

Distinguiamo: facies, andatura, importante ad es. nel Parkinson, tono e trofismo muscolare.

• Tono è la resistenza che il muscolo oppone al movimento passivo è importante valutarlo per l’ipotonia o ipertonia. Due tipi di ipertono: ipertono spastico da lesione piramidale e ipertono con rigidità muscolare da lesione extrapiramidale.

Ipertono spastico braccio flesso e arto inferiore esteso perché aumenta tono muscoli antigravitari ed è dato da riduzione di influssi inibitori dal sistema piramidale sul riflesso α γ miotatico, se uno quindi ha lesione piramidale si ha ipereflessia perché i motoneuroni non sono più inibiti dal fascio piramidale. Abbiamo il fenomeno del coltello a serramanico che è dato dall’esagerazione del riflesso di stiramento inverso.

Ipertono rigido: come si ha nel Parkinson in cui si ha ipertono dei muscoli agonisti e antagonisti e non solo dei muscoli antigravitari e in questo caso si ha il fenomeno della troclea cioè il muscolo cede a scatti e non di botto come nel serramanico.

Ipotonia: se invece si ha lesione periferica si interrompe l’arco diastaltico e il tono si riduce e i riflessi sono assenti o iporeflessia.

• Trofismo è il volume delle masse muscolari: atrofia si ha solo nell’interessamento del SNP se ho lesione nel SNC non avrò mai atrofia o qualunque alterazione del trofismo. Nella SLA infatti uno dei primi sintomi è assenza riflessi tono diminuito e atrofia soprattutto a livello della mano e quindi non riesce a fare movimenti fini come abbottonarsi perché colpisce prima il secondo motoneurone. Atrofia miogena se a partenza muscolare, miopatia, neurogena se invece dipende dal secondo motoneurone.

Pseudoipertrofia invece quando il muscolo è sostituito da tessuto adiposo quindi si avrà deficit muscolare.

• Deficit di forza: plegico è quando non può fare nessun movimento: monoplegia un solo arto come quando si ha una lesione al plesso brachiale, emiplegia un lato del corpo, ictus, paresi invece il paziente mette le braccia avanti non mantiene la posizione mentre il plegico non alza nemmeno le braccia perché non riesce a muoversi, emiparesi se interessa l’arto superiore o inferiore, paraparesi o paraplegia quando interessa gli arti entrambi o inferiori o superiori ad es. quando si ha lesione midollo spinale, se invece lesione midollo cervicale tetraplegico tutti e quattro mentre nel plegico i movimenti non vengono iniziati, nel paretico si ha deficit di forza ma i movimenti li fa. Ipostenia è lieve debolezza. Bisogna capire se la plegia è dovuta dal centro o dal nervo che innerva il muscolo perché se è il nervo sarò ipotonico e ariflessico se è centrale sarà ipertonico e iperriflessico.

Prova di Mingazzini: arti superiori e inferiori in caso di ipostenia l’arto cade. Segno di Babinski: c’è nel neonato ma è patologico nell’adulto è segno di sofferenza del fascio piramidale: si compie strisciando la pianta del piede esternamente con una penna, normalmente si ha flessione alluce mentre patologicamente va in estensione. Nella SLA si ha degenerazione di entrambi i motoneuroni inizialmente il secondo motoneurone cervicale con deficit di forza, difficoltà di abbottonarsi, ipotonico ecc. si devono cercare segni di compromissione del primo motoneurone e il Babinski ci dice se è coinvolto il primo. Nel momento in cui muore il 2 i riflessi non ci sono più comunque. Un paziente con ictus ha il Babinski omolaterale.

Marcia atasso-spastica si avrà quando nella sclerosi multipla la demielinizzazione colpisce il cervelletto.

I riflessi ci dicono se l’arco diastaltico è integro quindi sono importanti perché ci orientano verso una lesione di tipo periferico o centrale.

Sistema extrapiramidale: esso dà velocità movimento: nuclei di sostanza grigia nel diencefalo: striato, caudato, putamen, globo pallido, esterno e interno, sostanza nera, mesencefalo, nuclei subtalamici essenziali all’esecuzione del movimento e un disordine di essi si ripercuote sul movimento di tipo ipercinetico o ipocinetico: Parkinson ipocinetico dovuto alla degenerazione dei neuroni della pars compacta della sostanza nera i quali neuroni proiettano allo striato tramite le terminazioni dopaminergiche e quindi ipocinesia, invece l’ipercinesia, corea, tic, è data dalla lesione del nucleo caudato.

Gangli della base loop chiuso ricevono dalla corteccia e rimandano in corteccia. Corteccia, area frontale, manda informazioni fino allo striato attraverso la sostanza nera. Dal putamen si hanno 2 vie: diretta dal putamen al globo pallido interno che inibisce il talamo che ha funzione eccitatoria sulla corteccia quindi la via diretta inibisce il globo pallido che inibisce il talamo mentre la via indiretta passa inibisce il pallido esterno, che utilizza il GABA, che inibisce il globo pallido interno, attraverso il GABA, che inibisce il talamo.

• Movimenti involontari: miochimie contrazioni ripetitive di un’unità motoria. Fascicolazioni: contrazioni di singole unità motorie, movimento molto fine. Dal punto di vista patologico avviene quando abbiamo una denervazione come nella S