I disturbi del comportamento dirompente

Psicologia clinica e dello sviluppo

Disturbi del comportamento nel ciclo della vita

Lezione n° 1

Si deve ragionare in termini di continuità e di cambiamento: sotto la spinta di influenze che hanno le loro radici nella genetica e nelle relazioni primarie, plasmate dalle caratteristiche biologiche e temperamentali dei caregiver e del bambino (interazione fra queste caratteristiche), l’individuo inizia il percorso della vita e pian piano va a formare nel solco della continuità la sua modalità di stare al mondo; poi all’interno di questa continuità c’è l’adattamento alle condizioni esterne, quindi il cambiamento (ad un certo punto non si sta più solo con i caregiver, cambia il contesto e cambia chi si prende cura del bambino), ma l’individuo, pur adattandosi a tutti questi contesti, rimane nel solco di una certa continuità. Si tratta di un concetto fondamentale, dato che l’obiettivo di un intervento è quello di favorire l’adattamento e non quello di cambiare la persona.

Sicuramente l’età evolutiva è un’età di continuo cambiamento e rispetto all’età adulta in cui questa dinamica continuità-cambiamento-adattamento è più stabile, in età adulta, la tendenza della personalità del cambiamento è più spinta verso il polo dell’adattamento e della continuità. In età evolutiva adattamenti-cambiamenti e continuità sono tre dimensioni che si intersecano in maniera molto più fluida (giorno per giorno) e quindi le problematiche emotive e di condotta sono più frequenti, più sfumate e sicuramente anche più persistenti e gravi.

In età evolutiva è di fondamentale importanza prendere in considerazione anche l’ambiente scuola; non si può più pensare di intervenire su un bambino senza prendere in carico i caregiver e l’ambiente scuola, soprattutto nell’ottica di fare prevenzione. Se partiamo dal presupposto che le nostre spinte su base biologica, che poi vanno a formare le nostre relazioni primarie, ci portano in un solco di sviluppo e questo, a volte, può essere un solco che porta verso la psicopatologia del comportamento, è estremamente importante intervenire il prima possibile, in modo tale da modellare al meglio i solchi di vita nei singoli bambini. Per fare prevenzione molto spesso si fanno interventi nelle scuole.

Detto ciò si deve anche stare attenti a definire bene quello che è un disturbo o una problematica di condotta, distinte da una difficoltà o da una semplice caratteristica della persona. Un disturbo è qualcosa che si presenta con una modalità di comportamento ripetitivo e pervasivo in più contesto, per un tempo abbastanza lungo.

In un libro del 1800 – La medicina delle passioni – si parlava di passioni, che sarebbero le emozioni nel momento in cui vanno fuori dalla nostra regolazione autonoma e automatica e quindi sono emozioni dis-regolate. Chi si occupa di età evolutiva, si trova spesso di fronte bambini che esperiscono un’emozione nella sua versione dis-regolata e questo si deve al fatto che:

• All’interno del loro corpo percepiscono, più della norma, una determinata emozione in maniera molto frequente e/o molto intensa.
• Oppure, pur percependo l’emozione ‘nella norma’, hanno dei meccanismi di regolazione automatica dell’emozione che funzionano in maniera ridotta, rispetto ai bambini della loro età.

Quindi, spesso, l’emozione prende la forma passionale; forma passionale, che è fisiologica per ciascuna emozione. È sano percepire qualche volta la versione passionale di un’emozione e questi eventi di vita sono quelli che ci rimangono in memoria con maggiore facilità. Quello che però fa la differenza è che nello sviluppo tipico, questa sperimentazione della versione passionale dell’emozione, rimane episodica e non va a influenzare l’adattamento dell’individuo stesso (possiamo vedere infatti come l’ira, versione passionale della rabbia, sia esperita da qualsiasi individuo e quindi anche dai bambini, che nel caso in cui vedano posti ostacoli al raggiungimento di un desiderio o vengano offesi nell’amor proprio da minacce reali o percepite, esperiscono l’alzarsi della lineetta del termometro dell’emozione della rabbia verso la forma passionale della stessa; incremento che è naturale). Quello che fa la differenza è che, nel corso dello sviluppo tipico, si creano all’interno dell’individuo, una serie di meccanismi (che sono per lo più impliciti) che permettono di regolare l’emozione esperita. Quindi sono meccanismi di regolazione emotiva, che permettono di far abbassare l’attivazione (la lineetta del termometro), di modo che questa non causi delle problematiche all’individuo.

“Stiamo insieme, cerco di aiutarti non tanto a non farti arrabbiare più, la rabbia non ha niente di male, ma per fare in modo che moduli meglio questa emozione”. Infatti non si deve non far esperimentare più l’emozione, dato che essa migliora l’adattamento, ma è necessario modularla.

Per un bambino l’adattamento vuol dire andare più d’accordo con gli altri, avere più amicizie, più soddisfazioni a livello relazionale, scolastico, sportivo, sociale.

In generale, ciascun bambino con problematiche di condotta ha delle peculiarità che lo distinguono dagli altri bambini con la stessa diagnosi; quindi, anche se il problema diagnosticato è lo stesso, le caratteristiche cliniche possono essere diverse. E questa diversità delle caratteristiche cliniche è nota da lungo tempo, infatti, già nel 1800, si descriveva una forma di ira rossa (espansiva, calda, fisica) e di un’ira pallida (individui calcolati, spasmodici, con l’obiettivo di raggiungere qualcosa di concreto).

Quando si parla di problematiche di comportamento è fondamentale parlare di prevenzione, dato che uno degli sviluppi più frequenti che si legano a queste sono i comportamenti aggressivi, violenti e anti-sociali nella prima età adulta.

In questa tabella di Petrenic si osserva che la combinazione di alcuni alleli di rischio di alcune combinazioni genetiche siano molto presenti in soggetti che hanno commesso reati di impeto. Quindi, c’è sicuramente una base biologica/genetica della difficoltà di regolazione emotiva (rabbia), ma questa non può essere indipendente dall’influenza dell’ambiente.

Infatti se vediamo uno studio (età evolutiva) sui gemelli (unico modello di studio che riesce a spacchettare l’influenza della genetica da quella dell’ambiente) emergono 3 outcame, che hanno a che fare con i disturbi della condotta:

• Comportamenti oppositori in bambini in età prescolare;
• Comportamento agitato;
• Comportamenti callous unemotional (forma più grave dei disturbi della condotta, perché sono la forma più difficile da modificare e quindi più a rischio).

È più probabile che questi comportamenti si manifestino nel bambino, se la genetica che ha in dono parte da una madre biologica che mostra severi comportamenti antisociali e questo è il peso davanti a cui non si può chiudere gli occhi dell’influenza della biologia nel percorso di vita. Nello studio però i bambini non crescono con la madre biologica, vengono adottati e l’ambiente forma una serie di feedback che sono più o meno in grado di sottolineare il bello e il positivo che il bambino ha.

Si vede però che quando questo stesso bambino viene adottato da una madre che crea una serie di feedback che vanno a sottolineare quello che di bello e di positivo c’è nello stesso (osservative-positive renforcement), allora si può ammorbidire il rischio di sviluppo della psicopatologia nel bambino, indipendentemente dal genere del figlio. Infatti, quando l’ambiente è in grado di mettere in evidenza quello che di positivo c’è, anche quando la biologia porta all’emissione di frequenti comportamenti negativi, si riduce il rischio di un’outcome patologico. (questo, in linea con l’importanza dei vari aspetti della genitorialità, come fattore di protezione). Questo meccanismo di buffering (di riduzione del rischio), come descritto nello studio, può essere sostenuto da uno psicologo, uno psicoterapeuta, che fa interventi precoci con i caregiver al fine di sostenere la capacità del caregiver di rinforzare il comportamento positivo.

Quindi, il rinforzo positivo dato dal genitore, è un macro-fattore di protezione, che protegge da problematiche comportamentali esternalizzanti (aggressività e violenza), ma anche internalizzanti (ansia, depressione).

Ci può essere una situazione clinica in cui un bambino di 4-5 anni è segnalato perché ha gravi comportamenti aggressivi a scuola e allora io so, come clinico, che uno dei primi interventi che dovrò andare a fare sarà quello di andare a lavorare sulla madre e il padre perché si fermino, individuino nel mare magnum dei comportamenti negativi del loro bambino quello che sa ancora fare come comportamento positivo e aiuterò quei genitori a rinforzarlo nella maniera più costante, coerente e prevedibile possibile. Nell’intervento c’è sempre una continuità tra quello che è protettivo per ognuno di noi e quello che è terapeutico per la parte della popolazione più a rischio o più fragile. In questo lavoro di trattamento e di intervento, la scuola, ha assunto un’importanza fondamentale e quindi, sia nell’intervento di prevenzione primaria su tutta la popolazione, che di tipo specifico per un bambino è necessario l’intervento nel contesto scolastico. Si cerca anche qui di cercare di premiare in maniera concreta il bambino; è ovvio che questo guidare l’insegnante e il genitore a osservare il positivo nel bambino sembri cosa abbastanza banale, ma basta questo. Farlo con coerenza e con costanza non è sicuramente semplice, richiede infatti abilità tecniche e relazionali da parte dello psicologo e dello psicoterapeuta. Farlo significa avere la capacità di farlo in maniera costante nel tempo e questo non è sicuramente semplice.

Perché un corso sull’aggressività nell’età evolutiva? Si parla di aggressività perché le conseguenze di livelli intensi e elevati di aggressività sono sempre deleteri per lo sviluppo socio emotivo e il benessere generale sia dell’aggressore che della vittima. Colpiscono infatti i familiari, il gruppo dei pari e le comunità in cui si manifestano; quindi interferiscono con l’adattamento del bambino che presenta il disturbo, perché si riflettono sul contesto.

La comparsa di problemi legati all’aggressività nella prima infanzia si associa a una prolungata esposizione ad eventi avversi, come stress o maltrattamenti, che rappresentano ulteriori fattori di rischio, che possono portare il bambino su traiettorie di sviluppo particolarmente maladattive.

Aggressività

Quando si parla di aggressività non ci si riferisce a un costrutto unico, ma a un comportamento che si può distinguere lungo due dimensioni (si deve immaginare come il comportamento e la personalità dell’essere umano vengano descritti dalla psicologia come su un termometro). Quindi, per la forma e in tal caso si descrive il comportamento per COME è stato emesso (aggressività fisica, verbale, relazionale); oppure per la sua funzione (a volte, un comportamento aggressivo ha la funzione di ottenere qualcosa, altre volte quello di rispondere a un evento ambientale esterno o interno).

Altra importante premessa è che si può parlare di comportamenti aggressivi esternalizzanti, che sono legati all’aggressività fisica e possono essere oppositori, provocatori, di iperattività, di impulsività, che non hanno lo scopo principale di violare una norma, ma che nascono più spesso come modi di regolare una relazione, un’emozione o di rispondere a un evento esterno. (*mentre invece il comportamento antisociale è un sottotipo di comportamento aggressivo che nasce con lo scopo principale di ottenere qualcosa, seppur violando norme sociali e/o legali).

Inoltre, si può sottolineare che parlare di aggressività e parlare di bullismo è differente; infatti, il bullismo è una specifica e complessa forma di aggressività, ma non è di essa sinonimo, dato che l’aggressività è un comportamento individuale, mentre il bullismo è sempre un fenomeno di gruppo. Allo stesso tempo, aggressività non è nemmeno sinonimo di violenza; la violenza è qualcosa di molto più forte, che descrive il comportamento di un singolo o di un gruppo, che ha lo scopo di portare malessere e lesioni all’altro.

Descrivendo la dimensione della forma dell’aggressività vediamo esistere diverse forme di aggressività:

• Fisica: prevede l’uso della forza, così come la minaccia di ferire una persona. L’aggressività fisica può manifestarsi in molti modi, come ad esempio mordere, dare calci, pugni, prendere le cose degli altri o spingere.
• Relazionale: prevede il porre fine o la minaccia di mettere fine a una relazione con l’intento di ferire l’altro. Se prende una forma pervasiva è pericolosa e comprende il diffondere dicerie, mentire, mirare all’esclusione sociale.
• Sociale: racchiude forme di aggressività verbale e non, che hanno un preciso scopo di danneggiare l’autostima e lo status sociale della vittima. Comportamenti tipici sono gli insulti.

Sul versante delle funzioni dell’aggressività vediamo che sono essenzialmente di due tipi:

• Aggressività pro-attiva: si caratterizza per comportamenti intenzionali, premeditati e strumentali, volti al raggiungimento di un preciso scopo. Si definisce infatti anche ‘aggressività fredda’.
• Aggressività reattiva: forma calda di aggressività, caratterizzata da comportamenti impulsivi, ostili e vendicativi, messi in atto in risposta al comportamento e alle offese, reali o percepite, da parte di altri.

Vedremo che alcuni disturbi del comportamento sono più caratterizzati da aggressività fisica, altri da fisica-relazionale, altri da fisica-sociale; questo comportamento aggressivo non sempre è dis-regolato e reattivo; talvolta può essere anche intenzionale e premeditato.

Il comportamento aggressivo pro-attivo è la caratteristica comportamentale dei bambini con disturbo della condotta precoce che la letteratura ci indica come quelli più a rischio o più gravi. Infatti, questa forma di aggressività mostra out come peggiori nel medio-lungo termine. Mentre invece l’aggressività reattiva mostra out come più gravi e preoccupanti nel breve termine, con minor rischio nel medio-lungo termine.

In generale, possiamo vedere come qualsiasi forma di comportamento aggressivo pervasivo abbia una forte base di rischio genetico; ci sono studi che stimano che i fattori genetici siano in grado di spiegare il 65% della varianza per quello che riguarda i comportamenti aggressivi e il 48% per quanto riguarda i comportamenti delinquenziali. Risultati analoghi emergono anche per quanto riguarda l’aggressività fisica. Ma, sostenere questa predisposizione genetica verso un comportamento, non indica in che modo la suscettibilità genetica modificherà la traiettoria di sviluppo dell’individuo. Per lo sviluppo dei comportamenti aggressivi sembrano essere determinanti le correlazioni fra fattori genetici e fattori ambientali; ma non è ancora chiaro quali siano le tipologie di correlazioni geni-ambiente che giocano il ruolo chiave in questo processo.

Si può parlare di relazioni geni-ambiente attive o selettive quando un individuo seleziona o modifica attivamente il suo ambiente sulla base delle sue caratteristiche geneticamente determinate (caso in cui un ragazzo, con problemi di aggressività, determinati, almeno parzialmente da fattori genetici, sceglie volontariamente di unirsi a un gruppo di pari con le stesse caratteristiche). Quando invece le caratteristiche di un individuo (geneticamente determinate) inducono specifiche reazioni nell’ambiente sociale, si ha una relazione geni-ambiente evocativa (caso in cui l’aggressività di un bambino induce risposte di rifiuto o una generale antipatia da parte dei pari, che porterà all’esclusione sociale del bambino stesso). In entrambi i casi le caratteristiche dell’ambiente vengono influenzate direttamente dalle caratteristiche ereditarie del bambino.

Si ha però anche un’altra relazione geni-ambiente, che è di tipo passivo e in questo caso sono le caratteristiche personali dei genitori, anch’esse determinate da fattori genetici, a influenzare l’ambiente del bambino; quindi, le esperienze ambientali offerte al bambino non sono elicitate dal suo stesso comportamento, ma da quello dei genitori (bambini che hanno genitori con una predisposizione genetica per comportamenti aggressivi, si ritrovano a esperire pratiche disciplinari rigide, indipendentemente dalle loro caratteristiche e dal loro comportamento).

Interazioni geni-ambiente

È necessario tenere in considerazione quelle che sono le interazioni geni-ambiente, quindi quei processi per cui l’espressione di una predisposizione genetica varia in funzione dell’ambiente o per cui l’effetto dell’ambiente varia sulla base di una disposizione genetica. I meccanismi che guidano le interazioni GxE sono molteplici:

• Trigger process: la condizione ambientale elicita o es