Lembi riparativi e conservativi

Lembi riparativi e conservativi

Domenica 18 dicembre 2011 14:48

Curettage gengivale

Curettage gengivale Intervento parodontale realizzato con l'intento di rimuovere l'epitelio ulcerato ed il tessuto di granulazione che rivestono il versante interno della parete molle di una tasca parodontale (Grant, Stern, Listgarten 1988).

È l'unica procedura non a lembo di chirurgia riparativa. Perché ci sia rigenerazione parodontale c'è bisogno che si abbia rigenerazione di tutti i tessuti parodontali e non solo di osso.

Curettage e levigatura sono due cose diverse:

• Nella levigatura la lama dello strumento lavora sul dente.
• Nel curettage la lama dello strumento tagliente (non per forza è la curette) lavora sul tessuto molle (parete della tasca parodontale) mentre con il dito indice dell'altra mano teniamo ferma la gengiva.

La curette universale esegue contemporaneamente levigatura e curettage; vengono comunque in genere utilizzate le curette di Gracey (la gengiva va tenuta ferma con un dito, si inserisce la curette fino al fondo della tasca rivolgendo la parte tagliente verso la parete molle e tenendo con un dito il tessuto gengivale si gratta, cioè si tira fuori la curette rimuovendo il tessuto di granulazione).

Il tutto con il fine di togliere l'epitelio interno della parete della tasca e il tessuto di granulazione e questo perché si pensava che se non si toglieva questo tessuto infiammato, la gengiva avrebbe avuto maggiori difficoltà ad attaccarsi alla superficie del dente.

Però dobbiamo pensare al fatto che il tessuto di granulazione è dovuto all'infiammazione, dovuta a sua volta dai batteri localizzati però nella placca presente sul dente.

È lo stesso discorso di una lesione periapicale in cui i batteri sono presenti nell'endodonto e nel periapice c'è il tessuto di granulazione che è solo un tessuto infiammato e non presenta i batteri. Quindi facendo la terapia canalare (e non l'apicectomia per rimuovere questo tessuto di granulazione periapicale) che rimuove la vera causa della lesione, quest'ultima scompare e si riforma osso.

Quindi vale la stessa cosa in parodontologia in cui bisogna togliere i batteri sulla radice e non fare il curettage della gengiva e questo perché togliendo i batteri sulla radice si risolve l'infiammazione anche nella gengiva.

Il tessuto di granulazione è un tessuto molliccio, rossastro, in trasparenza si osservano strutture granulari che corrispondono alle aree vascolari neoformate, è un tessuto di guarigione.

Inoltre il tessuto di granulazione è sterile, infarcito di cellule di difesa, è un posto sfavorevole per la crescita batterica.

Infine il tessuto di granulazione, una volta rimosso lo stimolo batterico scompare, non ha più motivo di esistere, inoltre eliminando tale tessuto non si ha una migliore guarigione.

Inoltre in un paziente che presenta un biotipo sottile (associato a denti lunghi e stretti con papille interdentali lunghe → biotipo più bello da vedere) bastano traumi di natura limitata per causarne la distruzione che determina quindi una migrazione apicale del margine gengivale esterno.

Al contrario se il biotipo è spesso, facendo il curettage gengivale è come se non gli facciamo niente al paziente (né di buono e né di cattivo).

Per questo motivo non si usano le curette universali perché inserendoli nella tasca OBBLIGATORIAMENTE oltre alla levigatura radicolare, si fa anche un curettage gengivale (che è appunto una pratica che può portare degli svantaggi in un biotipo sottile, ma sicuramente non porta vantaggi).

Indicazioni

• Infiammazione ed edema con gengiva "granuleggiante" e "succulenta" [gengiva gonfia per edema] persistente dopo terapia etiologica (???). Bisogna fare però la pulizia dei tessuti duri e non quella dei tessuti molli per togliere l'infiammazione.
• Trattamento ulteriore di pazienti non sottoponibili a procedure chirurgiche aggressive.

In ogni caso il vantaggio che si riscontrava su questi pazienti si aveva perché abbiamo levigato meglio la radice e non perché abbiamo fatto il curettage.

Non c'è nessuna indicazione.

Quindi.

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Non c'è nessuna indicazione.

Quindi.

Quindi riassumendo, questa manovra rappresenta un trattamento palliativo in pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia, ma anche questa indicazione oggi non ha più senso.

Controindicazioni

• Fibrosi gengivale. Gengiva pallida compatta-dura di aspetto normale: il tessuto fibrotico non si riassorbe, è necessaria la gengivectomia e gengivoplastica.
• Fenotipo gengivale sottile. Infatti i tessuti sono delicatissimi e la sonda si può vedere in trasparenza.

Risultati clinici

• Solchi di 1-3 mm (sani): perdita di attacco (specialmente in gengive sottili!!!!!).
• Tasche di 4-6 mm (medie): guadagno di attacco simile ad altre procedure (come la levigatura anche perché è la levigatura che determina il miglioramento del quadro clinico).
• Tasche ≥7 mm (profonde): minor guadagno di attacco di MWF e minore riduzione delle tasche.

Istologicamente

• Nessun nuovo attacco connettivale.
• Guarigione con formazione di LJE (epitelio giunzionale lungo) quindi come le procedure riparative e la levigatura radicolare.

Quindi non c'è nessun vantaggio né clinico né istologico rispetto al solo SRP.

Excisional new attachment procedure (ENAP)

È la chirurgia semplice che sta tornando di moda, redditizia per motivi biologici e porta vantaggi clinici concreti.

Rappresenta la chirurgia riparativa (conservativa) che nasce da un presupposto sbagliato: rimuovere l'epitelio interno della parete della tasca.

L’ENAP è stato introdotto da Yukna nel 1976 sul J. Periodontology; rispetto al curettage offre un miglior accesso: la reale efficacia dell’ENAP è legata alla maggiore penetrabilità delle curette nelle zone più difficili da raggiungere.

Yukna R. et al 1976: escissione dell'epitelio interno della tasca parodontale e del tessuto infiammatorio con migliorato accesso alle superfici radicolari, favorendo un'adesione connettivale del tessuto alle superfici radicolari deterse.

• Nella prima fase con il bisturi si fa un'incisione intrasulculare più possibile spinta a livello interdentale, che va ad escindere l'epitelio interno della tasca e il tessuto di granulazione.
• Poi non si fa lo scollamento ma si allarga (si divarica gengiva papillare e gengiva libera, la gengiva aderente non viene toccata!!!!) la gengiva libera e si leviga il dente →→→ in questo modo la curette entra meglio ecco perché il risultato sarà migliore →→→ non perché abbiamo rimosso l'epitelio ma perché l'accesso è migliore e la levigatura sarà migliore.
• Alla fine si sutura.

Quindi rappresenta una procedura border-line tra procedura chirurgica e non chirurgica ed è forse la procedura più indicata per pazienti non sottoponibili a procedure chirurgiche più aggressive.

Comunque se faccio un'incisione intrasulculare sia vestibolare che palatale, alla fine vado a perdere il tessuto interdentale presente perciò oggi si ricorre ai lembi minimamente invasivi con cui questo tessuto viene preservato e lo scollamento è sempre limitato.

Indicazioni

• Trattamento chirurgico di tasche sopraossee di limitata entità (5-6 mm) con un minimo trauma tissutale. Infatti Yukna si rende subito conto che migliora solo un po' l'accesso e quindi se la tasca è profonda bisogna per forza ricorrere ad un lembo.
• Trattamento chirurgico in pazienti anziani o nei quali una chirurgia più aggressiva è controindicata.

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• Trattamento chirurgico in pazienti anziani o nei quali una chirurgia più aggressiva è controindicata.

Controindicazioni

• Tasche profonde (>6 mm) in soggetti sistemicamente sani.
• Trattamento di lesioni infraossee (perché non scollando non si vede bene).

Oggi con la nuova chirurgia si riesce a detergere bene il difetto anche se profondo →→→ il segreto di queste nuove tecniche è che senza sacrificare il tessuto interdentale ci fa arrivare al difetto infraosseo →→→ cioè anche se non vediamo tutto, puliamo tutto utilizzando strumenti ultrasonici moderni (nati per lavorare in spazi stretti): scollando i tessuti poco o niente, manteniamo il tessuto stabile e solido (si scolla solo vestibolare, si scolla la papilla per i suoi 3/4 e poi ci si aggancia al tessuto palatale che non abbiamo inciso: così da avere una maggiore stabilizzazione del coagulo, lembo minimamente invasivo modificato).

Infatti il coagulo, racchiuso tra tessuto molle, osso e radice, tende a staccarsi dalla superficie a cui è meno tenacemente adeso che è la radice →→→ quindi in seguito a vari movimenti masticatori, il coagulo si stacca un po' e si infiltra l'epitelio, in questo modo avremo un epitelio lungo.

Infatti oggi si pensa che la funzione della membrana è più da ascrivere alla maggiore stabilizzazione che induce nel coagulo e per questo si pensa che se facciamo lembi conservativi senza scollare molto, saranno le stesse pareti del lembo a stabilizzare il coagulo che così tenderà a staccarsi di meno dalla radice in seguito ai vari movimenti →→→ guarigione migliore.

• Trattamento di lesioni delle forcazioni. In questo caso serve un accesso ampio per pulirle bene perché già è difficile di per sé detergerla bene vista l'anatomia radicolare.

Risultati clinici

L'ENAP è un intervento che è stato studiato poco.

• Yukna et al 1976.
• Riduzione delle tasche media di: 2,3 mm a 3 anni → 2,9 mm a 5 anni →.
• Guadagno di attacco medio di: 1,3 mm a 3 anni → 1,5 mm a 5 anni →.

Con la chirurgia ottengo risultati superiori. A lungo termine (3–5 anni) questa tecnica dà riduzione delle tasche tra 2 e 3 mm e guadagno di attacco di 1–1,5 mm, che comunque sono buoni risultati per tasche medie in pazienti che non possono essere sottoposti a chirurgia.

Yukna: Istologicamente (scimmia Macacus Rhesus e case report sull'uomo [dente da estrarre per motivi ortodontici])

• Nessun nuovo attacco connettivale perché il lembo non è comunque ben stabilizzato perciò si crea:
• Guarigione con formazione di LJE.

Procedure a lembo

Lembo di Widman (1918) / Lembo di Neumann (1920-1926)

Il lembo di Widman modificato è stato codificato negli anni '70 e sono due cose opposte rispetto al lembo di Widman originale che è un lembo resettivo (usato oggi nel lembo a riposizionamento apicale) mentre quello modificato è il prototipo dei lembi conservativi.

Il lembo di Widman e il lembo di Neumann sono due lembi resettivi che sono stati la prima alternativa alla gengivectomia e si differenziano per la posizione dell'incisione:

1) Incisioni di svincolo

Si procede realizzando, prima ancora di partire, due incisioni di svincolo prima ancora di scollare il lembo, con cui limitiamo distalmente e mesialmente l’area dell’intervento. Le incisioni vanno fatte né a metà papilla né a metà margine gengivale, ma nel punto di passaggio fra gengiva papillare e gengiva marginale così da non avere una recessione gengivale o papillare inguaribile.

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Mesialmente l’area dell’intervento. Le incisioni vanno fatte né a metà papilla né a metà margine gengivale, ma nel punto di passaggio fra gengiva papillare e gengiva marginale così da non avere una recessione gengivale o papillare inguaribile.

2) Incisione paramarginale

Invece è intrasulculare nel lembo di Neumann.

Nel lembo di Widman resta un festone di gengiva che togliamo poi con la curette.

Queste due prime fasi sono identiche nel lembo a riposizionamento apicale.

Il bisturi mantenuto parallelo all’asse maggiore del dente non incide il tessuto dentro il solco, ma lo incide a circa 1–1,5 mm più apicalmente, al di fuori del solco, quindi il bisturi disegna un secondo bordino gengivale, delimitando un collare di gengiva.

3) Scollamento per 2-3 mm a spessore totale

Invece nel lembo a riposizionamento apicale lo scollamento supera la giunzione muco-gengivale per poter poi riposizionare meglio il lembo.

Inoltre il lembo a riposizionamento apicale va fatto a spessore misto o parziale perché devo avere un tessuto a cui ancorarmi.

4) Rimozione gengiva con curette

Invece si effettua un raschiamento dell'interno del lembo vista l'incisione intrasulculare nel lembo di Neumann.

5) Riposizionamento al livello della cresta ossea

A questo punto, in tutti e due i casi la gengiva che è stata scollata, dopo aver levigato le radici con la levigatura a cielo aperto, viene riattaccata non dove stava prima ma più apicalmente, dove c’è osso.

Invece nel lembo di Widman modificato si rimettono i tessuti dove stavano prima.

Lembo di Widman modificato (Ramfjord)

Invece il lembo di Widman modificato:

• Non ha tagli di scarico.
• Presenta un'incisione paramarginale (gengivectomia a bisello interno) o intrasulculare in zone estetiche (come suggerite da Ramfjord stesso) perché si scoprirebbero troppo le radici.
• Scollamento di 2-3 mm (quanto basta per esporre la cresta ossea) e non deve superare la giunzione muco-gengivale perché altrimenti il lembo puoi non avrebbe legame fisso e non riuscirei a riposizionarlo dove stava prima.

Lembo modificato di Kirkland o lembo di accesso (1931)

È il prototipo del lembo conservativo perché non ci sono incisioni di scarico ma parte con:

1) Incisione intrasulculare

Mentre il MWF è paramarginale: parallela all'asse maggiore del dente.

È un lembo a busta che non ha incisioni di scarico (che se da una parte permettono di spostare il lembo, determinano comunque una riduzione della vascolarizzazione).

2) Scollamento

Viene scollato a spessore totale per 2-3 mm (quindi è ultraconservativo perché si scolla poco).

3) Raschiamento interno

Elimino epitelio e tessuto di granulazione.

4) Levigatura radicolare

I difetti ossei angolari vengono curettati e la cresta ossea eventualmente modificata.

5) Lembo riposizionato nella posizione originale

Perché lo scollamento è molto ridotto e il lembo è tenuto lì dalle fibre collagene presenti tra la porzione più apicale della nostra incisione e la linea muco-gengivale.

• Serve a creare quel minimo di accesso per raggiungere la parte di radice che sta tra giunzione smalto-cemento e cresta ossea.
• È molto più conservativo del lembo di Widman (invece per trattare i difetti infraossei bisogna scollare il lembo).
• Una chirurgia così semplice e rapida ci permette di vedere dove c'è tartaro e agire in maniera mirata quindi non ripassiamo più volte dove non serve come nella levigatura a cielo chiuso in cui ci affidiamo solo alla sensibilità tattile →→→ quindi trattando a cielo aperto è più rapido perché ho un controllo visivo.

Infatti è più vantaggioso anche nelle tasche profonde perché usando la tecnica a cielo chiuso su tessuti infiammati, per cercare di raggiungere il fondo della tasca, rischiamo di lacerare il tessuto (es. portarci via pezzi di papilla).

Se invece effettuiamo una detartrasi superficiale e poi interveniamo con lembi di questo tipo, molto facilmente riusciamo a preservare il tessuto (molto importante anche nelle zone estetiche in cui se agiamo in modo aggressivo a cielo chiuso, rischiamo di creare deficit estetici →→→ tessuti retratti che non sono graditi al paziente).

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Non sono graditi al paziente.

Quindi facendo questi lembi rimoduliamo una parte del controllo dell'infezione alla fase di accesso che permette di pulire bene in modo più conservativo per i tessuti superficiali.

Controllo dell'infezione non chirurgico →→→ controllo dell'infezione chirurgico →→→ correzione dell'anatomia.

Diagnosi →→→→→ controllo infezione (istruzione igiene orale - detartrasi e levigatura - rimozione fattori favorenti locali) →→→→→ correzione anatomia →→→→→ mantenimento.

Il lembo di Kirkland non è un lembo che toglie le tasche direttamente, ma le toglie indirettamente pulendo bene e permettendo al difetto di riempirsi quindi è una lembo che si avvicina di più al controllo dell'infezione piuttosto che alla correzione dell'anatomia.

Quindi si crea un sottoinsieme tra il controllo dell'infezione chirurgico e la correzione dell'anatomia che comunque possiamo fare solo se il paziente ha una corretta igiene orale, con un FMPS/FMBS (di solito sono simili e nel caso è sempre un po' più alto il valore del FMPS) basso, e quindi non è che possiamo passare subito alla chirurgia per controllare l'infezione.

Es. ragazza giovane con linea del sorriso alta e parodontite aggressiva.

• Non accetterà mai che i tessuti si retraggono in seguito ad un trattamento aggressivo quindi si procede facendo:
• Istruzioni di igiene orale.
• Detartrasi e levigatura con ultrasuoni in anestesia.

Infatti gli ultrasuoni non sono taglienti e ho un iniziale abbattimento dell'infiammazione anche se la superficie radicolare sarà meno liscia di quanto si utilizza la curette però si è visto che questo non ha risvolti dal punto di vista clinico (come detto da Nyman è identica la guarigione in siti trattati con curette o con ultrasuoni → la differenza che c'è tra i due non riesce a raggiungere una differenza clinica che potrebbe influire sui risultati).

• Lembo conservativo per fare levigatura cielo aperto.

Conviene sempre usare prima gli ultrasuoni per togliere il grosso di materiale e poi si passa sempre alla curette.

Quindi.