Lezioni, Reumatologia

Reumatologia semeiotica

Le malattie reumatiche (malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi o reumatismi) sono condizioni morbose che determinano manifestazioni dolorose a carico dell’apparato locomotore e dei tessuti connettivi di tutto l’organismo; nel complesso hanno una prevalenza > delle patologie cardiovascolari e neoplastiche e rappresentano la prima causa di disabilità nei Paesi industrializzati.

In linea generale si possono fare delle considerazioni preliminari:

• Eziologia → spesso ignota (→ fattori predisponenti + trigger ambientale).
• Decorso → quasi sempre cronico e senza guarigione.

Soprattutto in campo reumatologico la diagnosi precoce risulta essenziale, in quanto una terapia immediata permette di intervenire sulla fase acuta prima che si arrivi alla fase cronica (→ danno reversibile → disabilità reversibile) (→ danno = grado di infiammazione * tempo → danno irreversibile → disabilità irreversibile).

I sintomi/segni → molteplici.

La DD delle malattie reumatiche non è sempre facile in quanto possono avere caratteristiche aspecifiche, esordire in forme incomplete (→ = 20-30% → disfunzione al massimo della famiglia di patologie) o forme indifferenziate, miste (→ overlap sdr); a questo proposito si distinguono 2 possibili approcci:

Diagnosi → valutazione dello specialista secondo il proprio gold standard.

Mancando una procedura diagnostica ben identificata la sensibilità del processo dipenderà esclusivamente dal clinico (→ > FP), tuttavia è la procedura più corretta nell’ambito clinico in quanto permette di distinguere forme indifferenziate e attuare una terapia precoce (→ impossibile con classificazione, la quale mancherebbe l’individuazione della malattia).

Classificazione → inquadramento del paziente in base a una serie di criteri classificativi → tentativo di delimitare le malattie reumatiche.

Questa procedura utilizza criteri oggettivi che permettono l’inquadramento di pazienti da arruolare in studi clinici (→ distinzione, restrizione e “linguaggio clinico unico” → utilizzo in ambito scientifico), ma la varietà di manifestazioni delle malattie reumatiche è tanto ampia da ridurne specificità e sensibilità (≈ 90% → mancata diagnosi → > FN o diagnosi scorretta → criteri compresi in altre patologie o non inclusi nella classificazione).

Terapia → raramente eziologica (es. artrite settica, anti-HCV, …), ma accanto a quella sintomatica negli ultimi 10 aa sono in commercio i farmaci biologici, molecole in grado di bloccare i meccanismi patogenetici chiave delle patologie reumatiche e impedire così di arrivare alla disabilità permanente (→ riduzione costi indiretti della patologia); il problema è il loro elevato costo (→ costi diretti = costi/benefici).

Si dovranno distinguere risposta alla terapia (→ di cui è essenziale valutare il grado di condizione clinica migliore, risoluzione completa, per motivare i costi → risposta soddisfacente richiesta) e remissione della patologia (→ target terapeutico).

Sarà essenziale inoltre correlare alla migliore terapia farmacologica la migliore riabilitazione per ridurre il danno (reversibile) e preservare la funzionalità (→ migliore qualità di vita e < costi indiretti).

Monitoraggio → criteri variabili in base alla patologia, difficilmente standardizzabili per l’ampia variabilità di evoluzione e risposta alla terapia.

Questi parametri variano in base alla patologia ma si dividono in 4 tipologie:

• Criteri di attività → grado di flogosi in atto (→ potenziale reversibilità del processo):
  • Numero di articolazioni coinvolte (dolenti e/o tumefatte) → monoartrite (1), oligoartrite (2-4), poliartrite (≥ 5).
• Disabilità funzionale → scala funzionale di Stainbrocker:
  • Classe 1° → dolore e flogosi ma tutte le attività praticabili.
  • Classe 2° → quasi tutte le attività praticabili con qualche difficoltà.
  • Classe 3° → aiuto necessario in quasi tutte le attività.
  • Classe 4° → paziente a letto o in sedia a rotelle.
• Dolore → scale di valutazione.
• Parametri di flogosi e di attività della malattia (es. VES, PCR, …) (es. auto-Ab).

Criteri di danno (irreversibilità) → esito correlato alla patologia (inteso come perdita irreversibile dello stato di salute in generale e della capacità funzionale) / danno da terapia.

Questi criteri includono deformità articolare, entità del danno radiologico, grado di disabilità irreversibile, costi indiretti, mortalità, …

• Criteri di risposta alla terapia.
• Criteri di remissione / bassa attività della malattia.

Semeiotica

Anamnesi:

Dolore → sintomo cardine in reumatologia, fortemente influenzato dalla tolleranza individuale.

• Meccanico (es. artrosi → patologia non infiammatoria):
  • Non si ha a riposo e peggiora con il movimento.
  • Non si associa a prolungata rigidità mattutina o dopo inattività (< 30 min).
  • Risente delle variazioni climatiche.
  • Si associa a contrattura muscolare.
• Infiammatorio (es. artrite → patologia infiammatoria):
  • Presente a riposo, tende a migliorare con il movimento.
  • Si associa a prolungata rigidità mattutina (> 30 min).
  • Non risente delle variazioni climatiche.
  • Flogosi → tumor, calor, dolor e functio laesa (→ < range of motion, ROM, dell’articolazione colpita), di solito senza rubor.
• Fibromialgico → dolore cronico diffuso associato a depressione, contrattura muscolare e trigger points, meteoropatia, colon/vescica irritabili, dolore pelvico, …
• Neoplastico → dolore importante poco sensibile agli analgesici e associato a sintomi relativi alla sede del tumore.
• Riferito (es. sciatica tronca) → convergenza di fibre nervose.
• Neuropatico (es. vasculite) → dolore al metamero innervato dal nn. coinvolto.
• Psicogeno → 1/3 dei pazienti reumatologici presenta depressione.
• Da multi-patologia.

Lombalgia

Di particolare importanza è la lombalgia (low back pain), entità clinica caratterizzata da dolore nella parte lombare della colonna indipendentemente dalla causa che l’ha determinata: si tratta di un sintomo molto comune (75% della popolazione adulta almeno 1 volta nella vita, 1,3%/aa, seconda causa di visita medica dopo patologie respiratorie) e viene distinta in acuta (< 7 gg), recidivante (≤ 6 mesi) o cronica (> 6 mesi).

Nel 97% dei casi consegue a causa meccanica (→ più probabile infiammatoria nell’anziano) e presenta un decorso variabile con miglioramento in 1 settimana nel 50% e in 2 mesi nel 90% dei casi e dolore > 6 mesi (→ lombalgia cronica) nel 7-10% dei casi (→ prima causa di assenza lavorativa, 57%, → costi indiretti elevati!).

Il dolore lombare può derivare da stimoli in diverse sedi:

• Dolore somatico superficiale → cute e sottocute (es. cellulite).
• Dolore somatico profondo → nocicettori (recettori dolorifici tipo IVA/B) presenti a livello di capsula articolare (→ interapofisarie posteriori, diartrodie sinoviali, intervertebrali, anfiartrosi → disco interposto), anulus, legamenti, tendini, entesi, fasce e guaine tendinee → membrana e capsula.
• Dolore radicolare (irradiato) → compressione radicolare o del nn. periferico con proiezione al territorio di distribuzione della radice/nn. stesso (→ dermatomero).
• Dolore neuropatico.
• Dolore viscerale/riferito (→ distensione, flogosi, compressione/infiltrazione nervosa) → dolore localizzato ma senza una corrispondenza con la struttura interessata.
• Componente psicogena → 1/3 dei pazienti con dolore cronico presenta depressione.

La lombalgia è comunque conseguente ad irritazione delle terminazioni del plesso di Luschka o dei suoi rami (→ nn. ricorrente di Luschka: ramo posteriore del nn. spinale misto subito dopo l’uscita dal forame di coniugazione, il quale riceve i rami simpatici e rientra nel forame suddividendosi in 2 rami → ramo anteriore → corpo vertebrale, legamenti inter/sopraspinosi, ramo posteriore → plesso di Luschka da anastomosi tra i diversi rami posteriori → articolazioni interapofisarie, mm. paravertebrali, cute della regione posteriore del tronco).

In base all’eziologia si distinguono 3 forme di lombalgia:

• Rachidea:
  • Alterazione anatomica primitiva delle strutture vertebrali:
    • Spondilodiscoartrosi (10%, > nell’anziano).
    • Ernia discale (4%) → anulus o nucleo polposo.
    • Fratture osteoporotiche (4%) → osteoporosi sintomatica per massa ossea ridotta del 20-40%.
    • Stenosi spinale (3%) → dolore continuo o intermittente con motilità del rachide conservata o modestamente ridotta, anche se preminenti sono la debolezza agli arti inferiori e le parestesie, di solito pluri-radicolari e bilaterali → DD ernia del disco, con claudicatio intermittens. La sintomatologia compare nei movimenti di estensione del rachide e scompare in flessione anteriore o sedendosi (→ > diametro canale spinale), stando a lungo in piedi, camminando, … Alla base c’è compressione vascolare (→ claudicatio nervosa su base ischemica), disfunzione nervosa da compressione o > P liquor. Si tratta con FANS/steroidi, vasodilatatori, laminectomia decompressiva ed educazione del paziente.
    • Spondilolistesi/spondilolistesi (2%).
    • Sacralizzazione L5.
    • DISH (> 5% nei pazienti > 65 aa, anche asintomatica):
      • Variante spinale classica → diagnosi via Rx con calcificazione del legamento anteriore (v. SA).
      • Entesopatia iperostosante → interessamento di legamento ileo-lombare e patellare, calcagno, …
      • Iperostosi articolari periferiche → osteofiti/speroni (es. olecrano, para-acetabolari, falangi, …) con eventuali dolore e limitazione funzionale.
    • Malattie dell’osso → osteomalacia, osteoporosi, iperparatiroidismo, ocronosi, emocromatosi, sdr di Scheuermann, morbo di Paget, …
    • Alterata statica → scoliosi, iperlordosi, alterazioni posturali, instabilità, entesopatia ileo-lombare.
    • SpA.
    • Spondilodiscite infettiva.
    • Neoplasie benigne o maligne, primitive o secondarie (→ metastasi soprattutto).
• Extra-rachidea → origine viscerale (2%) → fibre simpatiche nei nn. di Luschka:
  • Aneurisma aorta addominale:
    • Espansione lenta → dolore inosservato.
    • Fissurazione/rottura → dolore addominale importante irradiato o prevalente al rachide in 1/3 dei casi.
    • Dissezione aortica → dolore violento al rachide.
    • Rottura cronica posteriore tamponata.
    • Aortite (2-15%) → aneurisma infiammato spesso dolente.
    • Aneurisma micotico (raro).
  • Patologie genitourinarie:
    • Uropatia ostruttiva → calcolosi, carcinoma delle vie urinarie, stenosi infiammatoria dell’uretere, inginocchiamento ureterale, compressione estrinseca ureterale (→ aneurisma, gravidanza, CD, fibrosi/ascesso/ematoma/tumore retroperitoneale, …).
    • Patologia ginecologica:
      • Dolore acuto → complicanze della gravidanza (es. aborto), infezioni acute (es. endometrite), problemi annessiali (es. rottura o torsione di ciste ovarica).
      • Dolore ciclico → ovulazione, dismenorrea.
      • Dolore cronico (> 6 mesi) → endometriosi, varicocele pelvico, neoplasie, aderenze, …
  • Patologie GI:
    • Pancreas → dolore a barra (→ epigastrico irradiato posteriormente).
    • Carcinoma gastrico.
    • Ulcera peptica.
    • Carcinoma del colon → infiltrazione dei plessi lombari.
    • Appendicite acuta retrocecale con ascesso vicino al mm. psoas.
    • Diverticolite acuta → 5-10% da lombalgia.
    • Colon irritabile → meteorismo e stiramento dei mesi, oltre che associazione frequente con fibromialgia.
  • Fibrosi retroperitoneale.
• Lombalgia aspecifica (idiopatica, 70% dei casi) → assenza di una precisa alterazione, probabilmente da fattori psicogeni associati a modeste modificazioni strutturali legate ad attività lavorative particolari.

Bisogna tenere presente che nell’anziano diventano più comuni neoplasia, osteoporosi e fratture osteoporotiche, stenosi spinale ed aneurisma dell’aorta addominale.

Impaccio doloroso → fastidio e limitazione percepiti dal paziente durante la fase iniziale di un movimento semplice di una diartrodia dopo inattività ≥ 30 min.

Debolezza muscolare → < F muscolare / capacità di eseguire una serie di movimenti.

Astenia → affaticabilità.

Familiarità → patologie multifattoriali, quindi rischio relativo ridotto in quasi tutte.

Sintomatologia pregressa correlabile.

Anamnesi farmacologica.

EO

Ispezione → tumefazione/versamento, arrossamento, deformità.

Palpazione:

• Scrosci articolari:
  • Crepitii fini → frizioni tendinee in guaina sinoviale ispessita, alterazioni della cartilagine articolare, …
  • Crepitii grossolani → alterazioni cartilaginee più estese, capi articolari incongrui.
  • Crack (→ scrosci grossolani) / click (→ schiocchi articolari) → variazione della pressione endo-articolare senza significato clinico.
• Dolorabilità → test di Ritchie (→ intensità del dolore alla palpazione articolare in gradi → Ritchie Articular Index, RAI):
  • Grado 1 → dolore.
  • Grado 2 → dolore + trasalimento.
  • Grado 3 → arto ritirato.
  • Grado 4 → rifiuto alla palpazione.

Valutazione dei movimenti → limitazione funzionale.

• Articolazioni a più assi di movimento (→ anca, spalla):
  • Test di Apley (spalla) → portare la mano alla spalla controlaterale → extra-rotazione del braccio.
  • Test di Fabere (anca) → portare il piede sul ginocchio controlaterale → flessione + abduzione + estensione + rotazione sull’anca.
• Movimenti → confronto del grado di escursione rispetto al normale:
  • Attivi → dolore e impedimento dai tessuti molli peri-articolari.
  • Passivi e attivi → alterazioni strutturali articolari.
• Manovre semeiologiche particolari.
• Laboratorio.
• Strumentale.
• Biopsia.

Osteoartrosi

Degenerativa parte dalla cartilagine articolare per poi estendersi a tutti gli elementi delle diartrodie (→ osso subcondrale, legamenti, capsule, membrana sinoviale, mm. peri-articolari) con conseguente scompenso globale delle stesse.

Epidemiologia: l’artrosi rappresenta la più comune patologia dell’apparato muscolo-scheletrico e la principale causa di disabilità nei paesi sviluppati (→ costo diretto e indiretto < AR ma più frequente → limitazione lavorativa nel 3% della popolazione).

La prevalenza è del 30% negli adulti (→ forma “anatomica” con note artrosiche in Rx), anche se la forma “clinica” rilevabile ha una prevalenza del 10-15% (26-60 aa) / 30% (60-80 aa).

La patologia coinvolge principalmente i maschi nelle classi < 45 aa e le femmine nelle classi > 54 aa; fattori di rischio favorenti e condizionanti la prognosi sono:

• Età → la forma clinica di solito emerge negli anziani, in quanto la cartilagine senile presenta ridotta elasticità e resistenza alle sollecitazioni (→ azione lesiva favorita).
• Sesso → > femmine (2:1) → metabolismo sessuale, massa corporea, genetica, … ma gli estrogeni hanno un’azione condrotrofica e ostrotrofica (→ > rigidità e vascolarizzazione dell’osso subcondrale).
• Fattori meccanici → malformazioni articolari (→ microtraumi con usura), particolari lavori o sport agonistici (→ traumi ripetuti), BMI > 25 Kg/m², …
• Predisposizione genetica → > associazione tra gemelli omozigoti, anche se non sono stati trovati particolari aplotipi HLA o polimorfismi caratteristici.
• Artrite → l’infiammazione determina una modificazione nel metabolismo dei condrociti via IL-1 e TNFα.

Eziologia:

• Artrosi primaria (idiopatica) → nessuna patologia innescante.
• Artrosi secondaria → cause endocrino-metaboliche, anomalie anatomiche, traumi, artropatie infiammatorie (es. AR), … → danno articolare con > predisposizione all’artrosi.

Patogenesi: l’osteoartrosi consiste in uno scompenso articolare determinato da un carico anormale (→ malformazioni/malposizioni articolari, instabilità articolare, attività professionale/sportiva, traumi/microtraumi/fratture, obesità, …) e/o da una cartilagine anormale (→ disordini endocrino-metabolici, condropatie primitive, flogosi, invecchiamento, sesso, predisposizione genetica, …).

Alla base della patologia (innescata dallo squilibrio meccanico) si ha la perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni catabolici e riparativi a carico dei diversi tessuti che compongono le diartrodie:

Processi pro-catabolici > processi anabolici.

Cartilagine ialina articolare →

• Alla base della degradazione cartilaginea si avrebbero le alterate interazioni tra condrociti ed ECM, mediate normalmente dalle β-integrine:
  • Evoluzione fenotipica del condrocita artrosico.
  • Citochine pro-infiammatorie (IL-1 e TNFα soprattutto) > fattori di crescita (es. IL-10, TGFβ, …).
  • > metalloproteasi (MMP) + < inibitori tissutali delle MMP (TIMP), sintesi di collageni minori (es. I-III, normalmente non presenti) + < produzione dei collageni normali (II e IX).

L’ipotesi più accreditata vede l’alterazione della cartilagine come primum movens dell’osteoartrosi, anche se l’interessamento delle altre componenti risulta assai precoce.

Sintesi > degradazione.

Osso s