Infermieristica clinica

INFERMIERISTICA CLINICA 1

LA CURA DELL’IGIENE PERSONALE 1

L’igiene personale sono tutte le attività realizzate dalla persona per curare il

proprio aspetto e la propria salute.

Motivazioni alle attività di igiene personale:

Prevenzione delle malattie

 Salvaguardia di salute e benessere

 Accettazione sociale

 Cura dell’immagine personale.



L’assistenza deve essere caratterizzata da:

Senso terapeutico dei gesti di cura

 Relazione assistenziale che mira ad entrare in contatto con la persona

 Comprensione dei bisogni e delle preferenze individuali (momento adatto

 per fare la valutazione nel processo infermieristico)

Promozione all’autocura della persona



Quando l’infermiere fa l’igiene al pazienta va oltre alla dimensione anatomica e

funzionale. Ci si possono fare domande sulle abitudini igieniche e preferenze

del paziente, su come percepisce il suo corpo, quanto invaderò la sua intimità e

quanto si riuscirà a garantire l’autonomia.

Cura di sé le ADL sono le attività da svolgere per soddisfare i bisogni



giornalieri come igiene, usare il bagno, mangiare.

Bisogna capire la frequenza con la quale il paziente fa queste azioni e in che

momenti della giornata, bisogna accertarsi se il paziente lo fa in autonomia o

meno e se lo fa in modo corretto o con abitudini sbagliate.

Su ogni cosa che dice il paziente bisogna ragionare perché può avere patologie

cliniche, per esempio sociali, che possono compromettere la capacità o la

volontà di curare la propria persona. Spesso a causa di:

Dimenticanza (es. decadimento cognitivo)

 Trascuratezza (es. depressione)

 Incapacità (es. mobilità limitata)



Missed Nurses Care sono stati fatti studi che hanno raccolto gli aspetti



dell’assistenza infermieristica che vengono trascurate dagli infermieri.

Cura che viene omessa maggiormente: igiene orale. 2

Come fare una valutazione iniziale per capire se nel modello di attività di vita

personale e cura dell’igiene c’è qualche problema?

Tramite intervista e osservazione possiamo raccogliere una serie di dati. Ci

sono fattori che influenzano l’igiene personale:

Preferenze personali

 Pratiche sociali

 Fattori ambientali (es. il bagno è al piano superiore e non lo si può

 raggiungere)

Dolore – deficit sensoriali

 Immagine corporea

 Condizioni che aumentano il bisogno di cura di sé della persona (es.

 incontinenza)

Compromissione della capacità motoria e funzionale e dolore

 Capacità e volontà della persona di attuare le cure igieniche

 Capacità e volontà della persona di curare il proprio aspetto

 Capacità e volontà della persona di vestirsi e cambiarsi

 Capacità e volontà della persona di provvedere all’uso del bagno

 Capacità della persona di esprimere il bisogno di lavarsi, vestirsi e andare

 in bagno

Presenza di supporti sociali come familiari, figli, partner, caregiver

 Significato attribuito dalla persona alla cura del corpo e del proprio

 aspetto e alla necessità di aiuto

Grossa parte dei dati si raccolgono con l’esame obiettivo permette di



rilevare alterazioni nell’integrità e nella funzione dei tessuti.

Quando si fa un accertamento infermieristico devo ispezionare queste zone:

Capelli e cuoio capelluto Forfora, alopecia, sebo, pediculosi)

 

Occhi Sclere, congiuntive, palpebre e margini palpebrali e uso di lenti

 

a contatto.

Orecchie Cerume, secrezioni e protesi uditive.

 

Naso Mucosa nasale, lesioni, secrezioni, edema, eritema, sondino

 

nasogastrico

Cavità orale colore, idratazione, salivazione, lesioni, lingua, labbra,

 

voce, deglutizione, carie, gengiviti, afte, candida orale, presenza di

protesi, abitudini di igiene orale e dolore.

Ci sono scale di valutazione a supporto dei dati che raccolgo. Aiutano a

capire il livello di gravità.

Attenzione agli anziani che spesso lo trascurano o non sanno più farlo

correttamente, attenzione a pazienti oncologici e attenzione ai pazienti a

ventilazione meccanica

Cute colore, spessore, elasticità, temperatura, idratazione, lesioni,

 

secchezza. Bisogna fare attenzione alle zone nascoste (zona 3

sottomammaria, scrotale, perineale, dorsale). Fattori di rischio:

immobilizzazione, sensibilità ridotta, alterazione in idratazione o SLIDE

Mani, piedi e unghie infiammazione, screpolatura, calli,

 secchezza,

duroni, verruche

Ci sono scale di valutazione, che danno oggettività ai dati raccolti, che

esitano in un numero che fa capire se c’è un problema o meno. Una volta

raccolti i dati si può usare una scala di valutazione in aggiunta.

Ce ne sono due:

1. Scala di Katz se 0 totale autosufficienza, se da 1 a 6 allora conferma



il problema

2. Indice di Barthel in questa i punteggi sono da 1 a 100



A questo punto bisogna mettere insieme tutti i dati raccolti.

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 4

LA PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Principi guida:

Preparare un ambiente confortevole e adeguato.

 Rispettare dignità, privacy e preferenze del paziente

 Evitare la traslocazione della flora batterica (tenere i batteri lontani dalle

 zone dove possono entrare e creare infezioni) facendo cosi:

Dalle zone più pulite verso quelle più sporche (facendo il contrario

 trascinerei lo sporco sporcando le zone pulite. Prima zona: viso. Ultima

zona: parte intima)

Dall’alto verso il basso

 Dall’interno verso l’esterno

 Garantire sicurezza della persona assistita e dell’operatore (es. acqua sul

 pavimento che diventa scivoloso)

Non creare ansia, agitazione ed aggressività nel paziente

 Promuovere l’autocura e valorizzare l’autonomia residua delle persone

 (bisogna stimolare a fare da soli)

Economizzare l’energia delle persone con problemi di tolleranza

 all’attività fisica

Partire dalle parti meno sensibili a quelle meno sensibili

 Rispettare la persona: validare e legittimare sentimenti e reazioni e

 accettare il rifiuto

Concordare con la persona le modalità di esecuzione delle cure: orario,

 grado di coinvolgimento della persona e di eventuali caregiver

Utilizzare acqua tiepida secondo le preferenze della persona e

 considerare i principi di lavaggio, risciacquo e asciugatura

Mantenere coperte le zone non interessate dall’igiene e asciugare la cute

 tamponando

Per detersione si intende la rimozione dalle zone corporee del materiale che vi

si deposita rispettando:

Film idro-lipidico

 Fattore naturale di idratazione



INTERVENTI INFERMIERISTICI: 5

Doccia in piedi per pazienti autonomi

 

Doccia in posizione seduta

 Bagno a letto (completo o parziale) per pazienti che non possono

 

muoversi

Igiene intima/perineale a letto

 Igiene parziale al lavandino



Bisogna fare attenzione anche alla cura di barba (usare rasoio elettrico) e

capelli per garantire la pulizia, la dignità e il benessere.

CURA DI OCCHI, ORECCHIE E NASO

OCCHI vanno inumidite eventuali incrostazioni, detergere da interno verso



esterno, fare attenzione a lenti a contatto e eventualmente usare lacrime

artificiali

ORECCHIE Usare panno inumidito all’interno del canale auricolare



NASO pulire con garze inumidite/cotton-fioc inumiditi con soluzione



fisiologica le mucose nasali; in alcuni casi è possibile aspirare secrezioni;

prestare particolare attenzione a pazienti portatori di presidi quali sondino naso

gastrico (in cui è opportuno sostituire quotidianamente il nastro di ancoraggio

al tubo) e occhialini per ossigenoterapia.

CURA DEL CAVO ORALE

L’attenzione è il riconoscere quando effettuarla in base al tipo di paziente. (es.

autonomi, immobilizzati, intubati).

La saliva permette: senso del gusto, fonazione, è ausiliaria della deglutizione e

della digestione, è un lubrificante per le membrane, le gengive e i denti ed è un

battericida in quanto trasporta anticorpi, ormoni ed enzimi La salute orale ha

un impatto significativo sulla qualità della vita della persona.

Interventi:

Effettuare igiene orale almeno tre volte al giorno (dopo i pasti e prima di

 coricarsi)

Utilizzare presidi e strumenti adatti alle condizioni cliniche della persona

 (spazzolini manuali/elettrici/con aspirazione, tamponi di schiuma)

Il risciacquo con collutorio non sostituisce la nomale igiene del cavo orale

 In caso di secchezza delle mucose, utilizzare prodotti idratanti

 6

La dentiera L’ igiene delle protesi è raccomandata per rimuovere residui di



placca, evitare l’alitosi e prevenire stati infiammatori di gengive e mucose.

Esistono 3 categorie di protesi: protesi fissa, parziale mobile (totale o parziale).

CURA DI MANI, PIEDI E UNGHIE

Comprende igiene, taglio delle unghie, mantenimento dell’idratazione e

trattamento di alterazioni come calli, verruche o lesioni.

Durante la cura delle mani, dei piedi e delle unghie:

Monitorare gli spazi interdigitali perché l’ambiente umido favorisce la

 macerazione della cute e la proliferazione di mco

Nella cura delle unghie, presidiare che vengano tagliate dritte, evitando

 la formazione di punte taglienti sui margini

Limare le unghie evita di tagliarle troppo vicino al letto ungueale



ASSISTENZA ALLA VESTIZIONE

In pazienti con difficoltà motorie ad uno degli arti superiori:

1. Nella vestizione infilare il braccio con difficoltà per primo nella manica

della camicia

2. Nella svestizione partire dal braccio sano e sfilare la camicia

In pazienti con infusioni endovenose in corso:

1. Nella svestizione, sfilare la manica del braccio senza infusione, la testa e

successivamente la manica del braccio con infusione fino alla mano

2. Togliere il flacone di infusione dal supporto e sfilare completamente la

manica

3. Nella vestizione, infilare il flacone d’infusione nella manica dall’apertura

della spalla e fare seguire il braccio sede di infusione

4. nfilare il braccio libero e successivamente la testa

I

5. Durante la procedura controllare la velocità del flusso di infusione ed

evitare angolature della cannula e del set

Elementi di SICUREZZA ambientale:

Togliere ostacoli (es. tavolini o cestini)

 Stare attenti alla scivolosità del pavimento

 Attenzione alle calzature che la persona usa per andare in bagno (se

 aperte è pericoloso) 7

Insegnare al paziente come usare le barre di appoggio

 Lasciare il campanello alla persona

 Doccia e bagno caldo aumenta il rischio di ipotensione (pressione bassa)

 Mai lasciare la persona senza vigilanza durante il periodo del bagno

 Se incosciente almeno un secondo operatore di supporto

 Se la persona è allettata bisogna preparare il materiale prima di

 effettuare l’igiene.

ERRORI da non fare nell’igiene:

Non massaggiare in corrispondenza di prominenze ossee

 Non frizionare con sostanze a base alcolica perché si asporta il film idro-

 lipidico

Non cospargere le persone di borotalco

 Garantire una corretta asciugatura e una volta finito di effettuare l’igiene

 a letto bisogna fare attenzione alla posizione che si fa mantenere al

paziente

Non dimenticare il risciacquo di residui di detergente

 8

IL MODELLO NUTRIZIONALE – METABOLICO

ELEMENTI DI FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DELL’

ALIMENTAZIONE

Metabolismo basale Energia necessaria per mantenere le attività di



sostegno della vita a riposo (respirazione, funzione cardiocircolatoria,

temperatura). L’energia fornita dagli alimenti viene espressa in calorie (cal).

È influenzato da:

Età

 Massa corporea

 Sesso

 Febbre

 Malattie

 Lesioni

 Infezioni

 Gravidanza

 Allattamento

 Livello di attività fisica



Le energie vanno introdotte tramite i nutrienti. I principali sono:

Carboidrati semplici e complessi

 

Fibre (es. legumi) solubili (frutta e verdura fresca) (formano gel

 

nell’intestino che riduce l’assorbimento) e insolubili (richiamano acqua

nell’intestino) (non sono digeribili)

Proteine hanno una funzione plastica

 

Aiutano riparazione e mantenimento dei tessuti organici.

Grassi nutrienti maggiormente calorici. (saturi e insaturi)

  9

Acqua circa 60-70 per cento del peso è legato all’acqua. Tutta l’acqua

 

che assumiamo serve per compensare l’acqua che espelliamo. Più o

meno bisognerebbe consumare circa 2 litri di acqua al giorno.

Vitamine servono per funzioni metaboliche. Alcune vanno introdotte

 

con cibo perchè non le produciamo. (liposolubili e idrosolubili)

Minerali attivano o rallentano funzioni biochimiche o metaboliche

 

(sodio, potassio, calcio)

PROCESSI DELLA DIGESTIONE

I processi fondamentali della digestione sono 4:

1. DIGESTIONE → frammentazione chimica e meccanica dei cibi in piccole

quantità che possono attraversare la parete dell’intestino ed entrare

nell’organismo.

2. ASSORBIMENTO → trasferimento attivo o passivo di sostanze dal lume del

tratto gastrointestinale, verso il liquido extracellulare.

3. MOTILITA’→ contrazione muscolare che provoca il movimento di materiale

lungo il tratto gastrointestinale.

4. SECREZIONE → si riferisce sia al passaggio di acqua e ioni al lume del

tratto gastrointestinale che viceversa.

3 fasi della digestione:

I PRINCIPI DI UNA ALIMENTAZIONE SANA 10

La malnutrizione, in tutte le sue forme, comprende denutrizione, inadeguato

apporto di vitamine o minerali, sovrappeso, obesità e conseguenti malattie non

trasmissibili legate alla dieta.

Gli impatti sullo sviluppo, economici, sociali e medici del peso globale della

malnutrizione sono gravi e duraturi, per gli individui e le loro famiglie, per le

comunità e per i paesi.

PIRAMIDE ALIMENTARE: 11

La dieta mediterranea è considerata dall'UNESCO patrimonio immateriale

dell’umanità.

La dieta mediterranea tradizionale è caratterizzata da:

abbondanza di alimenti di origine vegetale come pane, pasta, orzo, farro,

 riso e altri cereali, meglio se integrali, verdure, insalate, legumi, frutta

fresca e secca

moderato consumo di alimenti di origine animale quali pesce, carne

 bianca, latticini e uova

modeste quantità di carne rossa o olio extra vergine di oliva come fonte

 primaria di grassi, in sostituzione del burro e di altri grassi animali

dolci solo occasionalmente



ALIMENTAZIONE NELLE VARIE FASI DELLA VITA: 12

LE PRINCIPALI ALTERAZIONI DEL MODELLO DI

ALIMENTAZIONE

Alterazioni dello stato nutrizionale Condizione che si verifica quando



l’apporto globale di nutrienti è significativamente aumentato o ridotto oppure

quando uno o più nutrienti non vengono assunti, digeriti o assorbiti

completamente.

LA MALNUTRIZIONE

Stato nutrizionale in cui un deficit, un eccesso o uno squilibrio di energie e

proteine causa effetti indesiderati misurabili sulla composizione corporea, sulla

funzionalità degli organi e tessuti.

Può essere:

Primaria Diretta conseguenza di una carenza di alimenti.

  13

Secondaria Conseguenza di una o più patologie.

 

Per eccesso Sovrappeso e obesità

 

Condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo dovuto

all’accumulo di tessuto adiposo, in misura da influire sullo stato di salute.

Per difetto deficit nutrizionale

 

Identifica un problema di alimentazione correlato alla mancanza di

specifici alimenti.

Il principale parametro utilizzato per valutare l’entità della malnutrizione

è la perdita di peso corporeo.

Si parla di malnutrizione quando si ha un significativo calo ponderale

involontario negli ultimi 6 mesi >10% rispetto al peso abituale.

Perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione:

1 Mese = > 5%

 3 Mesi = > 7,5%

 6 Mesi = > 10%



ACCERTAMENTO DELLO STATO NUTRIZIONALE 14

Esame obiettivo Rilevazione di valori antropometrici e dello stato

 

generale del paziente che può essere influenzato dallo stato nutrizionale

del paziente.

Intervista Approfondimento sulle abitudini alimentari e sui fattori che

 

possono influenzarle.

Strumenti Utilizzo di scale e strumenti specifici che integrano la

 

valutazione del paziente.

L’ESAME OBIETTIVO

RILEVAZIONE DEL PESO CORPOREO

Mattina

 A digiuno

 Dopo evacuazione

 Con una bilancia verticale basculante

 Soggetto scalzo

 Vestiario minimo



ANTROPOMETRIA

Misurazione delle pliche cutanee per determinare il grasso corporeo.

 Uomini 6 – 12.5 mm

 

Donne 8 – 16.5 mm

 

Circonferenza media del braccio per determinare la massa muscolare

 Uomini 20 - 25.5 cm

 

Donne 18.5 – 23 cm

 

Misurazione del girovita

 Uomini < 102 cm

 

Donne < 88 cm

 

ISPEZIONE

Capelli

 Cute e mucose

 Muscoli

 Labbra

 Lingua

 Denti

 Unghie

 15

Scheletro

 Gambe e piedi



PALPAZIONE, PERCUSSIONE E AUSCULTAZIONE

Palpazione e percussione dell’addome: consentono di rilevare la presenza di

addome teso, globoso, poco trattabile.

Auscultazione dell’addome: consente di valutare i movimenti peristaltici

dell’intestino e valutare l&rs