Infermieristica clinica I

Appunti di Sofia Orsoni rielaborati da Sara Romiti

Infermieristica clinica I - di Costanzo

Periodo 23/11-21/01/2021

La comunicazione

La comunicazione è talmente importante che viene anche riportata nel profilo professionale dell’infermiere: l’assistenza infermieristica, infatti, non è solo un’attività preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, ma è anche un’assistenza di natura tecnica, dove si ritrovano gli aspetti legati alle procedure ai protocolli e alla gestualità di tipo relazionale-educativa. Le persone assistite si ricordano molto più di come l’infermiere si rapporta con loro rispetto alla sua preparazione tecnica in sé. Anche nel codice deontologico si riporta la relazione di cura:

Art. 4 del Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche (2019)

“Nell’agire professionale l’infermiere stabilisce una relazione di cura, utilizzando anche l’ascolto e il dialogo. Si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso dell’interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e istituzionali. Il tempo di relazione è tempo di cura.”

Troviamo anche altri articoli che parlano della comunicazione:

Art. 21 – Strategie e modalità comunicative

“L’infermiere sostiene la relazione con la persona assistita che si trova in condizioni che ne limitano l’espressione, attraverso strategie e modalità comunicative efficaci.”

Art. 28 – Comportamento nella comunicazione

“L’infermiere nella comunicazione, anche attraverso mezzi informatici e social media, si comporta con decoro, correttezza, rispetto, trasparenza e veridicità; tutela la riservatezza delle persone e degli assistiti ponendo particolare attenzione nel pubblicare dati e immagini che possano ledere i singoli, le istituzioni, il decoro e l’immagine della persona.”

Art. 29 – Valori nella comunicazione

“L’infermiere, anche attraverso l’utilizzo dei mezzi informatici e dei social media, comunica in modo scientifico ed etico, ricercando il dialogo e il confronto al fine di contribuire a un dibattito costruttivo.”

La comunicazione risponde a un bisogno naturale tipico dell’uomo, che va a influire anche sullo stato di salute. Infatti, le persone sole o con pochissime relazioni interpersonali sono più soggette a malattie e persino a morte prematura.

Comunicazione o informazione?

Comunicazione deriva da cum + munus, che significa “che compie il suo incarico con gli altri, assieme ad altri”. Informazione invece significa “dare forma, indirizzare secondo certe direttive, ragguagliare, procurarsi delle notizie”, e non implica l’idea di condivisione.

La comunicazione presuppone l’idea di uno scambio (compartecipazione, interpretazione, cooperazione, apertura) e ha quindi la qualità relazionale che l’informazione non ha.

La comunicazione risponde a bisogni pratici e la si utilizza per ottenere un’informazione, per chiedere consigli, per ottenere qualcosa, per questo motivo risulta essere necessaria. Nello stesso momento soddisfa anche bisogni sociali, quali il senso di appartenenza, il coinvolgimento, il desiderio di controllo e di influenza sulle persone, il senso di affiliazione.

Nell’ottica psicosociale la comunicazione viene considerata portatrice di due caratteristiche fondamentali:

• Intenzionalità: ogni comunicazione deve prevedere un certo livello di consapevolezza dell’emittente.
• Processo: ogni comunicazione è costituita da un processo, cioè da un sistema che coinvolge più soggetti sociali in una serie di eventi.

Modello di Jacobson

Secondo Jacobson, per comunicare è importante che ci siano i seguenti soggetti all’interno di un contesto:

• Mittente: il responsabile della comunicazione.
• Destinatario: interpreta il messaggio attraverso una operazione di decodificazione.
• Codice: definisce le regole per la strutturazione del messaggio e deve pertanto essere comune a mittente e destinatario.
• Canale fisico: il contatto tra mittente e destinatario è un canale fisico e una connessione psicologica che consente di stabilire e mantenere la comunicazione.
• Messaggio: un’informazione trasmessa e strutturata secondo regole definite.

La comunicazione deve avvenire in un contesto che non sia rumoroso o disturbato perché altrimenti ci possono essere delle alterazioni nel comprendere il messaggio inviato. La comunicazione si situa in un sistema di relazioni, ovvero un contesto, che è dato da:

• Un tempo (se comunico per 5 minuti o per 1 ora cambia la relazione).
• Uno spazio geografico (la vicinanza tra mittente e destinatario e la posizione in sé cambia la relazione).
• Lo spessore sociale.

Dentro questa cornice, che è il contesto, si può capire il significato reale della comunicazione e la sua possibilità di lettura. Il contesto è matrice di significati (Bateson). Esempio: se una persona si lava i denti nel proprio bagno ha un determinato significato, mettiamo che nella stanza accanto si trovi il marito o la moglie. Se la stessa azione viene svolta per strada cambia completamente la tipologia di comunicazione e quindi anche il significato. Se si parla nella stanza del paziente di cose private per lo stesso, sarà diverso che nella stanza vi siano altre persone, che vi siano i familiari o che non vi sia nessuno.

Definizione di comunicazione

È definita come il risultato di un intreccio complesso di attività svolte da due o più soggetti, che, interagendo, costruiscono congiuntamente il senso delle loro azioni, sulla base di una disponibilità alla comunicazione e di un bagaglio di conoscenze comuni o comunque oggetto di negoziazione.

Secondo Charles Morris esistono dei fenomeni comunicativi che vengono classificati in:

• Sintassi, che studia l’organizzazione formale dei segni linguistici, ossia la loro combinazione ai fini di una buona comprensione.
• Semantica, che è la disciplina che si occupa dei significati linguistici e della loro relazione con gli oggetti che il linguaggio nomina.
• Pragmatica, che è la disciplina che studia gli effetti pratici della comunicazione e l’influenza che essa esercita sul comportamento degli individui.

I fenomeni comunicativi si dividono in:

• Comunicazione verbale, che si effettua attraverso l’uso del linguaggio scritto o parlato. È regolata sia da elementi sintattici e semantici, sia dai codici linguistici; attraverso un sistema di convenzioni, rende possibile la comprensibilità delle lingue parlate o scritte.
• Comunicazione non verbale, che si realizza con altri segni ed utilizza altre forme della comunicazione. È l’insieme di tutte le forme comunicative che non transitano attraverso il linguaggio verbale, ma utilizza il linguaggio del corpo, la comunicazione visiva, tattile, olfattiva, acustica e culturale e la prossemica, data anche dalle distanze che si interpongono tra gli interlocutori.

La pragmatica della comunicazione

La pragmatica della comunicazione è stata elaborata da un gruppo di studiosi della scuola di Palo Alto, intorno al 1974-75, tra i quali Bateson e Watzlawick. Hanno elaborato i 5 assiomi basilari della comunicazione:

• Non si può non comunicare, infatti qualsiasi comportamento ha sempre significato comunicativo e influenza gli altri interlocutori che non possono non rispondere a queste comunicazioni.
• La comunicazione ha un aspetto di contenuto e un aspetto di relazione, ed è il secondo che classifica il primo e si parla quindi di metacomunicazione. Comprendere la metacomunicazione fa comprendere ciò che è dietro il contenuto. Esempio: una persona che dice “ti amo” può essere sincera o meno, e la verità del sentimento sta proprio nella relazione.
• La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione tra i comunicanti. Osservando la conversazione tra due comunicanti si può identificare la sequenza di chi parla e di chi risponde, si può definire ciò che è la causa di un comportamento e ciò che è l’effetto. I modi di punteggiare una sequenza sono soggettivi e possono generare dei conflitti di relazione difficilmente superabili.
• La comunicazione può essere sia numerica (linguaggio propriamente detto) che analogica (interpretazioni, comportamento, immagini). Il linguaggio numerico ha una sintassi logica efficace ma manca di semantica relazionale, mentre il linguaggio analogico ha la semantica ma non la sintassi adeguata a definire la natura delle relazioni. Principalmente con la comunicazione analogica intendiamo gli aspetti non verbali della comunicazione, quelli che si manifestano in modo spontaneo, quali ad esempio le emozioni. Questi aspetti vengono veicolati soprattutto attraverso il linguaggio del corpo, quindi attraverso l’intonazione della voce, la postura, le pause e i silenzi comunicativi. Si tratta di comportamenti che difficilmente possiamo controllare, e che rendono questo tipo di comunicazione più ricco e complesso, informando anche su molti aspetti della personalità degli individui. Lo scienziato Albert Mehrabian ha appurato che l’effetto della nostra comunicazione deriva per il 7% dalle parole, per il 38% dal tono della voce, dalle inflessioni o da altri suoni, e per il 55% da posture, movimenti e dal linguaggio del corpo.
• La comunicazione può essere simmetrica o complementare. L’interazione simmetrica è basata sull’uguaglianza (es. studente-studente), mentre la relazione complementare è caratterizzata dalla differenza di posizione (dominante-sottomesso, es. medico-paziente) assunta dalle persone tra le quali avviene lo scambio comunicativo. Quando si irrigidisce una delle due modalità di entrare in contatto si producono patologie o fallimenti comunicativi difficilmente recuperabili.

Competenze necessarie per una buona comunicazione

Per avere una buona comunicazione sono essenziali le competenze linguistiche e sintattiche, la competenza cinesica, cioè la capacità di realizzare la comunicazione anche attraverso i gesti, la competenza prossemica, cioè la capacità di variare il rapporto con lo spazio in cui avviene l’interazione, la competenza pragmatica, ossia la capacità di usare i segni linguistici e non in maniera adeguata e funzionale alla situazione e ai propri scopi. Anche la competenza socioculturale è fondamentale, cioè la capacità di interpretare correttamente le situazioni sociali, i rapporti di ruolo e gli elementi che caratterizzano una cultura.

Relazione d’aiuto

Il concetto di relazione d’aiuto è stato elaborato da Carl Rogers, il quale definisce la relazione d’aiuto come una forma speciale di relazione in cui si risponde ai bisogni di altre persone. Si tratta dunque di una relazione che non necessariamente riguarda ambiti professionali, ma può riguardare anche ambiti familiari e amicali. In ambito professionale la qualità dell’incontro interpersonale costituisce l’elemento più significativo nel determinare l’efficacia della componente relazionale dell’intervento dell’operatore, ancor più della sua preparazione e delle tecniche della comunicazione impiegata. Secondo Rogers sono “gli atteggiamenti e i sentimenti dell’operatore ad essere importanti nella relazione terapeutica”. Questa modalità di intervento viene definita approccio centrato sulla persona.

Aspetti fondamentali della relazione d’aiuto

• Empatia, ovvero il percepire lo schema di riferimento interiore dell’assistito con accuratezza e con le componenti emozionali e di significato ad esso pertinenti.
• Accettazione incondizionata dell’altro, ossia l’atteggiamento non valutativo privo di qualsiasi tipo di giudizio personale e la considerazione positiva, cioè il mostrare un interesse sincero verso l’altra persona, che facilita la sua apertura.
• Ascolto attivo, inteso come buona comunicazione, senza interrompere e far prevalere le proprie esperienze correlate a ciò che l’altro sta dicendo. È utile porre domande per approfondire il discorso dell’altro, e guardare sempre negli occhi. Tutto ciò farà sentire l’assistito a proprio agio, permettendogli di aprirsi completamente.
• Genuinità e autenticità, mantenendo un comportamento coerente, evitando di pensare una cosa e dirne un’altra.
• Crescita personale.

Si ha la relazione di aiuto quando vi è un incontro fra due persone, di cui una si trova in condizioni di sofferenza, difficoltà, conflitto, disabilità o malattia, e l’altra risulta invece dotata di un grado “più funzionale” di adattamento, competenza o abilità rispetto a queste stesse situazioni o tipo di problema. La sensibilità dell’operatore dev’essere adeguata a percepire il modo in cui la persona assistita riceve e considera le sue comunicazioni (abilità di percepire il feedback). Si tratta di qualità umane e personali e non di tecniche.

La relazione di aiuto per instaurarsi ha bisogno di un tempo, che segue delle fasi, e di uno spazio consono in cui non vi siano ad esempio rumori disturbanti, scarsa luminosità, e dove l’assistito si senta a proprio agio, per questo motivo può essere effettuata solo in certi ambiti specifici (ad esempio non se il paziente si ritrova ricoverato in ospedale per un solo giorno).

Fasi principali

• La prima fase della relazione d’aiuto è la fase introduttiva, dove si inizia a parlare con la persona utilizzando una conversazione generica. Si fa riferimento ai bisogni della persona e si cerca di farla parlare attraverso delle domande aperte o riflessioni su argomenti che l’assistito ha espresso.
• La seconda fase è quella operativa, dove vengono messi in comune i giudizi e le idee espressi, ma anche determinate sensazioni, emozioni della persona assistita. In questo modo si possono approfondire certi argomenti, e più il paziente sarà propenso ad aprirsi e raccontare di sé, più dimostrerà la fiducia che ha nell’operatore.
• La fase conclusiva è il distacco, in cui viene raggiunta una comunicazione ottimale grazie alla quale si raggiunge la conclusione dell’evento stesso.

Ascolto attivo

Per realizzare la relazione di aiuto occorre anche sviluppare l’ascolto attivo, che prevede da parte dell’infermiere la capacità di ascoltare i contenuti, le emozioni e le sensazioni, andando al di là delle semplici parole, osservando l’assistito anche attraverso il comportamento, e comprendendo infine i bisogni della persona.

L’ascolto attivo prevede le seguenti fasi:

• Essere intenzionato all’altro: occorre dedicare tempo ed attenzione all’altro, richiede di staccarci dai nostri schemi di pensiero e di vita e dai nostri interessi.
• Ascoltare i fatti e le emozioni: occorre ascoltare ciò che l’altro dice al di là delle parole.
• Dare feedback: usare termini semplici e comprensibili per il paziente. Nel dare feedback bisogna anche evitare messaggi che possono bloccare la comunicazione.
• Esprimere empatia ed accettazione: molti pazienti si sfogano quando trovano qualcuno che li sappia ascoltare e sia disposto a farlo.

Le principali componenti dell’ascolto attivo sono:

• Un sincero interesse per la persona assistita;
• L’impegno di concentrarsi interamente sull’interazione;
• La consapevolezza della propria postura e della propria gestualità;
• L’attenzione alla comunicazione non verbale dell’interlocutore;
• L’impegno a identificare i temi che stanno maggiormente a cuore all’interlocutore;
• Evitare interpretazioni frettolose o arbitrarie, perché inquinate da pregiudizi. (dire “non si preoccupi non è niente” se la persona sta soffrendo può svalutare i suoi sentimenti mentre “proverà dolore, l’intervento dura tot. ore...” dare informazioni può tranquillizzare la persona e farle immaginare ciò che potrà succedere di lì a poco).
• L’invio del feedback riferito ai contenuti e non a chi li riferisce.

Una corretta relazione di aiuto può essere instaurata solo se le emozioni in gioco vengono riconosciute e gestite. Occorre quindi sforzarsi di individuare quali emozioni provano gli operatori nella relazione con i loro pazienti ed in particolare nella relazione con pazienti affetti da depressione, patologie tumorali, e altre patologie gravi.

Bisogna tenere presente che le reazioni emotive dell’operatore derivano non soltanto dalla relazione con quel dato paziente, ma anche dalla sua storia personale e familiare, dagli avvenimenti accaduti a persone significative. Le reazioni emotive dell’operatore inoltre cambiano in rapporto ai diversi momenti della sua vita. Ogni operatore ha un suo modo personale di reagire, anche se le emozioni provate sono, su un piano generale, abbastanza simili rispetto al tipo di malattia da cui è affetto il paziente. Aver chiaro i limiti e le potenzialità nell’ambito della relazione di aiuto permette di non cadere nel senso di impotenza, o al contrario, in quello di onnipotenza.

La relazione di aiuto può essere informale o formale:

• Informale, quando nasce in modo improvviso, senza essere programmata e viene organizzata in modo spontaneo. È implicitamente accettata dall’assistito, che è disponibile a questo aiuto. L’approccio evolve secondo la situazione e secondo i bisogni manifestati. I suoi obiettivi sono definiti dalle circostanze e sono generalmente a breve termine, e le modificazioni che determina sono solitamente piccole. È un processo di natura terapeutica che porta la persona a sentirsi