Infermieristica clinica II

Infermieristica clinica 29.4.2015

Eliminazione o funzione escretoria – principi

L’adulto sano gestisce autonomamente le proprie funzioni escretorie; tale capacità gli procura benessere e sollievo.

La prima digestione avviene nel cavo orale.

“Importanza della masticazione nella scomposizione dei carboidrati” (degli amidi, amilasi salivare).

“Nello stomaco avviene una triturazione chimica e meccanica, tramite succhi gastrici (acido cloridrico). Alimenti: passano dallo stomaco alla prima parte dell’intestino, il duodeno, ove sboccano 2 dotti provenienti da fegato e pancreas, che portano rispettivamente bile e succhi pancreatici. I liquidi hanno funzione di triturazione chimica, emulsionano i grassi (macromolecole) demoliti da bile e succhi pancreatici, che li trasformano in molecole meno complesse. 6-7 metri intestino, ricoperto dai villi intestinali, che assorbono gli alimenti.

Il bolo alimentare a livello intestinale è oramai disciolto e viene ulteriormente diluito da una grande quantità di acqua. I nutrienti vengono assorbiti e vanno nel circolo sanguigno, poi arrivano al fegato e poi alle cellule... Ogni cellula ha una funzione specifica, in ogni tessuto, per mantenere l’omeostasi. L’eliminazione è un sistema di smaltimento rifiuti. Ci sono 2 tipi di eliminazione: eliminazione delle scorie metaboliche (prodotte dalle reazioni chimiche a livello cellulare, dei vari tessuti. Vi è poi il secondo sistema di eliminazione, quello delle scorie alimentari, ossia delle sostanze legate ai nutrienti, che non vengono assorbite dall’intestino, che non hanno utilità, se non quella del trasporto”. FAIA (vedi sul Martini!)

2 tipi di eliminazione

1. Eliminazione delle scorie metaboliche (a livello cellulare).
2. Eliminazione delle scorie alimentari (sostanze legate ai nutrienti).

Gli stati d’animo hanno effetti sulle funzioni escretorie (inibizione/stimolazione).

A seconda dell’età e della funzionalità dei sistemi organici preposti, l’escrezione avviene volontariamente o meno, autonomamente o meno.

L’educazione e la cultura incidono profondamente sulle nostre abitudini escretorie e sul nostro senso del pudore.

La modifica di comportamenti acquisiti, la profanazione della sfera intima, la necessità di “doverne parlare” rappresentano fattori di stress non indifferenti sulla vita dell’individuo.

Il lattante non è in grado di gestire i propri sfinteri (l’escrezione non avviene volontariamente né autonomamente).

Eliminazione: obiettivo

Allontanamento delle scorie prodotte dal metabolismo cellulare, nonché delle sostanze di rifiuto della nutrizione.

Implicazioni psicosomatiche

• Paura, ansia, stress.

Vengono interessati i sistemi nervosi vegetativi orto e parasimpatico, che governano queste funzioni. Gli organi coinvolti dalla funzione sono innervati sia dal sistema nervoso volontario che da quello involontario.

Socio-culturali

• Pudore.

Necessità di assolvere alla funzione escretoria in intimità.

Eliminazione delle scorie metaboliche – i reni

1. Eliminazione dei cataboliti azotati (urea, dei cataboliti ormonali, delle sostanze estranee, farmaci).

Nel sangue si accumulano cataboliti, sostanze di rifiuto.

Ormoni: sostanze chimiche prodotte da ghiandole che trasportano l’informazione, agevolando reazioni chimiche in alcuni organi e tessuti. In alcuni casi stimolano la reazione chimica, sono messaggeri e mediatori chimici. La molecola, una volta esaurita la sua funzione, si disattiva, divenendo un catabolita che deve essere espulso dal sangue.

2. Equilibrio acido-base dell’organismo ⇒ filtraggio del glomerulo renale (filtro ioni H⁺).
3. Equilibrio idrico-elettrolitico.
4. Controllo pressione sanguigna (ipertensione: Lasix, diuretico, stimola la filtrazione, abbassa la volemia sanguigna e quindi anche la pressione).
5. Produzione di eritropoietina, ormone stimolante la produzione di eritrociti.

Attraverso il sangue, i nutrienti arrivano alle cellule, le quali producono scorie che tornano nel sangue. Il sangue è filtrato dal rene (glomerulo), depurandosi. Lo scarto viene raccolto nel bacinetto renale, tramite gli ureteri si accumula nella vescica, che ha funzione di serbatoio.

La vescica è un muscolo detrusore, cavo, composto da fibre disposte in più direzioni. All’interno è rivestita da una mucosa, al cui interno sono situate cellule nervose, i barocettori, sensibili alla pressione: quando la quantità di urina in vescica raggiunge un certo volume, lo stimolo dei barocettori comincia ad essere inviato al cervello, comunicando la necessità di svuotare la vescica.

Meati ureterali, dotati di membrana che fa da valvola; l’urina può solo entrare e non refluire. La vescica si riempie tramite gli ureteri e poi si svuota tramite l’uretra. L’uretra maschile attraversa la prostata. Nella donna l’uretra è più corta. Il dotto dell’uretra è rivestito da mucosa e da fibre muscolari; l’uretra ha il compito di mantenere sterile la vescica. L’urina è sterile.

Come si mantiene sterile la vescica?

Con 3 sistemi:

• Uno sfintere, la cui muscolatura è circolare e più spessa, fisiologicamente è chiuso, contratto, tonico.
• In condizioni di riposo le pareti dell’uretra collabiscono (si toccano), creando una barriera fisica ai germi.
• La mucosa secerne inoltre muco, detto tappo mucoso che è leggermente acido, contrastando i germi. Questa mucosità si trova lungo tutto il percorso dell’uretra.

Il sangue viene filtrato h 24 dai reni, che producono di continuo urina. Quando l’urina raggiunge 200-250 cc, i barocettori inviano lo stimolo al cervello ed avvertiamo lo stimolo. Il barocettore manda di continuo l’impulso al cervello; man mano che in vescica aumenta la pressione, aumento indotto dal progressivo incremento del volume di urina prodotta, aumenta la frequenza degli impulsi inviati al cervello. La tonicità degli sfinteri diminuisce con l’età, gli anziani hanno minore capacità di gestire lo stimolo, attraverso il loro dominio.

14.4.2015 – Eliminazione urina

Produzione

Urina: liquido prodotto dai reni, eliminato attraverso le vie urinarie, che permettono l’allontanamento dei prodotti terminali del metabolismo.

Diuresi

Quantità di urina prodotta dai reni nelle 24 ore.

Diuresi 24 ore = 1200/2000 cc con 4/6 minzioni al giorno.

Differenza:

• Diuresi: produzione di urina, tramite filtrazione del sangue operata dai reni.
• Minzione: svuotamento della vescica.

Colore: giallo paglierino, con variazioni se concentrata, condizioni fisiche peculiari, cibi, bevande e farmaci assunti.

Aspetto: limpido se fresca, torbido dopo qualche ora dalla raccolta. Contiene urea, a base di ammoniaca; l’ammoniaca è volatile.

pH tendente all’acido; alcalino se presenti bicarbonati.

Peso specifico: 1015/1025 massa/volume (verifica).

99% acqua + sostanze disciolte, tra cui l’urea. Le sostanze sono filtrate dal sangue dai glomeruli renali. Se la filtrazione è corretta, i valori si mantengono nello standard. È un primo segno della efficacia della filtrazione glomerulare.

Odore: vagamente ammoniacale, ma comunque variabile.

Cosa influisce sulla eliminazione urinaria

1. Assunzione liquidi.
2. Perdita liquidi corporei:
   • Vomito.
   • Diarrea.
   • Sudore.
   • Ustioni.
   • Traumi.
   • Emorragie.
3. Dieta: alcool e caffeina ⇒ effetto diuretico.
4. Posizione corporea.
5. Fattori psicologici.

Eliminazione urine

Minzione: l’atto con cui avviene lo svuotamento vescicale, quando l’accumulo di urina in questo organo induce lo stimolo (i barocettori della mucosa vescicale avvertono l’aumento della pressione e inviano lo stimolo al cervello). La vescica si svuota per effetto del muscolo detrusore della vescica, che si comprime; la funzione coinvolge i muscoli del perineo, che contengono gli sfinteri, in particolare lo sfintere uretrale.

Il comando arriva anche ai muscoli dell’addome, che contraendosi creano una pressione endoaddominale che favorisce la contrazione della vescica.

Eliminazione – urine: disturbi

Possono interessare sia la diuresi che la minzione; disturbi non necessariamente correlati o compresenti.

Alterazioni della diuresi

1. Poliuria

   Aumento notevole della quantità di urina prodotta dai reni. 2500/3000 cc.

   Può essere causata da fattori psicologici, da abbondante assunzione di liquidi e da fattori patologici, come il diabete mellito (gli zuccheri nel sangue vengono filtrati dai reni, richiamando acqua; il diabetico beve tanto, ed urina tanto, fino a 20 litri).

2. Oliguria

   Ridotta quantità di urina prodotta nelle 24 ore. Può essere causata da vomito cospicuo, diarrea, iperpiressia, emorragia. 500-1000 cc nelle 24 ore.

3. Anuria

   Sotto i 500 cc nelle 24 ore (da 500 a 0). Mancata o insufficiente produzione di urina da parte dei reni. Filtrano poco, non depurando il sangue dalle tossine. Può richiedere trattamento extracorporeo con dialisi; altrimenti, rischio vita.

Alterazioni della minzione

1. Urgenza

   Sensazione soggettiva di incapacità di ritardare lo svuotamento della vescica.

   Minzione improvvisa dovuta a infiammazione e irritazione vescicale, ad esempio per:

   • Cistite (infiammazione della mucosa della vescica, la quale si inspessisce, per cui lo spazio, il lume della vescica si riduce, i barocettori avvertono prima la pressione).
   • Incompetenza dello sfintere uretrale, non più tonico, avverte prima la pressione, e si apre a pressioni minime.
   • Debolezza del muscolo perineale e del suo controllo.
   • Stress fisiologico.

2. Frequenza

   Minzione ad intervalli ravvicinati non correlata ad aumento di assunzione di liquidi.

   • Infezioni del tratto urinario.
   • Pressione della vescica per gravidanza.

   Spesso i disturbi relativi a frequenza ed urgenza si verificano assieme.

3. Pollachiuria

   Elevato numero degli atti di minzione (10-12). Può essere presente di giorno o solo durante la notte.

   Significato clinico:

   • Soggetti sottoposti a terapia diuretica.
   • Anziani con edemi agli arti inferiori (di notte, la posizione orizzontale favorisce il reflusso venoso ai reni, aumentando la produzione di urina e dunque la necessità di mingere).
   • Altre cause: infezioni urinarie, calcoli, gravidanza, ipertrofia prostatica, iperplasia prostatica benigna, stenosi uretrale, cancro alla vescica.

   Urina residua: 125/150 cc (urina che resta fisiologicamente in vescica dopo la minzione).

   Si avverte lo stimolo ad urinare con almeno 250/300 cc in vescica.

   Ogni minzione è di 150/200 cc di urina. La pollachiuria è un disturbo di frequenza (N). “Si possono usare come sinonimi” Faia.

4. Tenesmo

   Sensazione penosa di tensione e di costrizione dell’orifizio vescicale, spasmo con stimolo continuo e doloroso ad espellere urina.

   Significato clinico: infezioni tratto urinario, infiammazione e/o infezione dell’uretra, cancro alla prostata.

   “Anche in occasione di cistite, dolore e bruciore, con stimolo ad urinare” Faia.

5. Disuria

   Minzione dolorosa, sensazione di bruciore durante l’eliminazione dell’urina.

   Infezioni tratto urinario, trauma o infiammazione dell’uretra, può verificarsi dopo attività sessuale (ingrossamento prostata dopo coito), associata a malattie sessualmente trasmesse, assunzione di alcuni farmaci.

6. Stranguria

   Dolore che si accompagna o segue la minzione, con minzione ad intermittenza, minzione a gocce.

   Pielite, cistite, prostatite.

   Può verificarsi dopo rimozione di catetere vescicale a permanenza.

   “Il soggetto ha stimolo ad urinare, ma urina poche gocce; può essere presente una massa solida, magari anche un tumore alla vescica”.

7. Ritenzione urinaria

   Incapacità di svuotare la vescica, ossia di mingere, associata all’incapacità di percepire il riempimento della vescica, oppure incapacità di rilasciare il collo vescicale e lo sfintere uretrale esterno. Il soggetto non riesce a mingere.

   Il volume della vescica può crescere fino a 3000, anche 6000 cc, espandendosi fino a scoppiare (il muscolo detrusore si assottiglia). Esame semeiotico: con la palpazione l’infermiere può avvertire il globo vescicale (palpazione sovra-pubica), che scongiura il più grave rischio di anuria (rispetto alla ritenzione) quando il pz non urina da 24 ore.

   “Attenzione, la ritenzione non è anuria”. Se la vescica è piena, tiro un sospiro di sollievo, perché non siamo di fronte ad anuria, ma a ritenzione. Lo è se non si avverte il globo vescicale, ossia se la vescica è vuota ⇒ anuria ⇒ rischio vita ⇒ 118 ⇒ dialisi. Faia.

   Nella ritenzione l’urina è prodotta, va in vescica, che non si svuota.

   In genere la ritenzione urinaria si manifesta dopo 8/10 ore di mancata minzione, e già siamo in ritenzione urinaria acuta; è una emergenza urologica.

   Segni:

   1. Dolore sovra-pubico.
   2. Sensazione di pienezza.
   3. Rigonfiamento sovra-pubico palpabile (globo vescicale).
   4. Mancata percezione del desiderio di urinare (i barocettori smettono di funzionare).
   5. Iscuria paradossa (detta “minzione per rigurgito o per gocciolamento”).

   Iscuria paradossa, in cui si ha ritenzione urinaria associata a incontinenza, per cui l’urina fuoriesce goccia a goccia, rigurgitando dalla vescica la cui progressiva distensione ha reso insufficiente lo sfintere interno dell’uretra. L’urina fuoriesce a goccia a goccia, ma la vescica non può mai vuotarsi completamente.

   Complicanze:

   • Perdita del tono vescicale ed eccessiva distensione delle fibre detrusoriali.
   • Stasi urinaria con possibilità di sviluppo di UTI (infezioni del tratto urinario) e sviluppo di calcolosi vescicale.
   • Se non trattata, può portare ad IRA (insufficienza renale acuta).

   Soggetti a rischio:

   • Soggetti con alterazioni neurologiche, ad esempio, con lesioni midollari o cerebrali (paraplegici, tetraplegici).
   • Nel post-operatorio (l’anestetico rilascia la muscolatura liscia).
   • In caso di edema al meato urinario con conseguente ostruzione del deflusso dell’urina.
   • Nel post-partum.
   • Ostruzione prostatica.
   • Stenosi uretrale, presenza di masse extra-urinarie (es: tumore del colon), per effetto di farmaci, in caso di dolore molto forte, fattori psicologici.

   Misure da adottare:

   • Cateterismo vescicale ad intermittenza.
   • Cateterismo vescicale a permanenza.

Perché non svuotare completamente una vescica con più di 700 ml*

• Aumento della circolazione addominale con ipotensione e vertigini.
• Possibile emorragia (i vasi sanguigni si liberano improvvisamente della massa che li comprime, l’improvviso flusso sanguigno ingrossa i capillari, che esplodono ⇒ emorragia; 35/40 mm/Hg è la fisiologica pressione dei capillari).
• Atonia e flaccidità vescicale.

+ Idem per le asciti.

* (vedi) min 478.

Incontinenza urinaria

Perdita involontaria di urina dalla vescica. Vari tipi:

1. Incontinenza da sforzo

   Provocata da una riduzione del tono degli sfinteri. In occasione di un piccolo sforzo (tosse, starnuto, flessione in avanti) si verifica perdita di urina.

   Questo tipo di incontinenza può essere secondario ad un intervento di prostatectomia, a prolasso vescicale che può verificarsi dopo parti ripetuti o a causa dell’età (perdita del tono).

   In alcuni casi, la perdita di urina può essere di modesta entità o occasionale; in altri, può avvenire anche ad ogni piccolo sforzo.

   Fattori associati:

   • Debolezza dei muscoli del pavimento pelvico, da stiramenti verificatisi durante il parto in donne sottoposte a lavori pesanti, con gravidanze lunghe e difficili, o in caso di gravidanze multiple, donne in menopausa (che hanno un ridotto livello di estrogeni).
   • Alta pressione intraddominale, obesità e gravidanza.

   Donne obese, dopo la menopausa, che hanno avuto gravidanze multiple.

   Trauma diretto, in seguito a frattura delle pelvi o durante chirurgia genito-urinaria.

   Effetti collaterali da farmaci.

2. Incontinenza da stimolo o funzionale o riflessa

   Il processo di riempimento della vescica è normale, ma si verifica un tenesmo vescicale improvviso che il soggetto non riesce a controllare. Gli sfinteri sono intatti.

   Le contrazioni possono essere provocate da alterazioni a carico dei centri che controllano il riflesso della minzione o da ostacoli alla eliminazione delle urine (ipertrofia prostatica ⇒ l’ostacolo alla eliminazione dell’urina provoca contrazioni involontarie).

   Fattori associati: UTI, uso diuretici, aumento assunzione di liquidi, abuso caffè o alcool, disfunzioni midollo spinale, dopo aver portato catetere vescicale.

   Prendi da collega…

3. Incontinenza da sovraccarico della vescica o da rigurgito

   Perdita di urina in assenza di motilità dei muscoli vescicali. La vescica si iperdistende e l’aumento della pressione intra-vescicale vince la resistenza dello sfintere urinario.

   Può essere provocata da ostruzione al deflusso dell’urina o da situazioni che inibiscono la capacità contrattile del detrusore (tipico nelle lesioni midollari).

   Si può verificare gocciolamento continuo (----)(----).

4. Incontinenza da vescica neurologica

   Provocata da una lesione midollare o da malattie (vasculopatie, sclerosi multipla) o da malformazioni alla nascita (spina bifida). Due tipi:

   • Vescica areflessica o flaccida

     Manca la sensazione di stimolo, il detrusore è paralizzato, ed il tono degli sfinteri è assente. Vi è in genere una ritenzione con alta probabilità di sviluppare infezioni, ma con possibilità di incontinenza quando la vescica è troppo piena, o in occasione di sforzi.

     L’unico intervento