Modelli di colloquio - modulo

Modelli di colloquio

Docente e anno accademico

Docente: Sarracino Diego

Anno accademico 2021 – 2022

Presentazione del modulo

L’attività clinica e quella di ricerca trattano, prevalentemente in un’ottica cognitivo-comportamentale di seconda e terza generazione, le seguenti aree:

• Disturbi d’ansia.
• Disturbi ossessivi.
• Disturbi depressivi/psicosomatici.
• Disturbi relazionali e di personalità.

Obiettivi

• Il modulo si propone di presentare le basi della conduzione del colloquio clinico in ottica cognitivo comportamentale.
• Il modulo è finalizzato a promuovere le competenze cliniche dello studente e fornirgli una serie di strategie di intervento da applicare flessibilmente al trattamento del disagio psicologico nelle sue diverse espressioni.
• Verranno discusse applicazioni cliniche relative ai disturbi d’ansia, depressivi e ossessivi, nonché all’intervento con i pazienti resistenti.

Programma

• Modello cognitivo-comportamentale: aspetti generali.
• Il colloquio secondo i principi della terapia razionale emotiva comportamentale - REBT (Ellis).
• Il colloquio secondo i principi della terapia cognitivo-comportamentale - CBT (Beck).
• Il colloquio cognitivo-comportamentale con il paziente ansioso.
• Il colloquio cognitivo-comportamentale con il paziente depresso.
• Il colloquio cognitivo-comportamentale con il paziente irascibile/resistente.

Riferimento principale sono le slide e gli appunti, con approfondimenti contenuti nel testo che illustra il colloquio nella psicoterapia cognitiva con molti esempi clinici e pratici.

Esame

Scrittounico esame per entrambi i moduli prevede 20 domande a risposta multipla mista rispetto ai due moduli punteggio massimo 20 senza penalità, poi una domanda aperta che può essere un caso clinico o altro, per esempio, un approfondimento su altri aspetti che prevede un punteggio massimo di 10 più eventuali bonus. Il voto finale è dato dalla somma delle due prove. È importante capire che all'esame non si andranno a chiedere argomenti non trattati e non approfonditi a lezione.

L’approccio cognitivo: una panoramica

Il modello cognitivo

Questo è un corso a cui tutti sono invitati a partecipare attivamente, ponendo domande e intervenendo nella discussione.

Se state pensando: «Che bello, potrò partecipare attivamente e scambiare le mie idee con i colleghi; è molto interessante», probabilmente proverete un’emozione positiva. Se invece siete un po’ in ansia, probabilmente qualche altro pensiero sta attraversando la vostra mente, per esempio: «Oh-Oh, se faccio una domanda stupida, gli altri potrebbero criticarmi e pensare che sono un idiota».

Il colloquio cognitivo si basa proprio su questo principio che prende il nome di modello cognitivo, e secondo questo modello emozioni, comportamenti e sensazioni fisiologiche delle persone sono influenzate dalla loro percezione degli eventi (dai pensieri che esse sviluppano degli eventi, anche non ancora accaduti).

La terapia cognitivo-comportamentale, nelle sue varianti (REBT, CBT ecc.), si basa sul modello cognitivo, il quale ipotizza che le emozioni, i comportamenti e le sensazioni fisiologiche delle persone siano influenzati dalla loro percezione degli eventi.

Assunto fondamentale: Non è la situazione di per sé a determinare ciò che le persone sentono ma è piuttosto il modo in cui queste interpretano tale situazione (Ellis, 1962; Beck, 1964).

Approccio che interviene nel link tra sofferenza emotiva e i pensieri che alimentano la sofferenza emotiva ed anche le conseguenze comportamentali. È importante il motivo per cui le persone si rivolgono ad un esperto della salute mentale e perché sperimentano forti emozioni, comportamenti disfunzionali e pensieri disturbanti. Il primo passo è presentare al cliente in modo chiaro la situazione in cui si trova.

Si parla di cliente perché il modello cognitivo comportamentale è applicabile anche al di fuori della clinica, per esempio nelle organizzazioni. L'assunto fondamentale non è relativo solamente all'approccio cognitivo moderno e contemporaneo bensì è nasce da un pensiero molto antico, appartenente ad alcuni filosofi del primo secolo d.C. come Epitteto, Marco Aurelio e Seneca, alcuni esponenti della scuola razionalestorica romana ai quali si ispira Albert Ellis nel fondare il suo approccio emotivo, a cui si ispirerà a sua volta.

Epitteto (50-130 d.C.)

Le cose in nostro potere: «Gli uomini sono agitati e turbati non dalle cose, ma dalle opinioni che hanno delle cose.» Fondamentalmente dalle opinioni che hanno riguardo le loro esperienze di vita passate o future. Ci sono persone che non prendono l'ascensore. Di solito per due pensieri: 1) una catastrofe, in cui potrò morire 2) non riuscirò a respirare, impazzire dall'ansia. Se penso una delle due cose riguardo a prendere l'ascensore, sono in ansia e quindi non prendo l'ascensore.

Quando ci troviamo in una situazione difficile, quando il cliente si trova in una situazione difficile, si chiede sempre: "Cosa stai pensando in questo momento?"

«Le cose sono di due maniere: alcune in nostro potere, altre no. Sono in nostro potere: tutte quelle cose che dipendono dall'opinione, il volere, il desiderio, l’avversione, in breve nostra volontà. Non sono in nostro potere: il corpo, le ricchezze, gli onori, le dignità pubbliche, e in breve tutte quelle cose che non dipendono da noi.»

«A te non deve interessare di diventare né condottiero, né capo, né magistrato, ma solo un uomo libero: e per questo ci si arriva per una sola via, che è quella di non curarsi delle cose che non sono in nostro potere.»

Concetto interessante perché le persone iniziano a sviluppare un disturbo emotivo quando vogliono controllare cose che non sono il loro potere: mentre le cose che sono il loro potere non le controllano e non le fanno.

Il paziente spesso arriva dicendo “non riesco ad ottenere successo nel lavoro” ma non si può controllare pienamente nella vita. Oppure “quella cosa in passato non doveva accadere”, se inizio a pensare a quello che non doveva accadere posso sviluppare un disturbo depressivo. Se cerco di controllare il futuro potrò sviluppare un disturbo emotivo di tipo ansiogeno. Se cerco di controllare gli altri proverò come emozione disfunzionale la rabbia.

Il nostro cervello inizia a rimuginare sulle cose perché difatti non c'è una soluzione a controllare il passato e il futuro e gli altri, perché sono cose che non dipendono da noi se non in minima parte.

Quindi nella terapia cognitiva aiutiamo i clienti a comprendere il modello cognitivo, passando da una condizione di controllo estremo di ciò che non è il nostro potere, ad una posizione più realistica in cui si comprenda la differenza tra ciò che si può controllare e ciò che invece è al di fuori del nostro controllo. Ellis porta questo principio nella terapia dicendo che: “il fine ultimo della terapia è basato sull'accettazione incondizionata di se stessi, degli altri e del mondo” se una persona riuscisse a raggiungere questo stadio non proverebbe disturbi emotivi nelle misure in cui questo sia umanamente possibile.

Quando provano un’emozione disturbante, o stanno attuando un comportamento disfunzionale, li invitiamo a fermarsi un attimo e a chiedersi: «Cosa mi sta passando per la mente in questo momento?».

Quindi, immaginate di essere il cliente e di riportare al vostro terapeuta CBT che siete un po’ in ansia a fare domande in questo corso perché potreste essere criticati dai vostri colleghi.

Il modello cognitivo

1. Situazione: avere ansia nel porre una domanda. Non è la situazione in sé a provocare il disagio emotivo bensì il filtro, ovvero il modo in cui interpreto questa situazione; quindi, i pensieri che si attivano e passano nella mente nel momento in cui vivo quella situazione; quindi, di fronte alla prospettiva inizio a pensare.

2. Pensieri automatici: verrò criticato.

3. Reazione a partire di questi pensieri ci saranno delle conseguenze:

• Emotiva: avere ansia.
• Comportamentale: restare in silenzio, oppure iniziare a rimuginare quindi immaginando ogni possibile situazione futura.
• Fisiologica: tensione muscolare.

Tutto questo turbinio ci distrarrà e quindi aumenterà la probabilità di fare una brutta figura (il rimuginio parte da una situazione che noi reputiamo importante e che quindi cerchiamo di controllare attraverso il pensiero quello che succederà in futuro, ma tutto ciò ci mette ancora più ansia).

Il dialogo socratico

Il terapeuta potrebbe rispondervi: «È un pensiero interessante... Quanto crede a questo pensiero? Come la fa sentire questo pensiero?» (il questioning, segue ad un primo intervento dove si cerca di aiutare il paziente a mettersi in moto, e solo successivamente si andranno ad indagare le credenze di base, prima ci si focalizza nel problema del presente, indagando quando il problema si presenta).

I disturbi emotivi hanno la singolare capacità di auto alimentarsi per questo diventano disturbi emotivi. Es: ansia, ansia secondaria, ulteriori pensieri, disturbo da panico, ancora più ansia. Il panico da un certo punto di vista è un’ansia secondaria perché è un'ansia che si autoalimenta = vado in ansia per le mie stesse sensazioni emotive e tutto ciò si autoalimenta diventando sempre più forte. Oppure può succedere di tornare a casa dopo aver fatto una brutta figura ed iniziare a pensare: provo depressione, che però è secondaria all'ansia.

Il terapeuta potrebbe rispondervi: «È un pensiero interessante. Quanto crede a questo pensiero? Come la fa sentire questo pensiero?».

Quando abbiamo un disturbo emotivo e siamo attraversati da questi pensieri, li consideriamo delle verità di fatto. Es: ho l'ansia di parlare in pubblico e penso che sicuramente che verrò criticato = questo è il pensiero che mi disturba. Iniziare a parlarne aiuta il paziente o il cliente a decatastrofizzare la situazione. Montaigne diceva: “Ho sofferto di tante cose nella mia vita la maggior parte delle quali non sono mai capitate”.

I pazienti con disturbi emotivi perdono la capacità di farsi un dialogo interiore, quindi i pensieri negativi e catastrofici (non mi riprenderò mai più, sarà terribile...) hanno libero campo. Nel colloquio e soprattutto nel questioning il clinico aiuta il paziente a contrastare questo meccanismo con una forma alternativa di ragionamento.

In una seduta CBT, questo potrebbe essere l’inizio di un questioning (o dialogo socratico), che si compone di una serie di domande volte a esaminare e rispondere a un dato pensiero. Nel processo di questioning si mette alla prova la veridicità di questi pensieri e si aiuta il cliente ad imparare a rispondere a questi pensieri e questa cosa può aiutare a contenere la sua reazione emotiva.

A fianco, immagine esempio di questioning (si tende ad utilizzare cliente quando si parla di concetti generali, perché si può usare anche in ambito lavorativo = è un metodo che non si applica solo all'ambito clinico e psicopatologico quindi il termine del cliente in generale è più corretto, anche utente).

Soprattutto nella seduta REBT, il terapeuta potrebbe essere ancora più incisivo e mettere radicalmente in discussione le credenze che sostengono quel dato pensiero (disputing). È importante convincersi non solo pensare ad alternative razionali, ma anche credere ad esse, infatti, alla fine del questioning, una domanda importante è: quanto ci credi adesso da 0 a 10?

L’obiettivo non è essere sollevati o senza emozione disturbante ma per esempio mantenere l’ansia entro livelli accettabili evitando che la reazione emotiva dilaghi in un disturbo di ansia = si parla di un’attivazione ottimale senza far sì che il disturbo dilaghi.

I principali modelli della tradizione cognitivo-comportamentale

Approcci di prima ondata: il comportamentismo

La prima ondata si rifà al comportamentismo ovvero all'idea che si possa contribuire a modificare il comportamento disfunzionale del cliente solamente per il meccanismo stimolo-risposta. Es: il cliente ha una certa compulsione, per esempio, si mangia le unghie; si potrebbe mettere un amaro sulle unghie oppure premiare ogni volta che non le mangia. La mente è come se non esistesse.

Approcci di seconda ondata

La seconda ondata = cognitivismo. Ispirandosi anche alla filosofia buddista e quant'altro, ci dice che l’aspetto determinante è il modo in cui interpretiamo le situazioni e i pensieri che facciamo sulle situazioni, quindi, c'è una grande attenzione sul contenuto di questi pensieri. I principali esponenti sono Albert Ellis e Aaron Beck.

Albert Ellis

• Terapia razionale emotiva comportamentale (REBT) di (1955)

Aaron Beck

• Terapia cognitivo-comportamentale (CBT «standard») di (1964): approccio che si è diffuso di più nel mondo e che viene insegnato al Beck institute a Philadelphia.

Approcci di terza ondata

Sviluppati recentemente proprio per affrontare determinate problematiche cliniche. Non sono delle applicazioni della CBT bensì sono degli approcci più integrati che prendono dei principi di altri approcci.

• Terapia basata sulla mindfulness di J. Kabat-Zinn (1979): in parte si basa sulla CBT ma contrasta specificamente il rimuginio e la non accettazione dei pensieri degli stati interiori.
• Terapia metacognitiva (MCT) di A. Wells (1994): focalizzata sul rimuginio.
• Acceptance and Commitment Therapy (ACT) di S. Hayes (1994): si basa sulla specificazione di obiettivi e valori fondamentali del cliente, basata sulla compassione.
• Terapia dialettico comportamentale (DBT) di M. Linehan (2002): viene applicata a pazienti con gravi disturbi di personalità, in particolare disturbo borderline.
• Schema Therapy di J. Young (2003): forma di terapia con disturbi di personalità ad alto funzionamento (funzionano abbastanza bene nella vita), forma di terapia integrata in parte cognitivo-comportamentale ma si basa anche sui principi della teoria dell'attaccamento e dell'approccio psicodinamico con concetti di questo tipo.

Evoluzione storica

Aaron Beck era uno psicanalista che poi sviluppa il modello CBT e avvia una serie di collaborazioni a livello internazionale ed accademico.

In linea di massima ha delle pre intuizioni importanti:

1. Erano gli anni in cui si sviluppava il DSM e lui declina la CBT in vari disturbi del DSM iniziando dalla depressione - la CBT è tarata sulla depressione generata dall'ansia.
2. Clark: poi grazie all'aiuto di questi collaboratori in particolare nel Regno Unito si sviluppano vari protocolli la CBT viene applicata a vari disturbi.

Inizia delle collaborazioni a livello accademico sottoponendo questi protocolli a dei trial clinici (era inusuale) e riesce in questi diversi trial a dimostrare l'efficacia della CBT al pari della terapia farmacologica, in alcuni casi addirittura superiore alla terapia farmacologica, questo è un punto di forza importante.

La CBT soprattutto nel Regno Unito diventa l'unico protocollo che viene rimborsato dal sistema sanitario quindi ci sono anche delle azioni di politica sanitaria che la aiutano a diffondersi ulteriormente. Quindi, nel corso degli anni questo approccio da approccio marginale diventa uno degli approcci più praticati al mondo.

Infine, negli ultimi anni proprio per rispondere alle nuove sfide dal punto di vista della clinica, la terapia cognitiva si contamina con altri aspetti pur mantenendo dei concetti base come quello del modello cognitivo, cioè non è la situazione in sé a causare le conseguenze emotive ma c'è un qualche contenuto cognitivo nato in base all’interpretazione della situazione. Si sviluppano quindi degli approcci di terza ondata la cui caratteristica è che sono attenti al processo cognitivo più che al contenuto cognitivo (come invece fanno gli approcci di seconda ondata).

Efficacia della terapia cognitiva

Esiste una mole di ricerche sull’efficacia della terapia cognitiva per una vasta serie di disturbi. La terapia cognitiva è stata una delle prime a sottoporsi a validazioni di efficacia. Gli studi inoltre sono stati condotti con diverse popolazioni di pazienti, in diversi contesti e quindi questa efficacia è stata validata in molti ambiti tra cui:

• Depressione
• Disturbi d’ansia
• Disturbo ossessivo compulsivo (altri approcci psicoterapeutici avevano fallito, era considerato tra i disturbi più resistenti)
• Disturbi di dipendenza da sostanze
• Disturbi alimentari
• Disturbi medici con componenti psicologiche (colon irritabile, fibromialgia)
• Disturbi relazionali e problematiche di coppia
• In combinazione con un trattamento farmacologico, schizofrenia e disturbi dell’umore

Tutte queste problematiche, in varie forme, sono relative ad almeno metà della popolazione.