Malattie del rene

IRA - Insufficienza renale acuta

Aumento rapido della creatininemia a >2 mg/dl in soggetti con normofunzione renale.

• Aumento rapido di almeno il 50% di una creatininemia già elevata.
• Aumento di mezzo punto se valore iniziale <3 mg/dl.
• Aumento 1 mg % se valore iniziale >=3 mg/dl.

Oligoanurica, quando la diuresi è <500 ml/24h; non oligurica se la diuresi >500 ml/24h.

La creatininemia è il parametro principale che ci dice se il rene funziona ma non l'unico. Età: dopo i 40 aa il filtrato scende di quasi 1 ml/min/anno. Peso -> creatinina viene da metabolismo muscolare (nel pz cachettico e nella gravida la creatininemia è tendenzialmente bassa; il palestrato con più massa muscolare ce l'ha alta) --> quindi è importante calcolare la velocità di filtrazione glomerulare (VEDI GRAFICO GFR ml/min - clearance dell'inulina - in funzione di CREATININEMIA mg/dl).

A 1 mg/dl corrispondono 120 ml/min; a 1,5 mg/ml corrispondono 70 ml/min di filtrato -> quindi anche mezzo punto comporta importante riduzione di filtrato. Il 3 mg/dl è il valore al quale la curva diventa più ripida (il grafico è un'iperbole quindi non c'è una diretta proporzionalità).

Fattori di rischio

F R: età avanzata (età media di insorgenza è 70 aa); deplezione di volume; diuretici; pregressa insufficienza cardiaca, IR; DM; mieloma; proteinuria.

Fisiopatologia

Il rene è particolarmente sensibile al danno ischemico e tossico.

Danno ischemico -> normalmente 1/4 della GC arriva al rene -> alterazioni metaboliche. I segmenti più sensibili sono:

• S3 del tubulo prossimale e il segmento ascendente spesso dell'ansa di Henle.

Danno tossico -> litio, aminoglicosidi, FANS.

Eziopatogenesi

Funzionale (pre-renale)

1) Funzionale (pre-renale) -> (anziano circa 30%; giovane 21%, ma si è dimezzata con gli anni).

Normalmente il rene è in grado di prevenire le modificazioni di flusso ematico renale, nonostante le variazioni giornaliere di PA.

L'efficienza dell'autoregolazione viene meno per:

• Grave ipotensione o insufficienza circolatoria (IMA).
• Riduzione volume ematico (emorragie o perdite idrosaline) -> caduta del FG -> IRA.

Se il danno ischemico non è grave e prolungato e non ha leso le cellule tubulari, si ha un'IRA funzionale, reversibile se immediatamente trattata.

• Urine ipertoniche (>500 mOsm/L).
• PS elevato (>1013).
• Sodiuria <20 mEq/L.
• Frazione escreta di Na+ <1%.

Organica (renale)

2) Organica (renale) -> Necrosi tubulare acuta (anziano 39%; giovane 56%).

Può essere conseguenza di una prolungata IRA funzionale da causa ischemica. Siccome spesso al danno ischemico si aggiunge un danno tossico dei tubuli, si parla di IRA tossico-ischemica.

• Glomerulonefriti primitive e secondarie.
• Rigetto.
• Altre cause: cefalosporine, mdc, metalli pesanti, solventi organici, ipercalcemia, leucemia, linfomi.

All'oligo-anuria si associa la riduzione della capacità riassorbitiva del tubulo prossimale e dell'ansa di Henle.

• Oligoanuria.
• Urine ipotoniche (<350 mOsm/L).
• Isostenuria (PS <1013).
• Sodiuria >40 mEq/L.
• FeNa <1%.

Ostruttiva (post-renale)

3) Ostruttiva (post-renale) --> (anziano 20%; giovane 10% -> si è triplicato per aumento età media e aumento tumori prostata).

L'ostruzione ureterale causa IRA solo se bilaterale. A rischio i soggetti monorene o con tumori addominali o pelvici. In età geriatrica è dovuto a patologia prostatica; in età neonatale dovuto a stenosi uretrali e fimosi.

• Intrarenale -> da deposizione intratubulare di cristalli di urati (soprattutto in chemio e radio di malattie linfoproliferative).
• Extrarenale -> uretere, vescica, uretra. Cause intrinseche (calcoli e neoplasie); estrinseche (masse comprimenti).

Quadro clinico

Non sempre la compromissione renale coincide con l'esordio clinico, infatti ci sono forme tipicamente non oliguriche come quelle da ipercalcemia e aminoglicosidi. Invece le prerenali sono più frequentemente oliguriche già nelle fasi iniziali.

• Dispnea, tachipnea.
• Idratato o disidratato (vomito e diarrea, soprattutto nell'anziano).
• Iperteso o ipoteso.
• Sintomi neurologici aspecifici (letargia, sonnolenza, confusione, mioclonie).

Le principali complicanze causa di mortalità sono: infettiva, emorragica, CV (da sovraccarico).

Diagnosi

Anamnesi ed esame obiettivo

Anamnesi: Esame obiettivo:

• Nicturia.
• Idratazione (lingua, cute, mucose).
• Urina schiumosa.
• Turgore giugulari o altri segni di sovraccarico cardio-circolatorio.
• Dolore colico.
• Rash, porpora (Schonlein-Henoch).
• Macroematuria.
• Globo vescicale.
• Prurito (tipico di IRC, non dell'IRA).
• Rantoli.
• Mdc, nimesulide, antidolorifici e antiinfiammatori.
• Episodi ipotensivi.
• Cistiti.
• Epatopatie.
• Malattie professionali (glicole e tilenico, paraquat).

• Esame urine -> a differenza che nell'IRC, il sedimento è ricco. Cilindri ialini -> proteinuria | cilindri leucocitari -> nefrite interstiziale acuta.
• EGA -> da arteria radiale è meno dolorosa ma nefrologo preferisce arteria femorale per preservare la radiale in vista di fistola artero-venosa, ma ciò è complesso negli obesi.
• Registrazione quotidiana di peso corporeo e diuresi (per bilancio entrate/uscite).
• PA in clino e ortostatismo.
• Iperpotassiemia -> può essere dovuta a acidosi metabolica, ridotta eliminazione, aumentato carico esogeno. Ace-inibitori e sartani vanno sospesi perché danno iperkaliemia.
• Iponatriemia -> troppa acqua, eccessiva somministrazione di soluzioni non saline (glucosate, aa), iperfosforemia, ipocalcemia. Quando sodiuria < potassiuria il pz è depleto.
• Anion gap aumentato -> accumulo di acidi non volatili (fosfati, solfati).
• Iperuricemia -> provoca gotta e calcolosi.
• Anemia normocromica normocitica -> dovuta a quadro variabile di emolisi.
• Disordini coagulativi con tendenza a emorragia -> da ricordare in caso di biopsia.
• Azotemia -> consente di stabilire se un pz già etichettato come acuto o cronico vada dializzato (280-300 mg/dl sono lo spartiacque. Va valutato insieme a diuresi, acidosi, potassiemia).

Imaging

• Uro-TC e uro-RM -> utili per le forme ostruttive.
• Ecografia -> utile per valutare casi non palesemente funzionali.
• Pielografia ascendente -> se c'è l'ostruzione di un calcolo a livello dell'uretere.
• Biopsia -> assenza di causa apparente, anuria in assenza di uropatia ostruttiva, oliguria prolungata, abbondante proteinuria persistente.

Urinocoltura / emocoltura -> vanno fatte perché sono pz immunodepressi. La febbre può mancare, ma 37,5 in un pz immunodepresso può essere grave.

IRA funzionale e IRA organica

IRA non catabolica e IRA ipercatabolica

IRA ipercatabolica ha prognosi peggiore (trauma, rabdomiolisi, neoplasia, infettive).

Terapia

IRA prerenale

IRA PRERENALE -> quando la causa è l'ipovolemia bisogna rimuovere il fattore responsabile. Per es. se è emorragia bisogna somministrare sangue o adeguare apporto idrosalino.

Bisogna stabilire:

• Via di somministrazione (orale nei casi lievi, ev quando ha vomito incoercibile).
• Volume da infondere -> nei casi meno gravi viene stabilito in maniera empirica sulla base di EO e PA. Nei casi di grave deplezione: costante monitoraggio in rianimazione attraverso pressione venosa centrale. In reparto mediante la gestione del peso e della diuresi giornaliera.
• Tipo di soluzione da infondere -> dipende dalla causa di deplezione idrosalina e dallo stato di nutrizione del pz e da alterazioni dell'equilibrio A/B. Di solito c'è acidosi metabolica. Se ustionato -> albumina | vomito -> fisiologica + cloruro di K (se c'è ipopotassiemia). La deplezione idrosalina provoca in genere alcalosi metabolica e ipopotassiemia, ma non è sempre detto.

IRA renale

IRA RENALE -> lo scopo della terapia è rallentare NTA una volta corretta l'eventuale deplezione.

• Vasodilatatori renali.
• Diuretici dell'ansa (furosemide, torasemide) ad elevato dosaggio, per disostruire i tubuli.

Possibili schemi terapeutici:

• Dopamina 1,5 microg/Kg/min lentamente ev.
• Furosemide 2-10 mg/Kg ev in almeno 15 min.

STUDI: sopravvivenza non migliora con la dopamina. È più efficace torasemide di furosemide.

Poliuria post-episodio acuto -> quando la ripresa funzionale si manifesta con poliuria bisogna reintegrare le perdite, compatibilmente alle condizioni cardiocircolatorie.

STUDI: hanno dimostrato correlazione tra entità di sovraccarico e la mortalità a 60 gg.

Non esistono studi che dimostrano benefici in caso di inizio precoce della terapia dialitica per la gestione dell'eccesso di volume -> si prova prima diuretico, se non funziona si fa la dialisi con accesso centrale (giugulare, succlavia o femorale) nei casi in cui non ci sia una fistola già presente.

Se glomerulare -> terapia immunosoppressiva, corticosteroidi fino al rituximab.

Se glomerulare post-infettiva -> terapia eziopatogenetica.

IRA post-renale

• Iperuricemia -> allopurinolo, bicarbonato di sodio per alcalinizzare le urine, diuretici -> aumentano il flusso e riducono precipitazione di acido urico.
• Extrarenale -> stomia se c'è sofferenza renale.

Indicazioni alla terapia dialitica

INDICAZIONI ALLA TERAPIA DIALITICA: