Gestione del paziente del paziente con ematemesi

Quali sono l'esame obiettivo e i sintomi?

Anzitutto si parte dell'esame obiettivo per oggettivare ciò che è stato riportato dal paziente: l’ematemesi si vede immediatamente (“è una scena del crimine per il quantitativo di sangue perso” cit.), il vomito caffeano può essere indagato con un sondino (spesso gli anziani confondono un vomito di colore scuro con vomito caffeano). Inoltre è fondamentale fare sempre l’esplorazione rettale per distinguere tra melena fresca e melena vecchia. Inoltre, il paziente può manifestare anche altri segni o sintomi della propria patologia di base che può aver causato il sanguinamento (epatosplenomegalia, spider nevi, ascite, dolorabilità addominale, masse palpabili).

Diagnosi differenziale

Il meccanismo fisiopatologico appena descritto può portare anche ad una lacerazione a tutto spessore del giunto gastro-esofageo, che si definisce come sindrome di Boerhaave, che non si presenta con emorragia, ma con mediastinite da perforazione. La sindrome di Boerhaave può essere anche associata alla Mallory-Weis nel caso in cui venga lacerato un vaso. È importante, quindi, fare diagnosi differenziale tra le due sindromi perché l’identikit del paziente è esattamente lo stesso (ha bevuto e mangiato tanto e ha avuto episodi ripetuti e violenti di vomito) quindi bisogna escludere la mediastinite: il paziente con Boerhaave ha dolore toracico e febbre, ha enfisema del collo e della parete toracica, globuli bianchi mossi, per cui si procede con la lastra del torace e la tc che evidenziano pneumomediastino. Boerhaave era un ammiraglio di una flotta danese o olandese (la prof non ricorda) che aveva osservato questi episodi nei suoi viaggi ed aveva riportato nel suo diario di bordo di aver fatto un’autopsia in un uomo a cui usciva il cibo dall’esofago.

Gestione emodinamica

Gestione emodinamica del paziente: la professoressa dice che sarebbe il primo step da fare, ancora prima dell’anamnesi. Infatti, è importante andare a stabilizzare il paziente, ancor prima di indagare le cause, perché i pazienti con emorragia digestiva (soprattutto alta), possono star perdendo una grossa parte del loro patrimonio ematico circolante. Sono da ricercare, quindi, segni di shock:

• Pressione e frequenza cardiaca in presenza di quadro emorragico: se il paziente è ipoteso (100bpm), lo definisco come instabile. Ci si affida di più alla pressione sistolica perché spesso i pazienti, specialmente quelli anziani, sono beta bloccati; quindi, non sempre si avrà tachicardia come risposta all’ipovolemia;


• Cute (se è pallida, sudata e fredda, segno di vasocostrizione)


• Stato di coscienza (obnubilamento del sensorio)


• Diuresi oraria (un’altra delle cose da fare all’arrivo del paziente emorragico è l’inserimento di catetere vescicale, in modo da monitorare che la diuresi sia almeno di 0,5 ml/kg/ora): è importante perché è un indice di perfusione di organo;


• Esami ematochimici: Hb (anche se nelle fasi interacute non è un parametro molto affidabile, perché nella perdita di sangue ho anche la perdita di emoglobina, il cui dosaggio, quindi, non è sempre correlato alla nuova volemia), Ht, Plts, Gb, urea ed elettroliti; assetto coagulativo (importante perché si capisce se c’è una discoagulopatia di base o farmaco- correlata, in base a cui si decide se dare anche piastrine per favorire il percorso terapeutico); prove crociate (richiesta di sangue emocompatibilizzato in via precauzionale, non è sempre detto sia necessario trasfondere ma almeno si è pronti); ecg (se il paziente è coronaropatico noto, è a rischio di un’ischemia da discrepanza, ma potrebbe anche essere un paziente con una riserva coronarica non perfetta ma non esserne consapevole, quindi una perdita ematica importante può causare ischemie di nuova insorgenza).