Laringe e strutture annesse

Anatomia del tubo respiratorio

Il tubo respiratorio origina nella regione del cranio. Superiormente sono presenti le coane nasali, che comunicano anteriormente attraverso le narici con l'esterno e posteriormente con la rinofaringe (tratto della faringe unicamente respiratorio). La rinofaringe si continua con l'orofaringe e termina nella laringofaringe.

L'inizio della laringofaringe è meno definito poiché corrisponde all'apice dell'epiglottide. Essendo questa mobile, lo spazio a disposizione dell'orofaringe e della laringofaringe varia a seconda dello stato di tensione della lingua e della posizione che assume l'epiglottide. Anteriormente all'epiglottide si ha il passaggio di aria nella laringe.

Struttura della laringe

La laringe è un tubo fibrocartilagineo costituito da cartilagine, muscoli scheletrici ed è rivestita internamente da mucosa. Rappresenta la prima porzione delle vie respiratorie interamente dedicata alla funzione respiratoria e non più condivisa con il sistema digerente. Non svolge soltanto una funzione respiratoria di veicolazione dell'aria ai polmoni, ma assume anche una funzione di fonazione.

Posizione e rapporti

La laringe si trova nella regione inferiore del collo. I suoi margini sono:

• Superiormente: porzione posteriore della vertebra C4 (anche se si può considerare come punto di inizio il margine superiore della cartilagine tiroide).
• Inferiormente: termina alla base della cartilagine cricoide (corrisponde alla vertebra C6 che è anche il punto di origine dell'esofago).

Rapporti:

• Antero-lateralmente: tiroide, muscoli sottoioidei, fasce cervicali superficiali e medie, più esternamente il muscolo platisma e la cute.
• Posteriormente: faringe, spazio retroesofageo e indirettamente l'arteria carotide comune, la vena giugulare e il nervo vago (fascio vascolo-nervoso del collo). Queste strutture si formano proprio nello spazio di contatto tra la superficie posteriore della laringe e la superficie anteriore dell'esofago.

Cartilagini della laringe

Le cartilagini possono essere sia pari che impari:

• Impari: più grandi e sono la cartilagine tiroide, la cartilagine cricoide e la cartilagine epiglottide.
• Pari: cartilagini accessorie che completano la struttura e la forma della laringe e sono le aritenoidi (cartilagini prevalentemente piccole che hanno un ruolo importantissimo nella fonazione), le cartilagini corniculate, cuneiforme e triticee.

Cartilagine tiroide

La cartilagine tiroide è formata da due lamine abbastanza lisce, sia anteriormente che posteriormente, hanno una forma più o meno quadrangolare e convergono anteriormente a formare un angolo. L'angolo ha una variabilità interindividuale ed è associato al gene E (infatti assume una forma diversa nell'uomo e nella donna).

Nel punto in cui si forma quest'angolo si forma anche un ispessimento superiore: la prominenza laringea. In questo punto, il margine superiore della cartilagine tiroide non è rettilineo ma si incurva anteriormente a formare una incisura tiroidea superiore. Questa incisura unita all'angolo conferisce una maggiore visibilità alla porzione superiore della cartilagine tiroide, formando nell'uomo il pomo d'Adamo, uno dei caratteri sessuali secondari.

Inferiormente le due lamine si comportano in maniera un po' più omogenea e rettilinea, risalgono leggermente verso l'alto lungo la linea mediana e formano una seconda incisura chiamata incisura tiroidea inferiore (molto meno pronunciata rispetto alla superiore). Le lamine della cartilagine tiroidea presentano un ispessimento lateralmente che origina da due ulteriori ispessimenti che prendono il nome di tubercolo tiroideo superiore e tubercolo tiroideo inferiore.

Il tubercolo superiore è leggermente spostato indietro rispetto all'inferiore e i due sono collegati da un ispessimento cartilagineo che prende il nome di linea obliqua, per la posizione dei tubercoli, va dall'alto verso il basso e da dietro verso avanti. Rappresenta il punto di origine e inserzione dei muscoli estrinseci della laringe.

Posteriormente alla linea obliqua è presente una regione più irregolare che sia superiormente che inferiormente va a formare delle strutture cilindriche che si dividono postero-superiormente e postero-inferiormente: il corno superiore e il corno inferiore. Hanno la funzione di stabilizzare il rapporto tra la cartilagine tiroide sia con l'osso ioide che con la cartilagine cricoide.

È connessa con l'osso ioide attraverso il legamento tiroideo laterale e la cartilagine triticea. Il collegamento con la cartilagine cricoide avviene attraverso il legamento ceracocricoideo. La cartilagine tiroide è articolata anche con la cartilagine epiglottide, che sporge sul margine superiore della laringe attraverso il legamento tiro-epiglottico che si inserisce sulla linea mediana dell'angolo della cartilagine tiroide, subito al di sotto dell'incisura tiroidea superiore e internamente rispetto alla protuberanza laringea.

A livello della superficie interna delle due lamine, nel punto in cui si uniscono sulla linea mediana sono presenti i punti d'inserzione di legamenti importanti per la definizione del lume laringeo. Superiormente si inserisce il legamento vestibolare, inferiormente il legamento vocale che contribuisce ai movimenti fonatori della laringe.

Sulla linea obliqua, antero-superiormente si inserisce il muscolo tiroideo, antero-inferiormente il muscolo sternotiroideo e posteriormente si inserisce il muscolo costrittore della faringe. Il muscolo costrittore della faringe è suddivisibile in due lamine, di cui quella che prende inserzione sul margine posteriore della linea obliqua è il legamento tirofaringeo.

Cartilagine cricoide

La cartilagine cricoide differisce dalla cartilagine tiroidea perché non è aperta posteriormente ma forma un anello chiuso. La porzione anteriore più bassa è definita arco (presenta una protuberanza anteriore che funge da punto di attacco del legamento cricotracheale, che unisce il margine inferiore della cartilagine cricoide con il primo degli anelli della trachea e sul margine superiore dell'arco origina il muscolo cricoaritenoideo laterale), mentre la porzione posteriore più alta è definita lamina.

Lateralmente sono presenti delle faccette articolari:

• 2 faccette articolari: molto ampie ed appiattite che forniscono la superficie articolare per la cartilagine aritenoidea.
• 2 faccette articolari per il corno inferiore della cartilagine tiroidea.

Il margine superiore dell'arco è il punto di attacco per il muscolo cricoideo, che si occupa della coordinazione dei movimenti tra la cartilagine cricoide e la cartilagine tiroidea. Dalle fosse della lamina prende origine il muscolo cricoaritenoideo posteriore, l'unico muscolo che divarica le corde vocali, apre la rima della glottide e consente un maggiore flusso di aria nella laringe, viene infatti definito muscolo respiratorio e non muscolo fonatore.

Nella lamina è presente un ispessimento, la cresta della lamina, su cui prendono attacco le fibre longitudinali della muscolatura dell'esofago, questo fa sì che durante la deglutizione i movimenti della laringe portino ad una maggiore espansione dell'esofago. Sulle facce laterali sono presenti punti di inserzione per altri muscoli: il muscolo costrittore inferiore (muscolo estrinseco) e più anteriormente vi è il punto di inserzione del muscolo cricotiroideo.

Cartilagini aritenoidee

Le cartilagini aritenoidee hanno una forma a piramide triangolare. Si riconoscono tre facce: una faccia antero-laterale, una faccia postero-mediale ed una anteriore. La base della cartilagine ha una forma triangolare determinata da due processi:

• Processo vocale: in avanti e medialmente, prende attacco il legamento vocale e forma le corde vocali vere.
• Processo muscolare: in dietro e in fuori, dà inserzione ai muscoli cricoaritenoideo posteriore e laterale. Questa faccetta è più piccola della superficie libera della faccetta articolare cricoidea.

Sulla base è presente anche la faccetta articolare sulla lamina cricoide, ciò consente lo slittamento della cartilagine articolare della aritenoide sulla cartilagine articolare della cricoide lungo i tre assi, determinato dall'azione di muscoli che si inseriscono su questa cartilagine. Sulla faccia antero-laterale è presente un ispessimento subito al di sopra della base, che prende il nome di cresta arcuata.