Nefrologia

Reni

I reni sono parenchimatosi, pari e simmetrici. Pesano all’incirca 150 g e sono situati tra T12 e L3. Sono di colore rosso-marrone e sono simili a dei fagioli. Come sappiamo sono due e, in situazioni fisiologiche, non sono palpabili. Il rene sx è posto leggermente più in alto rispetto al dx.

La principale funzione dei reni è la regolazione omeostatica del contenuto di acqua e di ioni nel sangue, definita anche bilancio idrosalinico o bilancio idroelettrolitico. Possiamo suddividere le funzioni dei reni in sei categorie generali:

1. Regolazione del volume del LEC e della pressione del sangue. Quando il volume del LEC diminuisce anche la pressione.
2. Regolazione dell’osmolarità.
3. Mantenimento del bilancio ionico. I reni mantengono le concentrazioni degli ioni fondamentali (Na+, K+, Ca²⁺).
4. Regolazione omeostatica del pH. I reni svolgono un ruolo importante nell’omeostasi del pH, ma essi non correggono le alterazioni del pH tanto velocemente quanto i polmoni.
5. Escrezione di prodotti di scarto.
6. Produzione di ormoni, essi svolgono ruoli importanti in 3 diverse vie ormonali.

L’apparato urinario è costituito dai reni e da strutture accessorie. Lo studio della funzione renale è detto fisiologia renale. I reni sono posizionati vicino all’ultima vertebra toracica tra T12 e L3. Sebbene si trovino sotto il diaframma, i reni sono esterni alla cavità addominale, compresi tra la membrana peritoneale, che riveste la cavità addominale, e le strutture ossee e muscolari del dorso. I reni sono descritti come organi retroperitoneali.

Le arterie renali nascono come rami dell’aorta addominale. Le vene renali trasportano il sangue refluo dalla circolazione renale alla vena cava inferiore. I reni ricevono il 20-25% della gittata cardiaca, nonostante essi costituiscano solo lo 0,4% del peso corporeo totale.

Nefrone

Il nefrone è l’unità funzionale del rene e la parte più piccola di un organo che può svolgere le funzioni dell’organo stesso. La struttura interna è organizzata in due strati: una corteccia esterna e una midollare più interna.

Abbiamo una stimolazione dell’ortosimpatico e del simpatico del rene che libera la renina dallo iuxtaglomerulare e questa provoca una vasocostrizione con riassorbimento a livello cellulare. Il sangue scorre dall’arteria afferente a una rete sferoidale di capillari detta glomerulo. Il sangue in uscita dal glomerulo fluisce in un’arteriola efferente, quindi in una seconda rete di capillari, quella dei capillari peritubulari che penetrano in profondità nella midollare, sono detti vasa recta.

Il nefrone inizia con una struttura sferica cava, la capsula di Bowman, che circonda il glomerulo. L’endotelio del glomerulo si fonde con l’epitelio della capsula di Bowman in modo che il liquido filtrato dai capillari passi direttamente nel lume del tubolo. L’insieme del glomerulo con la capsula di Bowman è detto corpuscolo renale.

1. Capsula di Bowman.
2. Tubulo prossimale.
3. Ansa di Henle, tubulo più spesso ascendente e sottile discendente.
4. Tubulo distale.
5. Dotto collettore, detto nefrone distale e passa alla pelvi renale, liquido in vescica quindi uretere escreto.

Funzioni del rene

Il rene ha una funzione esocrina e una funzione endocrina.

Funzione esocrina

• Rimozione delle scorie metaboliche del metabolismo proteico: quando mangiamo della carne il metabolismo produce protoni e azoto che sono le scorie. Le scorie del metabolismo azotato vengono eliminate dai reni. Infatti nell’insufficienza renale c’è un’iperazotemia, accumulo di azoto sotto varie forme, aumento dell’azotemia e della creatininemia, che sono sostanze normalmente eliminate dal rene e, quando il rene non funziona più, aumentano.
• Regolazione dei liquidi corporei: quando una persona assume molto poca acqua il rene risparmia contraendo la diuresi e concentrando la diuresi formando urina concentrata; assumendo molti liquidi il rene diluisce l’urina in modo da eliminare questo sovraccarico che potrebbe causare dei problemi; nell’organismo c’è il plasma che contiene degli elettroliti.
• Regolazione degli elettroliti: che vanno mantenuti a valori costanti. Uno di questi è il potassio, se la potassiemia è troppo alta si rischia un arresto cardiaco, se è molto bassa ci possono essere delle bradiritmie, calcemia, sodiemia. Tutti questi elettroliti sono mantenuti nei loro range grazie ai reni.
• Regolazione dell’equilibrio acido-base: nel metabolismo produciamo delle valenze acide che vengono eliminate in parte dal rene e in parte dai polmoni con la ventilazione sotto forma di CO₂. Quando uno dei due organi non funziona in modo ottimale c’è una tendenza ad accumulare queste tendenze acide e a sviluppare un’acidosi metabolica, reni, o un’acidosi respiratoria, polmoni.

Funzione endocrina

• Sintesi di eritropoietina: l’eritropoietina è un ormone secreto dai reni che serve a stimolare il midollo per produrre GR, soprattutto in condizioni di ipossia. Quindi il pz nefropatico con insufficienza renale spesso è anemico e noi gli diamo l’eritropoietina per compensare.
• Tappa finale della vitamina D: la vitamina D viene sintetizzata nella forma inattiva, che si chiama colecalcifenolo, a livello cutaneo, quando la cute è esposta ai raggi UV. Questa forma viene idrossilata nel fegato, calcitriolo, e poi subisce una seconda idrossilazione nel rene, calcitriolo, che è il metabolita finale attivo. Quando i reni non funzionano i pz sviluppano ipocalcemia e crea delle calcificazioni molto gravi, una osteopatia osteodistrofia-uremica.
• Renina.
• Prostaglandine: i primi sono dei vasocostrittori che fanno alzare la PA, le seconde sono dei vasodilatatori. Infatti i pz con insufficienza renale sono quasi sempre ipertesi.

Rene normale

Il rene normale è un organo relativamente piccolo ma al suo interno c’è un sistema di glomeruli e di tubuli molto complicato, srotolando questo sistema di tubuli si raggiunge la lunghezza di 200.000 km.

Dimensioni normali del rene:

• Larghezza: 6-7 cm.
• Lunghezza: 11-13 cm.
• Diametro: 2-3 cm.

Sezione longitudinale del rene normale: il rene è costituito da una parte corticale esterna, è la parte dove ci sono i glomeruli, parte filtrante, e una parte midollare interna.

Il rene è un organo molto vascolarizzato che riceve 1/5 della gittata cardiaca, 20% del volume, e ha un flusso elevato perché deve filtrare il sangue. In caso di biopsia c’è infatti il rischio di sanguinamento.

Il nefrone: unità morfo-funzionale del rene

Il glomerulo viene descritto come gomitolo di capillari in cui arriva il sangue. All’interno c’è una pressione idrostatica che è creata dal lavoro del cuore, che è la pressione di filtrazione, cioè il plasma viene spinto all’esterno dei capillari, viene filtrato, si raccoglie nello spazio urinifero, e viene convogliato fino ad essere raccolto nella pelvi ed eliminato.

In un giorno vengono filtrati 180 L di plasma e la rimanente parte di quantità assorbita, cioè la preurina che si raccoglie nella capsula del Bowman, viene rimodellata in modo che alla fine rimangano 1-2 L di urina che è l’urina finale.

Glomerulo

Il glomerulo è costituito da un’arteriola afferente che porta sangue arterioso, ci sono dei capillari che sono foderati da delle cellule, che li coprono dall’esterno e che aggettano nel lume tubulare, che si chiamano podociti. Dopo essere avvenuta la filtrazione viene portata via dall’arteriola efferente.

Capillari glomerulari

Il glomerulo è costituito dai capillari. All’esterno ci sono dei podociti che hanno la funzione di regolare la permeabilità del glomerulo. Il glomerulo è una sorta di setaccio con dei pori. Se i pori sono troppo ampi lascia passare nelle urine sostanze che non dovrebbero esserci. Questa barriera di filtrazione è costituita da 3 strati:

• Le cellule endoteliali che rivestono i capillari che sono le prime a contatto con il sangue.
• La membrana basale che ha delle maglie di certe dimensioni.
• I podociti che stanno all’esterno del glomerulo e che si portano verso il lume urinario.

L’insieme di queste 3 cellule crea la barriera di filtrazione.

La proteinuria è un segno di malattia glomerulare, più la proteinuria è elevata, maggiori sono i danni.

Come valutare la funzione renale?

La misura diretta della funzione renale è il filtrato glomerulare che si esprime come “clearance della creatinina”, che è un esame che richiede di eseguire una raccolta delle urine nelle 24 ore e un prelievo di sangue. Note la creatininemia del pz e la creatinuria nel volume urinario si può calcolare la clearance della creatinina, cioè una misura del filtrato glomerulare.

La clearance di una sostanza è il volume di plasma completamente depurato da quella sostanza nell’unità di tempo, quanti ml al volume di plasma l’organismo riesce a depurare dalla creatinina nell’unità di tempo. In sostanza indica la velocità di filtrazione glomerulare. Se il pz ha un filtrato fra 80/120 ml/min quello è normale. Se è molto bassa, di 40/30 ml/min, deficit della filtrazione, insufficienza renale.

Quando i valori di clearance della creatinina o del filtrato glomerulare scendono intorno ai 10 ml/min si entra in un’area dialitica, la dialisi sostituisce la funzione renale depurando il plasma al posto dei reni, un’altra alternativa è il trapianto di rene. Se siamo al PS e non possiamo fare la raccolta delle urine nelle 24 h c’è una formula che conoscendo il peso, l’età e il sesso del pz consente di risalire alla clearance della creatinina, formula di Cockcroft. Questo numero indica con precisione la funzione renale. Questo perché molti farmaci vengono eliminati con l’urina quindi bisogna ridurre le dosi dei farmaci in base alla funzione renale.

Un altro esame da eseguire al PS è l’ecografia che ci dà indicazioni sulle dimensioni dei reni. Altri esami che sono:

• L’esame delle urine e del sedimento consente di escludere una serie di malattie. Valuta:
  • Colore.
  • pH urinario.
  • Peso specifico, cioè la concentrazione urinaria, molto alta = urine concentrate, pz disidratato; molto bassa = incontinenza urinaria, pz molto diluito.
  • Proteine, esprime una scala semi quantitativa; proteine 3+ proteinuria, malattia del glomerulo.
  • Hb, microematuria, emazie, segno di malattia.
• Volume delle urine: una cosa importante prima di indagare le cose precedentemente dette, si valuta il volume delle urine: anuria, oliguria, poliuria, nicturia, particolare nel pz con insufficienza renale o scompenso cardiaco; questo avviene perché di notte si riassorbono gli edemi declivi e la perfusione migliora, mentre di giorno questo non avviene.
• Aspetto delle urine: se troviamo delle urine molto concentrate, color Coca-Cola, sono urine che indicano che il rene è sano ma i reni non funzionano perché è disidratato. Le urine possono essere torbide, muco visibile, infezione alle vie urinarie.

Un test è quello dei nitriti, perché se è positivo e ci sono delle urine torbide c’è un’infezione alle vie urinarie. In questo caso si fa l’urocoltura, coltura delle urine per evidenziare i batteri, insieme all’antibiogramma per la scelta dell’antibiotico.

Ematuria

Ematuria: micro/macroematuria, la micro si vede soltanto al microscopio, la macro viene riferita dal pz, entrambe possono essere di origine urologica o nefrologica.

Se dopo aver fatto uno stik si esamina il sedimento si distingue la causa dell’ematuria. Nell’ematuria nefrologica le emazie sono mal conservate, sono una diversa dall’altra. Nell’ematuria urologica, invece, le emazie sono ben concentrate, calcolo a livello dell’uretere, cancro alla vescica, Coumadin.

Sedimento urinario

Nel sedimento si possono trovare:

• Emazie.
• Leucociti, segno di infezione.
• Cellule di sfaldamento delle vie urinarie.
• Cilindri, particolare struttura, quando c’è una proteinuria e le proteine passano nei tubuli possono assumere la forma di tubuli e configurare in cilindri quindi trovare una cilindruria è un segno di malattia renale. I cilindri sono delle proteine urinarie che, presenti in quantità anomala, si aggregano formando delle strutture cilindriche. Ci sono anche cilindri fatti da cellule causati da focolai ascessuali parenchimali. Quando c’è un’ematuria molto intensa possiamo trovare dei cilindri eritrocitari.
• Cristalli: sono dei sali che si aggregano e che sono una spia importante della tendenza del pz a creare calcoli. Più frequenti sono quelli di ossalato e di fosfato di calcio, ci sono quelli anche di acido urico, cristalli di triplo fosfato che si associano a reazioni recidivanti. Ci sono calcoli di cistina.

Quiz

QUIZ: per capire la funzione renale devo fare eseguire un esame delle urine e del sedimento? No, bisogna fare la clearance della creatinina o la creatininemia.

QUIZ: il mio vicino di casa mi fa vedere gli esami del sangue da cui risulta una creatininemia di 6 mg/dL. Io gli dico che c’è un problema renale serio, e per inquadrare rapidamente le cause e la prognosi, gli prescrivo di eseguire in urgenza quale esame strumentale? Ecografia renale, ci informa sulle dimensioni dei reni. Se ha dei reni piccoli c’è un’insufficienza renale cronica sui reni ci sono delle cicatrici su cui non possiamo intervenire, eventuale dialisi. Se ha dei reni normali c’è un’insufficienza renale acuta potenzialmente reversibile se correggo il pz la creatinina torna a 1. Se i reni sono più grandi del normale insufficienza renale acuta perché i reni sono edematosi.

L’esame delle urine e l’ecografia ci aiutano a capire quanto una situazione è acuta. Questo perché le malattie renali a volte sono silenti per molti anni. Si dice che le malattie renali sono “silence killers” che uccidono l’organo silenziosamente.

Ecotomografia renale

L’ecotomografia renale ci dà informazioni sulle:

• Dimensioni renali, insufficienza renale acuta o cronica.
• Caratteristiche dei margini, nefrite interstiziale cronica, nefroangiosclerosi.
• Spessore della corticale, nefropatia acuta o cronica.
• Ecogenicità delle strutture, nefropatia medica acuta o cronica, rigetto acuto.
• Dilatazione delle vie escretrici, uropatia ostruttiva, l’insufficienza renale può venire anche per ostruzioni.

Rene policistico

Il rene policistico è una malattia genetica che è causata da delle cisti che pian piano crescono a dismisura distruggendo il tessuto renale. Il pz va in dialisi. Queste cisti spesso sanguinano e a volte si devono togliere prima di trapiantare il pz perché a volte si sentono fino all’addome.

Pazienti

Paziente n°1

Sig. GP, anni 80. Arriva al PS in gravi condizioni con uremia “importante”.

• Creatininemia 22 mg/dL.
• Non viene dializzato.
• Va a casa dopo una settimana, guarito.

Paziente n°2

Signora XY, 48 anni. Arriva al PS per malesseri vaghi, nausea, stanchezza da qualche tempo. Assume farmaci analgesici da molti anni.

• Creatininemia 17 mg/dL.
• Dimessa dopo un mese in dialisi cronica.

Il primo paziente aveva un rene dilatato.

DIAGNOSI PZ N°1: uropatia ostruttiva da IPB trascurata, globo vescicale cv.

DIAGNOSI PZ N°2: insufficienza renale cronica da nefropatia cronica da analgesici.

Ecogenicità = l’ecografia dà altre informazioni e dice se il parenchima renale è iperecogeno, cioè che risente di più gli ultrasuoni rispetto al fegato. Il rene iperecogeno è segno di infiammazione.

Terminologia

• Diuresi: quantità urina nelle 24 h.
• Poliuria: più di 2 litri nelle 24 h, normale se bevi 4 litri.
• Nicturia: tanta pipì di notte.
• Oliguria: meno di 500 cc nelle 24 h.
• Anuria: meno di 100 cc nelle 24 h o assenza di pipì.
• Ritenzione urinaria: incapacità di svuotare del tutto la vescica, acuta/cronica, incompleta/completa.
• Pollachiuria, diurna/notturna: aumento della frequenza minzionale.
• Disuria: difficoltà alla minzione, getto debole difficoltà.
• Stranguria: minzione dolorosa.
• Tenesmo vescicale: sensazione di spasmo vescicale.
• Imperiosità, urgenza: improvviso ed irrefrenabile stimolo alla minzione.
• Iscuria paradossa: minzione per traboccamento, vescica strapiena ma che per la ritenzione urinaria non riesce a svuotarsi quando trabocca lascia uscire qualche goccia di urina.
• Piuria: urine con abbondanti leucociti, torbide, presenza di pus.
• Ematuria, micro/macroscopica: presenza di sangue nelle urine.
• Uretrorragia: perdita di sangue dall’uretra.
• Emospermia: presenza di sangue nello sperma.

Sintomatologia malattie renali

Dolore renale, colica renale dolore molto forte non si trova una posizione che aiuti; lombalgia.

Pielonefrite: infezione batterica del rene, dolore continuo, febbre.

Funzionalità renale

Funzionalità renale, si valuta nel sangue:

• Creatininemia: valore normale 0,6-0,7; dipende anche dalla muscolatura corporea, anziano 0,2 è anche nella norma, ragazzo palestrato 1,2 valore normale.
• Azotemia.
• Clearance della creatinina: capacità del rene di depurare il sangue nel tempo ml/min. Per valutarla serve l'esame delle urine nelle 24 h; valore normale: 70 ml/min.
• Clearance dell’urea.
• Sodiemia.
• Potassiemia.

Marker tumorali

Marker tumorali: PSA, BHCG, LDH.

PSA, antigene prostatico specifico: valori da 0 a 4, sostanza prodotta solo dalla prostata, è un enzima. Il difetto è che anche se prodotta solo dalla prostata non è specifico per una singola patologia alla prostata. Per i valori non è detto che avere 3,5 voglia dire non avere tumori, quello che conta è se il PSA varia in poco tempo.

AFP, Alfa-Fetoproteina, proteina non specifica di un singolo organo, diversamente dal PSA che viene prodotto solo dalla prostata, infatti può essere prodotta dal fegato o da un tumore del testicolo; è un marcatore che viene u