Metodi e tecniche psicodiagnostiche - ricerca di psico-cardiologia

Psico-cardiologia e assessment

Indice dei contenuti

• Linee guida americane di riabilitazione cardiaca e prevenzione secondaria. Pag. 2
• Linee guida europee di riabilitazione cardiaca e prevenzione. Pag. 7
• La personalità di “tipo D” e rischio cardiaco. Pag. 12
• Emotionally Focused Therapy con pazienti cardiopatici depressi. Pag. 18
• L’azione moderatrice delle relazioni di coppia sul rapporto tra depressione e rischio cardiovascolare: modello evidence based. Pag. 20
• Bibliografia. Pag. 23

Psico-cardiologia e assessment

1. Linee guida americane di riabilitazione cardiaca e prevenzione secondaria

La necessità di Linee guida in riabilitazione cardiologica nasce da una parte dal peso sociale delle malattie cardiovascolari che restano una delle cause maggiori di morte in tutto il mondo e dall’altra dalle evidenze sempre più confermate dei benefici della riabilitazione nel paziente cardiaco.

Con il termine riabilitazione cardiaca si intende “La somma degli interventi richiesti per fornire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con un disturbo cardiaco cronico o dopo un infarto acuto, possano, con le proprie forze, assumere e preservare il proprio posto nella società”.

Le parole “cronico” e “preservare” sottolineano l’importanza della riabilitazione nella cura a lungo termine dei pazienti con malattie croniche.

La riabilitazione cardiaca combina la prescrizione dell’attività fisica con la modificazione del comportamento di rischio dei pazienti e ha come fine quello di ridurre i sintomi legati alla malattia, migliorare la capacità funzionale del soggetto, ridurre la disabilità e favorire il reinserimento sociale e lavorativo.

Essa è rivolta a pazienti con infarto miocardico o con scompenso cardiaco cronico e a pazienti sottoposti a chirurgia o trapianto cardiaco.

Tra le più importanti linee guida in vigore in America e in Australia vi sono le “Best Practice guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention”, redatte nel 1998 quattro anni dopo la pubblicazione, da parte del Dipartimento Americano della Sanità e dei Servizi Umani, delle “Linee guida per la pratica clinica”, basate sulla riabilitazione cardiaca e tutt’ora in uso.

Rispetto al precedente documento, queste linee guida danno una maggiore importanza all’efficacia dell’educazione sanitaria, della consulenza e degli interventi comportamentali sui risultati della riabilitazione cardiaca, integrando i precedenti lavori con recenti studi scientifici e prove svolte da operatori sanitari durante i focus group condotti con pazienti affetti da patologie cardiache.

Le Linee guida, infatti, pur essendo ampiamente basate sulle evidenze scientifiche, tengono conto anche del parere degli esperti e del contributo di coloro ai quali questi interventi sono diretti, soprattutto nelle aree dove la ricerca scientifica è carente.

Le “Best Practice guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention” forniscono la base per i programmi di riabilitazione cardiaca ambulatoriale e di prevenzione secondaria condotti durante il periodo di convalescenza in ospedale o dopo le dimissioni del paziente, includendo aspetti educativi e di sostegno per facilitare il cambiamento dello stile di vita, l’aderenza ai consigli forniti dalla consulenza medica e il mantenimento a lungo termine dei cambiamenti raggiunti.

Molti studi oggi hanno dimostrato che i programmi di riabilitazione cardiaca ambulatoriale costituiscono un passo necessario per la prevenzione secondaria.

Oltre ad affrontare temi prettamente medici come i maggiori fattori di rischio per le malattie cardiache, abitudini al fumo, peso corporeo, inattività fisica e fattori ereditari, e i benefici dell’esercizio fisico previsti dai programmi di riabilitazione, le linee guida forniscono anche delle indicazioni sui problemi psicologici e di adattamento sociale, come la ripresa del lavoro e delle normali attività quotidiane, che i pazienti devono affrontare durante la consulenza individuale o di gruppo, nonché il sostegno che viene fornito loro e alle loro famiglie, da un team di esperti.

A tal proposito, uno degli ultimi capitoli di queste linee guida fornisce una lista degli esperti che partecipano ai programmi di riabilitazione cardiaca.

Oltre a infermieri, cardiologi, chirurghi, medici di base, dietisti e fisioterapisti, le linee guida prevedono l’intervento di:

• Psicologi: i quali hanno un ruolo nella conduzione delle sedute di rilassamento e di gestione dello stress, nella valutazione dello stato psicologico e delle funzioni cognitive del paziente, nel sostegno psicologico della famiglia e del coniuge e infine nell’utilizzo di strategie comportamentali per aiutare il paziente ad acquisire capacità di mantenimento di comportamenti salutari;
• Assistenti sociali: assistono i pazienti nella consulenza di gruppo o individuale e affrontano problemi come la gestione delle emozioni responsabili di ansia e depressione, l’impatto della malattia sulla famiglia, le preoccupazioni riguardo la ripresa del lavoro e delle attività quotidiane; offrono assistenza e comunicano con il coniuge del paziente o la sua famiglia, soprattutto durante le fasi acute della malattia; organizzano e conducono le sedute di gruppo o individuali con pazienti e familiari;
• Terapisti occupazionali: offrono sostegno al paziente nella conduzione di una vita il più produttiva possibile entro i limiti imposti dalla disabilità; hanno una formazione specifica che permette loro di effettuare valutazioni sulla capacità del paziente di riprendere l’attività lavorativa, incontrando il datore di lavoro o visitando il luogo di lavoro. A differenza del fisioterapista che è interessato a migliorare lo stato fisico del paziente, il terapista occupazionale si occupa di fornire al paziente le capacità per recuperare le normali attività quotidiane e lavorative.
• Psichiatri: hanno un ruolo primario nella gestione del paziente con malattie psichiatriche o sintomi che fanno supporre una malattia psichiatrica. Rinvii psichiatrici da parte del medico o dello psicologo sono appropriati solo per una minoranza di pazienti, come quelli affetti da disturbi mentali prima della manifestazione della malattia cardiaca, quindi assistenti sociali e psicologi sono in grado di aiutare la maggior parte dei pazienti, senza l’intervento dello psichiatra.

Le “Best Practice guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary prevention” prevedono programmi di educazione e di consulenza, condotti individualmente o in gruppo, dei pazienti ricoverati in ospedale per un disturbo cardiaco o in seguito ad un intervento di cardiologia chirurgica e il cui obiettivo è quello di garantire il loro benessere psicologico, in quanto la disabilità psichica è stata riconosciuta come un ostacolo per il recupero delle menomazioni fisiche.

Il programma di riabilitazione dura circa sei settimane, una seduta a settimana; ciascuna seduta è divisa in due parti: la prima parte prevede esercizi fisici per circa 60 minuti, mentre la seconda parte, che dura anch’essa 60 minuti, è dedicata alla discussione in gruppo con la presenza dello psicologo e dell’assistente sociale.

Per promuovere questi programmi, è necessario incentivare le motivazioni del paziente e della famiglia ad aderire alle prescrizioni mediche, le quali sono fortemente influenzate dalla comprensione, da parte del paziente, del disturbo da cui è affetto, del tipo di intervento che andrà ad affrontare e dei cambiamenti richiesti per ridurre i fattori di rischio della malattia.

Quindi preparare il paziente con informazioni riguardo la sua patologia e spiegare i maggiori fattori di rischio, potrebbe aiutarlo ad accettare i cambiamenti richiesti dalla sua condizione patologica e ad aderire alle raccomandazioni che gli vengono fornite.

È importante chiedere ai partecipanti alle consulenze in quali aspetti della loro vita trovano più difficoltà di cambiamento e incoraggiarli a parlarne e discuterne in gruppo, in quanto alcuni problemi potrebbero essere comuni a più persone.

Anche la percezione delle cause che portano alla malattia è rilevante in quanto, per esempio, la credenza che fattori al di fuori del controllo del paziente, come i fattori ereditari, siano responsabili della malattia può indurre il paziente a non affrontare la malattia e a rassegnarsi alla sua condizione.

I fattori che esercitano una cattiva influenza sul comportamento devono essere discussi con il paziente in quanto la fiducia che egli ha nel cambiamento, ha degli effetti positivi sui risultati che deve ottenere.

All’inizio di ogni programma il paziente, con l’aiuto del medico e dello psicologo dovrà stabilire gli obiettivi da raggiungere, pianificare i modi di affrontare le eventuali cadute e imparare a modificare pensieri e sentimenti negativi riguardo le abitudini che devono essere modificate, al fine di diventare consapevoli dei fattori che innescano cambiamenti positivi.

Uno degli interventi tipici dello psicologo durante i programmi di riabilitazione cardiaca è quello di gestire e affrontare l’ansia del paziente, in quanto è tipico, tra essi, passare attraverso periodi di ansia dopo un evento cardiaco acuto, come un infarto, soprattutto dopo il trasferimento dal reparto e le dimissioni dall’ospedale.

Una preoccupazione comune riguarda la paura di morire, il timore di un ulteriore evento acuto e la possibilità di restare disoccupati a causa della disabilità fisica.

Sintomi fisici come palpitazione, affanni e dolori al torace potrebbero essere causati dall’ansia, anche se i pazienti non li attribuiscono ad essa.

I pazienti ansiosi normalmente manifestano bassa concentrazione, spesso non riescono a comprendere, accettare o ricordare le informazioni che gli vengono fornite in ospedale e impiegano più tempo nel riprendere le normali attività quotidiane.

Anche la depressione è comune dopo un evento cardiaco acuto ed è associata all’aumento della mortalità a causa di malattie cardiache.

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Dal momento che in tali pazienti, la depressione è più una reazione alla condizione patologica che una malattia depressiva vera e propria, è meglio parlare di “umore depresso” in cui si sperimenta un senso di perdita reale o immaginaria e che si manifesta con picchi più acuti durante la convalescenza.

Sintomi comuni dell’umore depresso includono difficoltà di concentrazione, irrequietezza, disturbi del sonno, senso di affaticamento, perdita di interessi e motivazioni, crisi di pianto o irritabilità.

I pazienti diventano pessimisti riguardo il loro ricovero e la possibilità di ricadute e potrebbero somatizzare alcuni sintomi fisici.

Spesso ansia e depressione coesistono ed è per questo che è importante discutere di questi stati psicologici durante le sedute.

I pazienti possono far fronte alla loro ansia e depressione, convincendo se stessi che i problemi che li affliggono possono essere risolti e che, seguendo le indicazioni che gli vengono fornite da medici ed esperti, non ci sono rischi futuri.

Il rifiuto può essere un utile meccanismo di difesa a breve termine per affrontare l’ansia e la depressione, ma può esercitare effetti negativi se i pazienti smettono di aderire ai regimi imposti loro dai medici riguardo i cambiamenti degli stili di vita e l’assunzione di farmaci.

Le risposte psicologiche possono essere efficacemente affrontate dallo psicologo durante le sedute di gruppo, in quanto egli può aiutare il paziente a riconoscere che i suoi problemi sono simili a quelli di altre persone, anche grazie alla partecipazione di ex pazienti che hanno avuto una buona ripresa.

Lo psicologo deve spiegare che l’ansia e la depressione sono problemi tipici che seguono un evento cardiaco acuto, ma che essi sono transitori e possono essere affrontati senza difficoltà.

La paura di una ulteriore ricaduta, l’ansia di riprendere il lavoro e l’eccessiva iperprotettività del coniuge e della famiglia devono essere discusse durante le sedute.

Per facilitare la comunicazione e la libera espressione da parte del paziente, piccoli gruppi di sei o otto persone sono in genere preferiti rispetto ai classici gruppi di 20-24 persone, previsti dalle Linee guida.

Un test che può essere utilizzato dallo psicologo per rilevare ansia e depressione negli individui ospedalizzati è l’”Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) (Zigmond e Snaith, 1983).

Esso è composto da 14 item, 7 per l’ansia e 7 per la depressione, e quindi, essendo molto breve, ha il vantaggio di poter essere somministrato a pazienti anziani o con titolo di studio basso e in tempi ridotti.

In questo test ansia e depressione non vengono concepite in una prospettiva specificatamente clinica e psicopatologica, ma come componenti intrinseche al vissuto della malattia.

Il test non considera sintomatologie somatiche come indicatori di ansia e depressione, ma si concentra sull’anedonia, cioè l’incapacità del soggetto di provare piacere, anche in circostanze e attività normalmente piacevoli, come dormire o mangiare, associata a bassa affettività per la depressione, mentre l’ansia è indagata tramite l’indagine dell’arousal psicologico, cioè lo stato in cui si è completamente attivi e in grado di reagire agli stimoli, e degli stati di tensione.

Anche lo stress sociale ed eventi della vita come un lutto, la perdita del lavoro o il trasloco in un’altra abitazione possono avere ricadute sulla riabilitazione.

I meccanismi per cui fattori psicosociali hanno effetti negativi sui risultati della riabilitazione non sono conosciuti, anche se è stato dimostrato che l’isolamento in seguito a malattia, può portare a sconforto, depressione, non aderenza alle indicazioni ricevute dai medici e abbandono degli stili di vita salubri.

Sessioni di gruppo durante la riabilitazione cardiaca possono fornire ai pazienti un considerevole supporto sociale per aiutarlo ad essere meno assorbito da se stesso e sentirsi tra quelli che stanno affrontando con successo la malattia.

L’amicizia che si forma tra i partecipanti ai gruppi di consulenza, spesso permane anche dopo la fine del programma riabilitativo e quindi può diventare un’importante risorsa di sostegno psicosociale emotivo e motivazionale.

Spesso i pazienti attribuiscono la loro malattia cardiaca allo stress.

Lo stress che in genere i pazienti descrivono durante gli incontri è causato da pressioni e richieste esterne, costrizioni di tempo, problemi di lavoro o di relazione interpersonale.

Spesso i pazienti descrivono lo stress lavorativo come la causa principale della loro malattia.

In realtà, non ci sono prove scientifiche a riguardo in quanto la tensione non è una delle cause più significative della malattia, ma un mancato controllo di tale tensione o stress può invece esserlo.

Tuttavia, se le preoccupazioni per lo stress lavorativo sono così ampiamente sostenute dai pazienti, tale argomento deve essere affrontato durante la consulenza di gruppo, anche perché, uno degli obiettivi di questi programmi, è il reinserimento del soggetto nel suo ambiente lavorativo o in attività alternative.

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In questo ambito, è fondamentale il ruolo del terapista occupazionale, il quale deve indagare quali sono le paure e le preoccupazioni del paziente riguardo la ripresa della sua attività lavorativa.

Egli può sottoporre il paziente a semplici prove fisiche per valutare le sue prestazioni fisiche o simulare con lui un colloquio di lavoro, per verificare quanto il paziente è in grado di far fronte allo stress e alle pressioni previsti da queste situazioni, soprattutto con soggetti ansiosi e preoccupati riguardo la possibilità di tornare al lavoro.

Lo psicologo, durante la consulenza, dovrebbe approfondire due aspetti dello stress: i fattori di stress e le risposte allo stress.

A tal proposito è molto importante riconoscere che le risposte allo stress potrebbero influenzare il decorso della malattia. Così, per esempio, lo stress del lavoro o lo stress domestico potrebbero indurre il paziente a riassumere abitudini sbagliate, come fumare, consumare cibi poco salutari o alcolici e l’inattività fisica.

In alternativa, lo psicologo può invitare il paziente a gestire lo stress con l’esercizio fisico, come lunghe camminate, o impiegando il proprio tempo libero in attività che suscitano il suo interesse.

A tal proposito Larry Bloom, psicologo clinico dell’Università del Kansas, in un articolo pubblicato nel sito dell’American Psychology Association, descrive la sua partecipazione come psicologo ad un programma di riabilitazione cardiaca in una clinica privata, la quale coinvolgeva da 80 a 100 pazienti, maschi e femmine, sottoposti ad un programma di gestione dello stress, secondo l’Anxiety Management Training (AMT), che si svolgeva in tre fasi e della durata di cinque-sette sedute.

Nella prima fase lo psicologo insegnava al paziente il rilassamento muscolare profondo; nella seconda fase i pazienti erano sollecitati, tramite immagini mentali, a concentrarsi su quale parte del corpo era vissuta la tensione e come.

In genere, in questa fase del trattamento, al paziente veniva chiesto di pensare e visualizzare le situazioni della sua vita che avevano causato in lui un forte stress; così il terapeuta contribuiva ad aumentare l’emozione negativa, incoraggiando continuamente il paziente a concentrarsi su questa immagine sgradevole.

In questo modo egli induceva il paziente a porre attenzione alle sue specifiche reazioni.

Nella terza fase il paziente era nuovamente stressato da immagini mentali e lo psicologo gli insegnava a ridurre la tensione tramite un segnale, solitamente un respiro profondo.