Infermieristica clinica 2 - 2° semestre

Infermieristica clinica II – Prof.ssa Rigacci Roberta

Aspetti generali e medico-legali relativi alla somministrazione dei farmaci

L'infermiere, da semplice esecutore di prescrizioni, è diventato un protagonista attivo dell'assistenza sanitaria, responsabile dell'assistenza generale infermieristica. Nel campo della somministrazione dei farmaci, l'infermiere è chiamato a garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche terapeutiche, il che pone in risalto il percorso di formazione e gli spazi in esso riservati alla trattazione dei farmaci.

Mansionario: specificava che all’infermiere professionale competeva la somministrazione dei farmaci prescritti. Lo stesso mansionario indicava puntualmente le vie di somministrazione consentite all'infermiere.

Dal 1994 il Profilo Professionale modifica le competenze dell'infermiere, è colui che è responsabile dell'assistenza infermieristica → compete all'infermiere garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche (attività con responsabilità condivisa). L'azione di garantire non è limitata solo più alla somministrazione, ma prevede conoscenze, competenze e abilità mirate a far sì che il pz sia tutelato in questa attività assistenziale. Implica che l'infermiere non è l'esclusivo esecutore della somministrazione, ma si deve garantire la corretta applicazione.

Oggi le vie di somministrazione non sono più pedissequamente elencate, e le responsabilità infermieristiche non sono più riconducibili al solo atto specifico, ma al complesso di azioni che consentono sicurezza ed efficacia per il pz. Garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche, implica un’opera di monitoraggio e verifica costante del processo terapeutico che presuppone conoscenze, competenze e abilità approfondite.

Affinché l'infermiere possa legittimamente somministrare dei farmaci si richiede tutt’oggi comunque la presenza della prescrizione medica.

Codice deontologico

L'infermiere è il professionista sanitario che agisce in modo autonomo, consapevole e responsabile. È sostenuto da un insieme di saperi e di valori scientifici. Si pone come agente attivo nel contesto sociale a cui appartiene e in cui esercita, promuovendo la cultura del prendersi cura e della sicurezza.

La somministrazione dei farmaci – Principi generali

Le malattie possono essere curate in diversi modi. Gli approcci alla terapia sono chiamate metodologie terapeutiche. È possibile che siano necessari più metodologie terapeutiche per il trattamento di una malattia.

Metodologie terapeutiche

• Farmacologica
• Chirurgica
• Radiante
• Fisica
• Dietetica
• Psicologica
• Occupazionale

Farmaco

Una sostanza in grado di indurre, attraverso le sue proprietà chimiche o fisico-chimiche, variazioni di funzioni biologiche. Secondo l’OMS è “qualsiasi sostanza o prodotto usati o che si intenda usare per modificare o esplorare sistemi fisiologici o patologici con beneficio per chi lo riceve”.

Terapia

Trattare uno stato di malattia.

D.L. 2006 → ogni sostanza o associazione di sostanze presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle malattie umane. → ogni sostanza o associazione di sostanze che può essere utilizzata sull’uomo o somministrata all’uomo allo scopo di correggere, rispristinare o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un’azione farmacologica. Immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica. → di origine umana/animale/vegetale/chimica.

Cosa possiamo aspettarci dai farmaci?

I farmaci possono servire per: prevenire (vaccini), curare, agire sui sintomi, sostituire le carenze, controllare le complicanze, diagnosticare una malattia.

Cosa non dobbiamo aspettarci dai farmaci?

I farmaci da soli non possono garantire una buona salute o il suo recupero e non possono sempre curare un malessere. In ogni caso non devono mai sostituirsi a corrette abitudini di vita.

Farmaco = Veleno

Se il farmaco viene identificato come una sostanza che è in grado di determinare variazioni funzionali a carico della materia vivente, esso può essere medicamento, medicina o rimedio a determinate dosi o concentrazioni, capaci di portare a variazioni funzionali utili in senso terapeutico o profilattico e sfruttabili in senso diagnostico, mentre può divenire veleno o tossico quando causa variazioni dannose per l’organismo. Non esistono in senso qualitativo due distinte categorie di sostanze: farmaci o medicamenti e tossici o veleni. A seconda della dose, del modo di applicazione, della esatta o errata indicazione, ogni farmaco può svolgere azioni che risultano tossiche per l’organismo oppure che esercitano su di esso effetti sfruttabili a scopo terapeutico.

Il nome dei farmaci

• Denominazione comune internazionale (DCI): denominazione comune internazionale raccomandata dall’OMS.
• Denominazione del medicinale: denominazione che potrebbe anche essere di fantasia ma che non deve essere confondibile con la denominazione comune ed è sempre accompagnato da un marchio o dal nome del titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio.

Specialità medicinali

Rappresentano la stragrande maggioranza dei farmaci, realizzate dall’industria, sono coperte da un brevetto e soggette ad autorizzazioni, controlli e registrazione. La specialità è introdotta in commercio con un nome (di fantasia) protetto da un marchio di proprietà o registrazione, seguito dalla DCI del principio attivo raccomandato dall’OMS.

Preparati galenici

Preparato/preparazione farmaceutica contenente uno o più ingredienti organici ottenuta attraverso operazioni fisiche e meccaniche semplici (macinazione, estrazione, filtrazione, etc). ogni preparato farmaceutico approntato dal farmacista sotto suo controllo e responsabilità.

• Formule magistrali: preparati in farmacia in base ad una prescrizione medica destinata ad un determinato paziente, detti “formule magistrali” che restano disciplinati dalla legge. Creati per uno specifico pz.
• Formule officinali: preparati in farmacia in base alle indicazioni della Farmacopea Europea o della Farmacopee Nazionali in vigore negli stati membri dell’UE, detti “formule officinali” e destinati ad essere forniti direttamente ai pazienti serviti da tale farmacia.

Farmaci equivalenti

Medicinale generico: ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità. Sono prodotti di specialità non più protetti da brevetto. Alla scadenza della tutela brevettuale, un farmaco generico può essere prodotto e commercializzato da altre aziende, purché abbia stessa dose e forma farmaceutica della specialità originale e stessa indicazione terapeutica. Un farmaco equivalente è del tutto identico per effetto terapeutico, principio attivo e utilità alla specialità medicinale corrispondente ed ha il vantaggio di costare molto meno, perché non più vincolato dal brevetto.

Classificazione dei medicinali ai fini della fornitura

• Medicinali soggetti a prescrizione medica
• Medicinali soggetti a prescrizione medica da rinnovare volta per volta
• Medicinali soggetti a prescrizione medica speciale
• Medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa
• Medicinali non soggetti a prescrizione medica

Va ricordato che nessun medicinale è totalmente privo di effetti collaterali e/o di interazioni farmacologiche con altri medicinali o alimenti. I farmaci utilizzati in automedicazione anche se acquistati senza ricetta medica non sono privi di rischi, è importante quindi utilizzarli con prudenza.

Forme farmaceutiche

Per poter essere utilizzate nella terapia, le sostanze medicamentose devono subire particolari trattamenti e venire opportunamente preparate.

Eccipienti (solidi) e veicoli (liquidi):

• Aumentano il volume
• Veicolano il principio attivo
• Proteggono il principio attivo
• Stabilizzano il principio attivo
• Permettono e regolano l’assorbimento
• Facilitano la conservazione del farmaco
• Danno al farmaco caratteristiche organolettiche accettabili (sapore, odore)
• Colorano il farmaco identificandolo

Elaborazione del farmaco in preparati più o meno complessi che consentono una corretta e agevole somministrazione. Composti da uno o più principi attivi (responsabili dell’attività farmacologica) e dagli eccipienti (sostanze inerti).

Le forme farmaceutiche si possono dividere in:

• Preparati per uso interno
• Preparati per uso esterno
• Preparati per uso parenterale

Le principali forme farmaceutiche sono:

• Preparati per via orale
• Preparati per via parenterale
• Preparati per vie sistemiche diverse dalla via orale e parenterale (compresse sublinguali, cerotti transdermici, clismi, supposte)
• Preparati per uso topico (dermatologico, oftalmico, otorinolaringoiatrico)

In base alla via di somministrazione, per ogni farmaco spesso sono disponibili vari tipi di forme farmaceutiche.

Nella formulazione e nella preparazione di una forma farmaceutica il principio attivo:

• Deve essere presente esattamente nel quantitativo indicato
• Deve rimanere stabile nel tempo
• Deve svolgere la sua azione farmacologica nel modo più idoneo alle necessità della terapia

La forma farmaceutica e le modalità di fabbricazione adottate condizionano la biodisponibilità del farmaco, cioè l’entità del suo assorbimento dopo la somministrazione e di conseguenza, l’efficacia terapeutica.

Farmaco – Organismo

1. Processi farmacocinetici → movimento del farmaco nell’organismo
2. Processi farmacodinamici → interazione del farmaco con l’organismo

Somministrazione

L’ingresso di un farmaco nell’organismo può avvenire attraverso vie distinte e la formulazione farmaceutica deve essere idonea alla via di somministrazione utilizzata.

Vie di somministrazione

• Naturali
• Enterale
• Sublinguale
• Inalatoria
• Topica
• Artificiali o parenterali: consentono al farmaco di raggiungere direttamente tessuti, organi e sangue.

La via di somministrazione oltre alla biodisponibilità determina la velocità di assorbimento.

Assorbimento

La velocità di assorbimento varia a seconda della via di somministrazione.

Dose

Quantità di farmaco che è necessario somministrare per ottenere un determinato effetto.

Posologia

Stabilisce la dose del farmaco e i tempi di somministrazione.

Dose

• Singola/Ripetuta/Infusione continua
• Giornaliera (quantità di farmaco che si somministra complessivamente nelle 24 ore; può essere costituita da una sola dose o da più dosi)
• Minima
• Massima
• Ad hoc
• D’attacco (quantità di farmaco che consente di ottenere rapidamente tassi ematici efficaci)
• Di mantenimento (quantità di farmaco che consente di mantenere tassi ematici efficaci)

Indice terapeutico

La dose richiesta per produrre una determinata intensità di effetto nel 50% dei soggetti è nota come dose efficace. La dose che provoca la morte nel 50% dei soggetti è nota come dose letale. Affinché un farmaco sia sicuro, è necessario che vi sia un ampio range tra la dose che produce l’effetto letale (DL₅₀) e quella che produce l’effetto terapeutico (DE₅₀). Il rapporto tra questi due parametri rappresenta l’indice di sicurezza del farmaco ed è definito indice terapeutico.

Emivita

La rapidità con la quale le concentrazioni plasmatiche dei farmaci si riducono a seguito dei fenomeni di metabolismo/eliminazione è descritta dall’emivita che indica il tempo necessario affinché la concentrazione plasmatica (o la quantità di farmaco presente nell’organismo) si riduca della metà. La conoscenza del tempo di emivita è importante per la determinazione dell’intervallo tra le dosi da attuare nel regime posologico di un farmaco. Nei pazienti con insufficienza epatica o renale, l’emivita può diventare molto più protratta per l’incapacità di metabolizzare o eliminare il farmaco.

Accumulo

Un farmaco si può accumulare nell’organismo se la dose successiva viene somministrata prima che la precedente sia stata metabolizzata ed escreta: l’accumulo eccessivo di farmaco può portare a tossicità. Particolare attenzione deve essere posta nei pazienti con epatopatie e/o riduzione della funzionalità renale.

Interazioni farmacologiche

Si intende una modificazione qualitativa o quantitativa dell’azione di un farmaco causata da altri farmaci o alimenti o piante presenti contemporaneamente nell’organismo.

• Farmaco – Farmaco
• Farmaci – Alimenti
• Farmaci – Supplementi Dietetici

Monitoraggio dei farmaci

Nessun farmaco possiede una sola azione. Quando un farmaco entra nell’organismo solitamente si osserva l’azione desiderata, tuttavia, i farmaci possiedono la potenzialità di influenzare più di un sistema e possono provocare effetti non voluti. Ogni farmaco possiede una serie di parametri che identificano azioni terapeutiche attese, reazioni avverse, probabili interazioni farmacologiche, etc, che devono essere valutati durante l’accertamento infermieristico al fine di ottimizzare la terapia.

Effetti indesiderati dei farmaci

Sono quelle complicanze più o meno gravi che si possono accompagnare all’azione terapeutica dei farmaci.

• Reazione avversa da farmaco ADR: risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avviene a dosi che normalmente sono usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una malattia.
• Evento avverso da farmaco ADE: qualsiasi evenienza medica non voluta che può comparire durante un trattamento con un farmaco, ma che non necessariamente abbia una relazione di causalità con il trattamento stesso.

ADR (Adverse Drug Reactions): rappresentano un gruppo di malattie iatrogene caratterizzato da manifestazioni cliniche estremamente variabile per ciò che riguarda sintomi, decorso e prognosi. Esse coinvolgono differenti meccanismi farmacologici, immunologici, metabolici o genetici. Reazione avversa – avversa grave (provoca il decesso di un individuo o ne mette in pericolo la vita) – avversa inattesa (reazione non prevedibile/prevista nel riassunto delle caratteristiche del prodotto).

Farmacovigilanza

Insieme delle attività il cui obiettivo è quello di fornire in modo continuativo le migliori informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci permettendo così l’adozione delle misure opportune e in tal modo assicurare che i farmaci disponibili sul mercato presentino, nelle condizioni di utilizzo autorizzate, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione. Indica l’insieme di attività di controllo su un farmaco dopo la sua introduzione sul mercato, al fine di valutare la capacità di causare ADR. Lo scopo principale è l’uso razionale e sicuro dei farmaci.

Farmacoallergia

Rappresentano il risultato di una risposta immunologica ad un farmaco dopo precedente esposizione allo stesso o a altre sostanze con la formazione di anticorpi specifici. Si presenta con una varietà di sintomi e possono avere diversi livelli di intensità; da reazioni cutanee a manifestazioni cliniche anche gravi come la reazione anafilattica. Non c’è relazione lineare dose – risposta.

Pseudoallergia

Tali reazioni non sono di tipo immunologico, ma dipendono nella maggior parte dei casi, dall’esposizione a farmaci che favoriscono il rilascio di istamina da parte dei mastociti e altre cellule. Le manifestazioni che ne derivano sono simili a quelle delle reazioni anafilattiche (orticaria, asma, etc). La pseudoallergia è spesso un fenomeno dose – dipendente.

Idiosincrasia

Fenomeno geneticamente predeterminato, dovuto nella maggior parte dei casi a deficienze enzimatiche ereditarie. Le manifestazioni possibili sono estremamente varie a carico di qualsiasi apparato e organo, con sintomi spesso imponenti (ipotensione, crisi emolitiche, etc). Le manifestazioni idiosincrasiche variano in base al farmaco assunto e possono insorgere fin dalla prima manifestazione.

Sovradosaggio

È possibile distinguere un sovradosaggio assoluto e un sovradosaggio relativo.

• Assoluto immediato: dovuto all’assunzione di un farmaco a dosi superiori a quelle raccomandate.
• Assoluto cumulativo: dovuto alla lenta escrezione del farmaco, con il conseguente aumento progressivo delle concentrazioni nell’organismo fino al raggiungimento di livelli tossici (es. digitale).

Sovradosaggio relativo: si verifica quando uno o più processi farmacocinetici dell’individuo che assume il farmaco sono alterati.

• Riduzione dei meccanismi detossificanti
• Interazioni farmacocinetiche

La farmacia ospedaliera

È un servizio operante all’interno dell’ospedale, preposto a garantire l’approvvigionamento e la corretta gestione del farmaco. Le modalità di intervento della farmacia ospedaliera sono suddivise nella gestione logistica del farmaco e dei dispositivi medici e diagnostici, nella preparazione galenica tradizionale e iniettabile, nell’informazione sul farmaco e nell’attività clinica.