Infermieristica clinica 3

Apparato circolatorio

L’apparato circolatorio consiste di due sistemi circolatori le cui funzioni sono in stretto contatto ed equilibrio:

• Sistema circolatorio sanguigno
• Sistema circolatorio linfatico

Sistema linfatico

È il sistema responsabile dell’immunità acquisita. Svolge la funzione fondamentale, la funzione omeostatica di mantenere le funzioni dell’organismo in equilibrio tra di loro. Questo organismo è impegnato a:

• Asportare l’eccesso di liquido interstiziale dai tessuti che attraverso la linfa viene immesso a livello del sangue.

Linfa: Liquido che circola all’interno dei vasi linfatici.

• Trasportare lipidi e le vitamine liposolubili (A, D, E, K) che sono introdotte dall’alimentazione assorbite dai vasi linfatici affinché vengano veicolate all’interno del sangue.

Lipidi: Grassi, non idrosolubili.

È costituito da:

• Vasi linfatici che formano una rete in cui scorre la linfa.
• Organi linfoidi primari come il timo e il midollo osseo.

Midollo osseo: Produce i globuli rossi.

• Organi linfoidi secondari come la milza.

La circolazione linfatica inizia dai capillari linfatici, piccoli vasi diffusi in tutto il corpo tranne che nel sistema nervoso centrale (SNC), midollo osseo e tessuti privi di capillari sanguigni. Ad intervalli lungo i capillari linfatici si trovano i linfonodi, piccoli ammassi di tessuto linfoide formati principalmente da linfociti B e linfociti T. Dai vasi linfatici poi la linfa passa in due canali:

• Dotto toracico: Punto di contatto tra il sistema linfatico e il sistema cardiovascolare.
• Dotto linfatico destro: Condotto facente parte del sistema linfatico che attraversa la parte destra della base del collo.

Le due pompe che consentono il ritorno del sangue venoso al cuore sono anche deputate al mantenimento del flusso linfatico, queste due pompe sono:

• La pompa muscolare scheletrica.
• La pompa respiratoria.

I linfonodi sono piccoli ammassi a forma di fagiolo rivestiti da una capsula di tessuto connettivo denso. Ospitano linfociti B, linfociti T, cellule dendritiche e macrofagi e la loro funzione è quella di filtrare la linfa.

Funzioni cardiovascolari

Le funzioni sono rappresentate da un insieme di organi:

• Cuore
• Vasi sanguigni

Deputati a movimentare il sangue per far sì che raggiunga tutte le cellule dell’organismo, permettendo lo svolgersi di tre funzioni fondamentali per la sopravvivenza dell’organismo:

• Trasporto: Nutrienti, gas respiratori, cataboliti, ormoni, vitamine.
• Protezione: Difesa dagli agenti patogeni (infezione), coagulazione.
• Regolazione: Della temperatura corporea, del pH dei fluidi corporei, della pressione osmotica, dell’equilibrio idrico e salino.

Il cuore dell’essere umano è l’organo propulsore. A questo sono correlati all’apparato circolatorio gli organi emopoietici che formano il sistema attraverso il cui l’organismo produce:

• Globuli rossi
• Elementi figurati del sangue
• Globuli bianchi
• Piastrine

È definito un sistema:

• Chiuso: Perché il sangue circola sempre dentro i vasi muniti di parete propria.
• Doppio e completo: Perché il sangue ossigenato e deossigenato non si mescolano mai.

L’ossigeno è trasportato dall’emoglobina e i vasi efferenti dal cuore (che vanno fuori) sono le arterie mentre quelli afferenti sono le vene. Il microcircolo sono i capillari dove avvengono gli scambi gassosi. Si verifica attraverso il microcircolo anche il processo di trasudazione.

L’apparato cardiovascolare si suddivide in circolazione sistemica o grande circolazione e circolazione polmonare o piccola circolazione.

Circolazione sistemica/grande

Va ad irrorare i tessuti periferici, inizia dal ventricolo sinistro tramite l’arteria aorta:

• Apporta ossigeno e metaboliti ai vari distretti corporei e ne asporta anidride carbonica e cataboliti.
• Origina dal cuore sinistro.

Circolazione polmonare/piccola

Stabilisce un adeguato apporto di ossigeno e anidride carbonica nel sangue, è detto ciclo funzionale. Inizia dal ventricolo destro e tramite il tronco polmonare raggiunge i polmoni per poi ritornare al cuore tramite le vene polmonari, nello specifico la vena cava inferiore e superiore che sboccano nell’atrio destro:

• Veicola il sangue ai polmoni per la sua ossigenazione.
• Origina dal cuore destro.

Le due circolazioni non si miscelano tra di loro, in quanto il cuore ha una struttura divisa tra atri e ventricoli, e la valvola tricuspide.

Cuore

Il cuore è un organo muscolare cavo che costituisce il centro e il motore dell’apparato cardiocircolatorio e propulsore del sangue. È situato nella cavità toracica, nello spazio compreso tra i polmoni (mediastino), con circa i 2/3 della sua massa a sinistra della linea mediana. In basso poggia sul diaframma, anteriormente è protetto dallo sterno e dalle cartilagini costali, mentre posteriormente corrisponde alle vertebre toraciche comprese tra la 5 e l’8 dette anche vertebre cardiache di Giacomini.

Il cuore nell’uomo ha un peso maggiore e arriva a pesare 250/300 gr con variazioni individuali e di sesso. Ha la forma di un tronco di cono; la sua base maggiore guarda in alto, indietro e a destra, mentre l’apice è rivolto in basso, in avanti e a sinistra.

Struttura esterna del cuore

Esternamente il cuore è avvolto da una membrana detta pericardio, costituita da due strati:

• Uno esterno o pericardio fibroso.
• Uno interno o pericardio sieroso, a sua volta formato da due foglietti:
  • Un foglietto parietale, più esterno, fuso con il pericardio fibroso.
  • Un foglietto viscerale (epicardio), più interno, che aderisce al muscolo cardiaco.

Tra i due foglietti del pericardio sieroso è presente la cavità pericardica o sacco pericardico.

Cavità pericardica: Contiene una piccola quantità di liquido pericardico che lubrifica la superficie del muscolo cardiaco e diminuisce l’attrito tra le membrane durante la sua contrazione. È importante per il processo di pressione arteriosa.

L’infiammazione del pericardio è detta pericardite, è una patologia del foglietto da curare con antibiotici. A volte è associata all’accumulo di liquido cardiaco. Tale eccesso di liquido, comprimendo il cuore, può risultare letale.

I foglietti parietali sono in continuità tra di loro attorno alle radici dei vasi grossi. La pellicola di fluido nella cavità pericardica tra il foglietto viscerale ed il foglietto parietale del pericardio sieroso permette al cuore di muoversi liberamente all’interno del sacco pericardico.

La parete del cuore è composta di tre strati dal più superficiale al più profondo:

• Epicardio
• Miocardio
• Endocardio

Circolazione cardiaca

L’atrio destro riceve il sangue povero di ossigeno, refluo da tutto il corpo tramite tre vene:

• La vena cava superiore
• La vena cava inferiore
• Il seno coronarico

Il ventricolo destro immette il sangue nel tronco polmonare che si divide nelle arterie polmonari destra e sinistra. L’atrio sinistro riceve il sangue ossigenato dalle quattro vene polmonari. Il ventricolo sinistro spinge il sangue nell’arteria aorta, in particolare nel suo ramo ascendente, da cui viene distribuito a tutte le parti del corpo.

Arterie coronarie

I vasi che portano al miocardio sangue ossigenato e ricco di nutrienti sono le arterie coronarie destra e sinistra, che originano dall’aorta ascendente e decorrono sulla superficie del cuore, coperte dall’epicardio, ramificandosi in una fitta rete. Il termine coronarie deriva dalla disposizione di tali vasi che decorrono superficialmente, nel solco esistente fra gli atri e i ventricoli, formando come una corona attorno al cuore.

Le arterie coronarie, in condizioni fisiologiche, possiedono un meccanismo di autoregolazione che mantiene un livello di flusso di sangue appropriato al fabbisogno del miocardio. Questi vasi hanno un diametro relativamente piccolo e se sono affetti da aterosclerosi, rischiano di venire occlusi: le conseguenze possono essere:

• Angina Pectoris: È un dolore al torace, denominato anche dolore retrosternale, provocato dall’insufficienza di ossigenazione del muscolo cardiaco a causa di una transitoria diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie coronarie.
• Infarto miocardico: L’infarto miocardico acuto (IMA) indica la necrosi di fibrocellule muscolari cardiache provocata da ischemia prolungata, spesso secondaria all’occlusione di un’arteria coronaria. L’ostruzione coronarica può essere parziale o transitoria oppure può condurre all’arresto totale del flusso sanguigno nel territorio irrorato dall’arteria interessata.

Sistemi venosi cardiaci

Si individuano tre sistemi venosi:

• Il seno coronarico: Un grosso vaso in cui confluisce la maggior parte delle vene cardiache, che si apre direttamente nell’auricola destra tramite la valvola di Tebesio.
• Le vene cardiache anteriori: Piccoli vasi che si aprono direttamente nell’atrio destro.
• Le vene minime di Tebesio: Numerose in corrispondenza dell’atrio destro, sono venule che raccolgono il sangue da limitati distretti del miocardio e si aprono tramite piccoli orifizi nella cavità cardiaca più vicina (atrio o ventricolo).

Sistemi valvolari cardiaci

Le valvole cardiache sono 4:

• Valvola tricuspide: Ventricolo-atrio-ventricolo destro
• Valvola bicuspide o mitrale: Ventricolo-atrio-ventricolo sinistro
• Valvola aortica: Con tre cuspidi semilunari
• Valvola polmonare: Con tre cuspidi semilunari

Le valvole cardiache sono delle strutture che regolano il flusso del sangue all’interno del cuore. Si tratta di appendici di tessuto connettivo fibroso, rivestite da endocardio, che controllano il passaggio del sangue attraverso gli orifizi che collegano gli atri ai ventricoli con l’aorta o con l’arteria polmonare. Esse si aprono e si chiudono unicamente in seguito a variazioni di pressione intracardiache e orientano il verso del flusso sanguigno, permettendo che il sangue venga a fluire in una sola direzione.

Le valvole atrioventricolari impediscono il riflusso del sangue verso gli atri durante la contrazione ventricolare. Le valvole semilunari impediscono il riflusso del sangue verso i ventricoli durante il rilasciamento ventricolare. La loro apertura e chiusura produce suoni udibili con il fonendoscopio, che forniscono utili indicazioni sulla funzionalità cardiaca. Nelle malattie cardiache questi suoni regolari possono essere sostituiti o accompagnati da soffi, provocati dal flusso turbolento del sangue attraverso valvole malfunzionanti, il cui rilevamento è molto importante a fini diagnostici.

Attività cardiaca

Il cuore esegue la sua funzione mediante fasi ritmiche di contrazione e di distensione:

• La fase di contrazione: Viene chiamata sistole.
• La fase di distensione: Viene chiamata diastole.

L’intero ciclo cardiaco dura circa 0,8 secondi e permette al cuore di ricevere il sangue, di farlo circolare nelle due cavità e di spingerlo nei vasi. Il ritmo cardiaco è di 70-80 battiti al minuto. In un giorno il cuore pulsa circa 100.000 volte pompando più di 14.000 litri di sangue.

Attività elettrica del cuore

Anche il cuore si contrae in risposta ad uno stimolo elettrico, tuttavia il miocardio è in grado di generare autonomamente lo stimolo per la sua contrazione. L’1% delle fibre muscolari cardiache (fibre del miocardio specifico) sono, infatti in grado di generare in modo spontaneo e ritmico, dei potenziali di azione, svolgendo due importanti funzioni:

• Agiscono da pacemaker regolando il ritmo del cuore.
• Formano il sistema di conduzione cioè la via seguita dai potenziali di azione che attraversano il muscolo cardiaco, permettendo alla muscolatura delle pareti delle cavità cardiache di contrarsi in maniera coordinata.

Il sistema di conduzione elettrica del cuore è un tessuto che crea e conduce un impulso elettrico dagli atri a tutto il corpo ventricolare del cuore, creando così la contrazione adatta a perfondere col sangue tutto l’organismo. È costituito da un pacemaker autonomo, il nodo senoatriale, da un relais, il nodo atrioventricolare che rallenta la conduzione elettrica per far contrarre atri e ventricoli consequenzialmente, e il fascio di His, localizzato nel setto interventricolare, che si divide in due rami principali, la branca destra e la branca sinistra, che corrono verso l’apice del cuore, diffondendo l’impulso contrattile ai ventricoli. Le branche del fascio di His si diramano in una rete ancora più periferica (rete di Purkinje) che rende possibile l’attivazione sincrona delle cellule muscolari del cuore. Il miocardio si comporta elettricamente come un sincizio. Il rallentamento del nodo atrio-ventricolare è indispensabile per permettere la contrazione atriale un attimo prima di quella ventricolare, migliorando in tal modo l’efficienza della pompa.

Pacemaker artificiale

Il pacemaker artificiale è un dispositivo elettrico che:

• Agisce da stimolatore cardiaco generando impulsi elettrici che vengono applicati al cuore tramite elettrocateteri.
• Si inserisce in prossimità del cuore in una tasca sottocutanea.
• Supplisce alla funzione del miocardio specifico di produrre il battito cardiaco.

Recentemente sono stati creati nuovi sistemi di stimolazione che, grazie alle nanotecnologie, permettono di confinare il pacemaker ad una singola cardiocapsula, interamente contenuta all’interno del cuore, eliminando l’elettrocatetere.

Elettrocardiogramma

L’elettrocardiogramma (ECG) è la registrazione delle variazioni elettriche che accompagnano il battito cardiaco, rilevate per mezzo di elettrodi collocati sulla pelle a riposo o sotto sforzo. Le variazioni di dimensioni e durata delle onde dell’ECG permettono di individuare anomalie del ritmo cardiaco e della conduzione.

• Onda P: Depolarizzazione degli atri sistole atriale.
• Complesso QRS: Depolarizzazione dei ventricoli sistole ventricolare.
• Onda T: Rilassamento dei ventricoli diastole ventricolare.

Tutti gli eventi associati ad un battito cardiaco durano circa 0,8 secondi. Talvolta però la regolarità del ritmo sinusale viene perduta ed il cuore può battere con irregolarità provocando aritmia. Le alterazioni del ritmo possono comportare:

• Tachicardia: Accelerazione dei battiti.
• Bradicardia: Rallentamento eccessivo dei battiti.
• Extrasistole: Battiti che compaiono al di fuori del normale ritmo cardiaco.

L’ECG dinamico (Holter) è una metodica diagnostica che consente di monitorare l’attività elettrica del cuore durante un intervallo di tempo più o meno lungo, solitamente corrispondente a 24-48 ore.

Frequenza cardiaca 60-90 bpm. Frequenza cardiaca media 72 bpm. FC>100 bpm tachicardia. FC<60 bpm bradicardia. 420 bpm: fibrillazione ventricolare è un’aritmia caratterizzata da un’attivazione rapidissima ed irregolare dei ventricoli che diventano incapaci di generare una contrazione valida e si verifica un arresto cardiaco in cui si ha un cuore elettricamente vivo ma meccanicamente morto. Questa aritmia è la più frequente causa di morte improvvisa nella popolazione.

Le aritmie possono compromettere la capacità del cuore di pompare il sangue in periferia, le cause sono molteplici:

• Fattori eccitanti: stress, caffeina, nicotina.
• Malformazioni congenite
• Patologie delle coronarie
• Infarto del miocardio
• Valvole cardiache difettose
• Ipertiroidismo
• Carenza di potassio