Iter diagnostico e differenziazione delle vasculiti e polmoniti

Sintomi iniziali e decisioni diagnostiche

Si analizza l’iter per l'analisi delle vasculiti:

• Febbre, tosse, addensamento e Pcr sono sintomi tipici di polmonite batterica e pertanto l’iter diagnostico precedente è stato corretto. Anche non ospedalizzare il pz è stata una decisione corretta visto il quadro clinico di prima presentazione: non pareva una polmonite complicata.

È importante allora capire perché non c’è stata una risposta all’antibiotico.

Ospedalizzazione e analisi radiologica

• Al secondo accesso in Ps, data la complessità del caso, si decide per l’ospedalizzazione: il pz presenta buone condizioni generali con ottima saturazione, eupnoico, apiretico ma si riscontra calo ponderale di 10 kg in 6 mesi.

L'esecuzione di una Rx dopo una settimana non ha alcun senso: l’evoluzione del quadro è visibile dopo almeno 4 settimane in Rx. La Tc permette di analizzare il parenchima polmonare e il mediastino per individuare delle situazioni che possono spiegare parti della sintomatologia (per il dolore toracico vanno escluse le malattie cardiovascolari)

Alla Tc si apprezzano multiple aree addensate bilateralmente, multiple adenopatie in sede ilare e mediastinica, si rilevano adenopatie non dissociabili da tessuto ilare solido che infiltra la arteria lobare inferiore. Si vede una trama vascolare abbastanza accentuata.

Diagnosi differenziale e considerazioni

Discussione di diagnosi differenziale sul quadro Tc:

• Covid: da polmonite bilaterale


• Legionella: polmonite bilaterale (soprattutto nell’estate perché viene vincolato nell’acqua)


• Embolia Polmonare: da dolore toracico. Nel sospetto di


Ep si fa Ega e si apprezza ipossia ipocapnica (il mismatch ventilo perfusorio favorisce la tachipnea e dunque la ipocapnia) ma dipende dalla gravità del caso e dal paziente: l’embolia può anche decorrere in modo asintomatico e/o con variazioni di Po2 e Pco2 minime o transitorie. Un dosaggio del D-dimero non è utile perché può anche aumentare in flogosi.


• Polmonite fungina; Poco probabile dato che il pz non è immunodepresso, non assume terapia immunosoppressiva, non ha fattori di rischio per polmoniti a eziologia fungina


• Carcinoma bronchioloalveolare ; Potrebbe trattarsi di Neoplasia che mima una polmonite perché causa ostruzione e favorisce quadro infettivo?


• Sarcoidosi;


• Polmonite da ipersensibilità;


• Vasculite;


• Linfoma mediastinico; (Si deve indagare se c’è sudorazione notturna, altre linfoadenopatie, splenomegalia con palpazione addominale).

Dati anamnestici e ipotesi diagnostiche

Si riprendono alcuni dati anamnestici e strumentali:

• Calo ponderale: (si considera significativo se è del 10% in sei mesi e involontario): è segno di un processo che da tempo si sta sviluppando.


• Si può ipotizzare un processo in cronico che ora si manifesta in acuto, magari in un contesto tale per cui il pz trascura minimi sintomi presenti da tempo.


• L’infiltrazione dell’arteria è tipica di tessuto neoplastico.


• All'immagine Tc si apprezza: addensamento, accentuazione della trama interstiziale, linfoadenopatia ilare.