Medicina interna per infermieri

Medicina interna

Indice

• Ipertensione arteriosa .................................................................................................................................................. 2
• Prevalenza ................................................................................................................................................................ 2
• Misurazione .............................................................................................................................................................. 3
• Conseguenze dell’ipertensione: il danno d’organo .................................................................................................. 4
• Meccanismi fisiopatologici ....................................................................................................................................... 5
• Forme di ipertensione .............................................................................................................................................. 7
• Approccio al pz con ipertensione arteriosa .............................................................................................................. 7
• Terapia ...................................................................................................................................................................... 8
• Scompenso cardiaco ..................................................................................................................................................... 9
• Fisiopatologia ............................................................................................................................................................ 9
• Eziologia .................................................................................................................................................................... 9
• Patogenesi .............................................................................................................................................................. 10
• Diagnosi .................................................................................................................................................................. 11
• Classificazione SC .................................................................................................................................................... 12
• Terapia .................................................................................................................................................................... 13
• Ematologia .................................................................................................................................................................. 15
• Mieloidi ................................................................................................................................................................... 15
• Linfoidi .................................................................................................................................................................... 19
• Reumatologia .............................................................................................................................................................. 21
• Connettiviti ............................................................................................................................................................. 22
• Spondiloartrite ........................................................................................................................................................ 22
• Osteoporosi ............................................................................................................................................................ 22
• Artrite da microcristalli (gotta) ................................................................................................................................ 23
• Artriti infettive (settiche) ........................................................................................................................................ 23
• Artrosi/osteoartrosi (degenerativa) ....................................................................................................................... 24
• Artrite reumatoide (più frequente) ........................................................................................................................ 24
• NEWS e stratificazione dei pazienti in medicina interna ............................................................................................ 26
• NEWS ...................................................................................................................................................................... 26
• Cirrosi epatica ............................................................................................................................................................. 28
• Le neoplasie del fegato ........................................................................................................................................... 31
• Insufficienza renale acuta ........................................................................................................................................... 32
• Insufficienza renale cronica ........................................................................................................................................ 33
• Malattie infiammatorie intestinali .............................................................................................................................. 35
• Morbo di Crohn (ileite terminale) .......................................................................................................................... 35
• Retto colite ulcerosa ............................................................................................................................................... 36
• Apparato digerente .................................................................................................................................................... 37
• Ulcera peptica ......................................................................................................................................................... 37
• Emorragia digestiva ................................................................................................................................................ 39
• Neoplasie dello stomaco ........................................................................................................................................ 40
• Gastrite ................................................................................................................................................................... 41
• Polmoniti .................................................................................................................................................................... 42
• In comunità (CAP) ................................................................................................................................................... 42
• Nosocomiali ............................................................................................................................................................ 42
• Polmonite ab ingestis ............................................................................................................................................. 43

1

Ipertensione arteriosa

Lg ESC/ESH 2018 for the management of arterial hypertension.

Pressione: forza esercitata dal sangue contro la parete delle arterie, SIS = max (contrazione) e DIA = min (relax).

Ipertensione: livello di pressione del sangue al quale i benefici del trattamento (sia stili di vita che farmaci) sono superiori rispetto al non trattamento (documentato da trial clinici) → 140/90.

Diversi modi per diagnosticare l’ipertensione: es. se il pz a casa ha più di 135/85 è iperteso.

Nuove info da lg 2018: studio SPRINT dimostra che se si inizia la th prima, ci sono meno morti per pato cardiovascolare (ictus ed ima).

Diagnosi: può essere fatta anche dal pz che si misura correttamente e ripetutamente la pressione oppure anche dall’holter (non solo dai sanitari).

Soglie di trattamento th:

• Pz con già pato cardiache o f.r.: si inizia a trattare ancora prima che ci sia ipertensione (si inizia a 130/85).
• Se ipertensione 1 gr: è bene cambiare stile di vita ed iniziare la th.
• Pz anziani: si usa comunque la th per sistemare l’ipertensione (prima si diceva che era quasi normale avere la pressione un po’ alta ad una certa età).

Target di trattamento: sicuramente < 140/90, poi se < 65 anni si può abbassare la BP a 120-129 se tollerato (es. giramenti). Nei grandi anziani è meglio non < 130. La min anche 80-85.

Ipertensione e giovani: per fumo ed alimentazione molto salata (↑ ritenzione idrica → ↑ volume → ↑ BP) può essere che ci sia:

• Ipertensione sistolica isolata → non si usa th ma controllare fumo e dieta (spesso passa da sola).
• Ipertensione vera e propria causata da pato particolari.

Prevalenza

Incidenza = n° malattia/periodo di tempo.

Prevalenza = n° persone che hanno patologia.

Prevalenza ipertensione: 30-45%.

Aumenta con l’età → 60% in > 60 anni. Sptt la SIS, la DIA a 50 anni tende a calare perché le arterie si irrigidiscono, compresa l’aorta → il sangue che esce dal cuore e va in aorta incontra un vaso rigido avrà un ↑ della pressione rispetto al sangue che esce che incontra un vaso elastico.

È il più importante fattore di rischio per morte nel mondo (più del fumo).

Nelle ♀ inizia più avanti che negli ♂ perché nella menopausa c’è crollo di ormoni, arrivando ad un assetto di ormoni simile a quella del ♂ (perde la protezione data dagli estrogeni).

2

È importante curare l’ipertensione per l’altra probabilità di andare incontro a pato cerebro-vascolari come ictus ed ima → sptt la SIS è correlata all’ictus. La somma dei fattori di rischio è esponenziale, non aritmetica.

Trattando anche solo l’ipertensione lieve:

• ↓ 38% ictus.
• ↓ 16% ima.
• ↓ 21% morte (cardiovascolare).

Misurazione

Ascoltatorio (classico) – misurazione indiretta manuale (HBPM).

Si sentono la comparsa di un tono e la scomparsa dell’ultimo tono.

Cruenta in continuo.

Con catetere in arteria 24 h (90'000 valori pressori).

Monitor delle 24 h – holter (ABPM).

Ogni 15 min si gonfia e sgonfia (80 valori, ogni 15 min di gg e ogni 30 min di notte).

La misurazione è molto impo sptt in alcuni contesti:

• Ipertensione clinica isolata (ipertensione da camice bianco): frequente (10-20%) ma benigna e con rischio vascolare minore → si fanno più rilevazioni in contesti diversi.
• Ipertensione mascherata: dal medico sono valori normali mentre normalmente è un po’ alta (maledetta perché non la becchi).

Significato della misurazione BP in h:

• Frequente sovrastima x ipertensione da camice bianco.
• Timing di controllo nel pz ricoverato (chiedere al doc ogni quanto va misurata).
• Misurazione in ortostatismo (in piedi) → diagnostica l’ipertensione ortostatica, potenziale causa di cadute negli anziani.
• Conciliazione terapeutica (vedere cosa usava a casa e cosa c’è a disposizione in h).
• Uso di ipotensivanti a rapida azione: th usata solo in emergenza perché può avere dei furti di sangue al cervello.

3

Apparecchi per misurare la PA:

• Mercurio: vietato, ma è quello che funziona meglio.
• Anaeroide: più comune, ma problemi di taratura.
• Elettronico: ibrido, con digitale come se fosse quello di mercurio ma col gonfiatore manuale.
• Da polso: sptt in pz obesi o pz con braccio a tronco di cono, perché il bracciale per obesi è più difficile da trovare per averlo a casa. Importante che sia all’altezza del cuore.

Scelta del braccio:

• Prima visita: misurazione PAO su entrambe le braccia → se differenza > 20 per SIS e > 10 per DIA, scelgo il braccio con PAO più alta (e misurerò sempre su quel braccio d’ora in poi).
• Normalmente va usato un bracciale della misura giusta:
• Se camera troppo stretta (es. in obesi o culturisti) → sovrastima.
• Se camera troppo lunga (es. anoressici, bambini) → sottostima.

Raccomandazioni:

• A riposo prima di iniziare.
• Almeno 2 misure intervallate da 1 min. Se sono molto diverse tra loro farne una terza.
• Bracciale a lv del cuore.
• Misurare in ortostatismo sptt in anziani, diabetici e pato con ipotensione ortostatica facile.

Conseguenze dell’ipertensione: il danno d’organo

Organi bersaglio:

• Cuore:
• Ipertrofia: pressioni alte → per spingere fuori il sangue deve metterci più forza → ipertrofizza.
• IMA: coronarie non riescono a portare il sangue ad un muscolo così grosso, sptt se sono placcate → è più facile avere ima.
• SC: dopo anni si sfianca, poi si dilata → scompenso cardiaco.
• Aritmie: più soggetto alle aritmie (FA).
• Cervello:
• Emorragia cerebrale: i vasi si rompono per aver sopportato pressioni alte → emorragia intraparenchimale e subaracnoidea.
• Infarti lacunari: vasi sottoposti a pressioni alte si chiudono nella parte terminale → non portano sangue al cervello (mini ictus ischemico) → demenza.
• Occhi: vasi molto delicati → se pressioni alte si rompono → emorragie, essudati (si vedono facendo il fondo oculare).
• Reni: normalmente prende tanto sangue perché lo deve filtrare. Nell’ipertensione diventa piccolo (per l’esposizione al carico pressorio elevato) e quasi cicatrizzato e poi IRC e dialisi → la necrosi renale determina stenosi delle arterie renali.
• Vasi:
• Continua pressione → dilatazione vasi (aneurisma) → rottura aneurisma.
• Se si scollano le pareti dell’arteria ci si versa dentro sangue → dissecazione aortica.

Se si mettono insieme più fr il pz è sempre più a rischio → sdr metabolica: una somma di fattori di rischio (ipertensione, obesità, dm, LDL…).

4

Meccanismi fisiopatologici

PAS (SIS) = sistolica, correlata a:

• Portata (sangue che esce dal VS e va in aorta).
• Compliance (distensibilità) dell’aorta → con l’età l’aorta si indurisce → modifica PAS.

PAD (DIA) = diastolica, correlata a:

• Piccoli vasi periferici → Ω periferiche.

PAM = media → (DIA x 2 + SIS) / 3, e dipende da DIA e SIS → indice di perfusione degli organi (PAM = 70 – 110).

PA pulsatoria = SIS – DIA.

Fattori determinanti la pressione arteriosa: GC – volume (SIS) correlata a sangue circolante, e contrattilità; Ω (DIA) correlata a tono dei vasi.

• GC = sis (volume, fc, contrattilità) x FC.
• Volume vascolare: se introito Na > capacità eliminaz rene = ↑ espans volume + ↑ GC = ↑ PAO.
• ♥: ♥
• Contrattilità simpatico → noradrenalina = stimolo β₁ = ↑ fc + ↑ contrattilità → ↑ GC = ↑ PAO.
• Ω = modif delle arteriole (sraa, sna, calibro e tono vascol)

1. SNA:

• Barocettori (più inibitori) in seni carotidei e arco aortico → impulsi al SNC attraverso il nucleo del tratto solitario (bulbo) → proiezioni in encefalo. Se dura tanto i baro si adattano a valori di pressione più alti.
• Se ↑ PAO: ↑ impulsi (freq di scarica) → attivaz vago + ↓ simpatico = bradic + vasodil.
• Se ↓ PAO: ↓ impulsi → ↑ simpatico → tachic + vasocostr.
• Chemocettori (più eccitatori) in carotidi, reni, muscoli → segnali al SNC attraverso il nucleo del tratto solitario.
• ↓ paO₂ o ↑ pCO₂ → vasocostr → ↑ PAO.
• Metaboliti uremici/ischemici/attività fisica → ↑ PAO.
• Noradrenalina e dopamina: farmaci inibiscono α₁ o attivano α₂ → ↓ simpatico. Altri inibiscono β₁.
• Adrenalina: attiva tutti α e β.
• Noradrenalina: α e β₁ (no β₂).

5

2. SRAA:

• ↓ Na.
• ↓ PAO.
• Stimolo β₁ → stimolo simpatico.
• ↓
• Angiotensina II = vasocostrittore + aldosterone = ritenz Na.

3. Calibro e tono vascolare: endotelio libera sostanze vasoattive (es. NO) + tono regolato dal pH.

Cause dell’ipertensione sistolica:

• ↓ compliance vasale (aterosclerosi): sptt negli anziani la SIS aumenta per l’↑ della durezza dell’aorta: più è duro per via dell’ispessimento della parete, più aumenta la pressione perché non si distende.
• ↑ GC:
• Insuff aortica → la valvola aortica non tiene la separazione tra VS e aorta → torna indietro il sangue in sis → il battito dopo ha più sangue all’interno → ↑ GC → ↑ sis.
• Intossicazione ormoni tiroidei (tireo-tossicosi).
• Febbre.
• Fistole artero-venose.
• Pato congenite.

Meccanismi di regolazione della PA (in omeostasi):

• Sistema neuro-ormonale: sistema nervoso adrenergico (E), SRAA, sistema ADH e peptidi natiuretici atriali (ANP, BNP).
• Cuore (contrattilità).
• Rene (volume).
• Sistema ormonale della parete vascolare arteriosa.

6

Forme di ipertensione