Lezioni, Metodologia clinica

Metodologia clinica semeiotica chirurgica

Visita medica

Il motivo della consultazione medica è l’emergenza di sintomi (ed eventualmente segni) riferiti dal paziente, a partire dai quali parte il percorso diagnostico:

Sintomi/segni (analisi puntuale) + anamnesi → EO → orientamento diagnostico (ipotesi) → esame clinico orientato + esami strumentali mirati → diagnosi → terapia mirata.

L’esame obiettivo, ricerca diretta dei segni fisici di condizioni anomale, è alla base della semeiotica fisica.

L’esame inteso come EO si struttura in 4 fasi da eseguire secondo uno schema preciso e sempre in modo accurato e completo:

• Ispezione: alla prima visita è necessario denudare completamente il paziente, il quale dovrà porsi in una posizione eretta, seduto, decubito supino, prono o laterale, tale a consentire un’indagine efficace (stazione …); nelle future visite può essere necessario denudare solo la zona di interesse.

Nell’EO generale, precedente quello speciale, verranno raccolti reperti che possono o meno essere espressione di una condizione patologica, tra cui:

• Aspetto generale: longilinea (arti lunghi in rapporto al tronco), normolinea (arti e tronco in giusta proporzione) e brevilinea (arti brevi in rapporto al tronco) sono le 3 costituzioni principali, ma alcune condizioni patologiche determinano abiti morfologici particolari (Cushing → distribuzione particolare del grasso, acromegalia → estremità molto più rappresentate rispetto al resto del corpo).
• Facies: le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni delle componenti anatomiche o da fattori psichici; una facies composita risulta simmetrica e non alterata, mentre diverse condizioni patologiche determinano l’instaurarsi di facies particolari (es. emiparesi → asimmetria).
• Rilievi: necessario indicare colore, aspetto, forma, sede, rapporti e movimento di tumefazioni rilevate rispetto al piano cutaneo, ma per le quali non si deve fare diagnosi.
• Altro: stato di nutrizione, atteggiamento, decubito, andatura, cute, annessi cutanei, mucose, LNN, apparato muscolare, scheletrico ed articolare, stato del sensorio, T corporea, …

• Palpazione: viene praticata con mano a piatto o col polpastrello, tesa ad apprezzare la presenza di masse, rilievi, dolore/dolorabilità, sensibilità; i dati da far emergere attraverso questa manovra sono dolore provocato e non spontaneo → fase iniziale nell’evoluzione della malattia, T, consistenza, pulsazione, presenza di organi e tumefazioni, continuità del tessuto, …

È essenziale ai fini dell’indagine la delicatezza della manovra, sia per evitare l’ipoirrorazione delle fibre nervose tattili che per poter sentire in modo corretto e puntuale eventuali anomalie.

• Percussione: dedicata essenzialmente all’esame di torace e addome, questa manovra è tesa alla valutazione del contenuto d’aria in detti settori; si distinguono una percussione immediata o diretta (dito picchiettante → clavicola) e una percussione mediata o indiretta (2 colpi elastici del dito percuotente, plessore, sul dito medio della mano opposta, plessimetro, poggiata a piatto sulla zona da percuotere).

I rilievi acustici derivano dalla vibrazione di strutture adiacenti con una mescolanza di toni che rendono il fenomeno percussorio variabile e complesso: si possono distinguere un suono ottuso (presenza di liquido), un suono chiaro polmonare e un suono timpanico (suono di organo cavo pieno di gas).

• Auscultazione: manovra tesa alla rilevazione di suoni e rumori normali o patologici derivati dalle attività respiratoria, cardiaca, vascolare, intestinale, fetale, …; si distinguono un’auscultazione diretta (applicazione dell’orecchio sulla superficie corporea) e un’auscultazione mediata (attraverso il fonendoscopio).

Cute

Struttura essenziale per protezione da sostanze tossiche, disidratazione, eliminazione di tossine e traspirazione, data da 2 strati: epidermide (cc. epiteliali che determinano lo strato corneo alla loro morte e la cheratinizzazione) e derma (struttura elastica di sostegno contenente follicoli piliferi, vasi ematici, ghiandole sebacee e sudoripare), separati dai melanociti (cc. produttrici della melanina, essenziale per la protezione dai raggi UV e alla base di patologie quali albinismo e melanoma).

L’esame obiettivo della cute richiede che il paziente si trovi in posizione di decubito supino, seduto o in piedi, denudato completamente o solo con le parti da esplorare scoperte; l’ispezione deve essere eseguita anteriormente, posteriormente e lateralmente in modo da analizzare tutti i settori e poter così estrapolare diversi rilievi:

• Colore: dipendente da grado di irrorazione cutanea (→ roseo, rosso, anemico), ematosi (scambio di O₂, dipendente dalla quantità di Hb·O₂ disponibile → rossastro, cianotico da desossi-Hb) e presenza di pigmenti (normalmente a basse concentrazioni, aumentano in diverse patologie).

In aggiunta all’ispezione della cute è essenziale valutare anche congiuntiva palpebrale (i vasi più superficiali permettono di evidenziarne l’emergenza in modo precoce), sclera, labbra, lingua e letto ungueale.

Il colore normale è roseo e risulta dalla presenza di 5 pigmenti (melanina, ossi-Hb, desossi-Hb, melanoide, carotene), mentre tra i colori anormali si annoverano:

• Pallido → anemia (Hb < 9 g/dL), ipertensione (vasocostrizione), nefropatia, cachessia (da prolungato e grave digiuno o in condizioni di eccessivo consumo energetico, es. paziente oncologico preterminale).

È possibile distinguere le condizioni patologiche in quanto non sono autolimitanti, permangono o si ripresentano, a differenza di condizioni determinate da fattori fisiologici quali una T corporea < freddo.

• Rosso → vasodilatazione (calore → shock + sudorazione, assente in condizioni patologiche), poliglobulia (permanente, primitiva, sdr di Vaquez, o secondaria a ipossia da alte quote o da insufficienza polmonare cronica, cardiopatie congenite, neoplasie, …).
• Cianotico (violaceo-bluastro) → cardiopatia (tetralogia di Fallot → setto interventricolare assente e ossigenazione impossibile), pneumopatia (BPCO, polmonite, …), stasi venosa.

Una cianosi generalizzata deriva da valori di desossi-Hb > 5 g/dL, mentre una cianosi localizzata può derivare da fenomeni spastici a livello arteriolare (fenomeno di Raynaud → crisi di cianosi a seguito di crisi di pallore localizzate alle estremità che avvengono in modo spontaneo).

• Giallo/verdino/arancione → ittero (evidenza > a lv di sclere e frenulo sub-linguale).
• Bronzino → morbo di Addison, diabete bronzino, epatopatia, emocromatosi, emosiderosi.
• Ipomelanosi → albinismo, ipertiroidismo, vitiligine (depigmentazione a chiazze).
• Ipermelanosi → esposizione a raggi UV, irritazione meccanica, chimica e termica protratta, gravidanza, morbo di Addison (insufficienza surrenalica).
• Trofismo: nei giovani la cute è spessa e turgida e dopo sollevamento in pliche si ridistende subito dopo il rilascio; una condizione di atrofia (perdita quantitativa di componenti selettivi o associati, solo epidermide/derma o di entrambi gli strati, con conseguente perdita di elasticità) può essere generalizzata (riduzione della capacità rigenerativa della cute → età avanzata, cachessia, sclerodermia) o localizzata (alle mani → siringomielia: formazione di cisti a lv del midollo spinale con atrofia di mm. e cute; assunzione di cortisonici).

All’atrofia si associano sempre secchezza, traslucidità, strie o pliche cutanee (fusate/ondulate e di colori olivido/rossiccio/biancastro → perdita dei componenti essenziali della cute con conseguente esposizione delle strutture sottostanti, condizione associata anche al morbo di Cushing, > cortisonici → deposizione di grasso, e all’obesità) e alterazione degli annessi cutanei (assenza di peli, unghie con macchie bianche sotto il letto ungueale, sudorazione e produzione di sebo assenti, ≠ disidratazione → lingua arida e pliche assenti).

• Idratazione: la cute normale è turgida e asciutta e si associa a lingua e pieghe (ascella, inguine) umide.
• Ipo/anidrosi → cute, lingua e pieghe secche, sollevamento in pliche sottili e anelastiche.
• Iperidrosi → cute turgida e umida (gocce di sudore evidenziabili), pieghe cutanee bagnate; si distinguono efidrosi (iperidrosi localizzata), bromidrosi (iperidrosi associata ad odore), cromidrosi (iperidrosi colorata) e smidrosi (iperidrosi con odore pungente).

Lesioni elementari

• Macchia: modificazione locale del colore della pelle che non scompare con la compressione o diafanoscopia → natura non vascolare come per spider naevi, rapportabili ad un’alterata distribuzione del pigmento melanico (→ ipercromia epidermica, es. nei, acromia epidermica, vitiligine, ipercromia dermica, margini non definiti, ≠ alterazioni dell’epidermide).
• Squama: lamelle di grandezza e spessore variabile facilmente staccabili costituite da ammassi di cc. cornee, le quali derivano da un processo di ipercheratosi o paracheratosi.
• Vescicola: sollevamento cutaneo circoscritto dato dalla raccolta di liquido chiaro in una cavità intraepidermica di forma emisferica (d max = 2-3 mm).
• Bolla: sollevamento cutaneo circoscritto dato dalla raccolta di liquido chiaro in una cavità intraepidermica o sottoepidermica di forma emisferica più grande della vescicola (d > 3-4 mm); nel caso in cui le bolle risultano essere molto estese si parla di flittene (es. da scottature).
• Pustola: sollevamento cutaneo circoscritto dato dalla raccolta di liquido purulento in una cavità superficiale (epidermica), profonda, follicolare o dermica di forma emisferica (d max = 3-4 mm); esempi sono brufoli e acne, processi infiammatori a carico di follicolo pilifero e gh. sebacea annessa.
• Papula: formazione solida circoscritta piana o cupoliforme e scarsamente rilevata sul piano cutaneo, con o senza alterazione del colore (rosso, giallo, marrone), conseguente ad infiltrazione, iperplasia e/o neoformazione o ad entrambi i processi a carico di derma o epidermide; queste lesioni non persistono e non lasciano cicatrici.
• Nodulo: formazione solida circoscritta a localizzazione dermica di forma ovalare o sferica, sollevante il piano cutaneo e con d max = 1 cm; sostenuto da processi proliferativi o infiltrativi, differisce dalla papula per l’evoluzione più lenta, la profondità e la tendenza alla necrosi.

Se il nodulo è di origine granulomatosa (→ presenza di macrofagi e cc. giganti) si parla di tubercolo.

• Nodo: nodulo profondo (localizzazione ipodermica, dermo-ipodermica o dermo-ipodermica procidente) di dimensioni cospicue (d max = 5-10 cm); se evolve verso il rammollimento e l’ulcerazione (es. sifilide terziaria, lebbra nodulo-gommosa, scrofuloderma, micosi profonde, …) si parla di gomma.
• Vegetazione (lichenificazione): formazione solida esuberante che sopravanza dal piano cutaneo anche di alcuni cm, di colore e forma varia (filiforme, digitiforme, papillomatosa, a cavolfiore), sostenuta da processi produttivi o infiltrativi.
• Ulcera: soluzione di continuo con o senza perdita di sostanza superficiale (epidermide o parte superficiale del derma) o di sostanza profonda (ipoderma, fascia muscolare, muscolo), di forma varia (ovalare, rotondeggiante, irregolare) e sostenuta da flogosi, neoplasie o alterazione della circolazione periferica.

L’ulcera non evolve verso la riparazione spontanea, in quanto deve prima diventare piaga per poi evolvere in un processo riparativo cicatriziale; si distingue dalle erosioni (abrasioni, erosioni propriamente dette, esulcerazioni → perdite superficiali di sostanza per interessamento della sola epidermide dovute a rottura di vescicole, bolle, pustole, noduli, …) e dalla ragade (anale, al capezzolo, … → fenditura lineare da divaricamento degli strati cutanei, non da perdita di sostanza).

Dell’ulcera è necessario indicare sede, forma, dimensioni, aspetto e consistenza dei margini (rilevati → tessuto di granulazione presente → processo di guarigione attivo) e del fondo (panno-fibroso → perdita di sangue, pallido → alterazione del circolo arterioso, bluastro → stasi venosa).

• Soluzione di continuo: interruzione della continuità anatomica cutanea di cui devono essere valutati sede, forma (lineare, a lembo, ovale), margini (rilevati, piatti, netti, irregolari), fondo (secrezioni, nodularità → granulazione, cieco) e orientamento.

Soluzioni di continuo sono:

• Ferita semplice: lesione superficiale a margini netti.
• Ferita con perdita di sostanza: lesione a margini slabbrati, con esposizione di tessuto muscolare e nervoso e flogosi estesa all’area circostante.
• Abrasione: perdita superficiale di sostanze dovuta a grattamento o da altro trauma che colpisce di striscio la cute.
• Escoriazione: abrasione con perdita di sangue.
• Ecchimosi: aree di emorragia capillare di grandezza variabile (> petecchie) conseguenti a trauma.
• Lacerazione: elemento a margini molto irregolari, con componente di strappamento e di urto, profonda e sanguinante; spesso associata ad ematoma (ferita lacero-contusa).
• Ematoma: raccolta emorragica circoscritta provvista di parete successiva ad un trauma; la perdita di sangue è più rilevante rispetto all’ecchimosi.
• Piaga da decubito: processo ulcerativo che si protrae nel tempo e che non evolve in guarigione dovuto alla compressione della cute nei pazienti allettati e ad alcuni fattori metabolici (ipoproteinemia, iponatriemia, diabete).
• Fistola: lesione data da un orificio interno ed un orificio esterno con perdita di liquido purulento.
• Scottature: nei pazienti ustionati emergono flittene, bolle, perdita di sostanze e sviluppo della lesione in cicatrice retraente (tessuto cicatriziale molto più piccolo del tessuto leso dall’ustione).

Sottocutaneo

Struttura data quasi interamente da tessuto adiposo e connettivo reticolare (struttura fibrosa a bassa densità di fibre che intersecano l’adipe sostenendolo) con funzione di deposito (d = 15-20 cm negli obesi → dismetabolismo lipidico → steatosi epatica → fibrosi + deposito nella tonaca dei vasi di medio-grosso calibro → infarto) e di protezione degli organi nobili.

In questo contesto l’acqua può accumularsi facilmente e dare origine all’edema sottocutaneo: questa condizione patologica si riconduce sempre ad alterazioni del normale equilibrio sottostante l’emodinamica capillare (P idrostatica - P oncotica), nello specifico a causa di una eccessiva fuoriuscita netta di acqua.

Si distinguono 2 tipi principali di edema sottocutaneo:

• Edema localizzato: poco frequente, può essere edema “a mantellina” (stasi venosa centrale → edema bluastro, Hb ridotta >, a testa, collo, torace), collare di Stokes, elefantiasi (filariosi → stasi linfatica), edema palpebrale, edema di Quincke (anafilattico), …
• Edema generalizzato: condizione conseguente ad ipoalbuminemia (cirrosi, malnutrizione, sdr nefrosica, gastro-enteropatia protido-disperdente → Alb ≤ 2,5 g/dL → < P oncotica), stasi venosa centrale (scompenso cardiaco, mediastino-pericardite cronica, …), ritenzione idrosalina, gravidanza, farmaci, shock anafilattico (vasodilatazione sistemica → > permeabilità capillare → edema + shock ipovolemico grave), …

Quando associato a versamenti trasudativi nelle cavità sierose si parla di anasarca.

Ispezione

Questa tecnica prevede l’osservazione anteriore, posteriore e laterale del paziente in decubito supino, seduto o in piedi, denudato completamente o solo a livello delle aree da esplorare: in corso di edema si possono rilevare diversi segni alla cute, la quale risulta tumefatta, lucente, succulenta, rossastra (flogosi)/biancastra (patologie vascolari)/cianotica (stasi venosa), priva delle pieghe naturali, presentante smagliature e parti tumefatte fino all’emergenza di vescicole trasudanti.

La diagnosi differenziale permette di distinguere le cause e il tipo di edema:

• Cianosi + ulcere venose alle zone declivi → edema da stasi venosa (meno rilevante di quello linfatico in quanto si ha trasudazione attraverso le ulcerazioni cutanee).
• Pallore alle zone declivi → edema linfatico o linfedema (molto pronunciato in quanto non ci sono ulcere attraverso cui far trasudare il liquido in eccesso).

Per questo specifico tipo di edema si distinguono 3 stadi successivi:

• I stadio → accumulo della sola acqua → edema molle agli arti inferiori, segno della fovea negativo.
• II stadio → accumulo di acqua, proteine e cataboliti cellulari → richiamo d’acqua + tossicità tissutale → flogosi modesta ed edema anche irreversibile.
• III stadio → flogosi protratta → fibrosi tissutale ed edema duro irreversibile.
• Flogosi (rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa) → edema infiammatorio.
• Ipotensione + tachicardia + pallore → shock ipovolemico grave + sdr del III spazio (edema anafilattico con accumulo di liquido nelle cavità sierose).
• Localizzazione particolare (faccia, scroto, dorso delle mani, regioni periorbitarie, sacrale e malleolari) → edema discrasico (da ipoproteinemia).
• Formicolio + prurito + fugace senso di tensione → edema angioneurotico (da < elasticità vasale).
• Edema cospicuo localizzato ad un solo arto inferiore, prima chiaro e solo successivamente cianotico, dolente e con segni di flogosi → edema da trombosi venosa profonda (es. tromboflebite → flusso turbolento → trombi da ristagno sanguigno).

Palpazione

In questa fase sono 3 le manovre da eseguire:

• Pressione con mano a piatto sulla regione da esplorare (non idonea in quanto non si ha una adeguata sensibilità tattile) → valutazione della consistenza (edema recente → molle, edema cronico