Geriatria - Nozioni generali

Geriatria e gerontologia

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Indice

• Cap 1 La medicina tradizionale e la medicina geriatrica............................................................................ 3
• EBM e geriatria ......................................................................................................................................... 3
• Medicina geriatrica e razionalizzazione della spesa ................................................................................ 4
• La specificità della medicina geriatrica ..................................................................................................... 5
• Cap 2 Invecchiamento e sue conseguenze..................................................................................................... 7
• Conseguenze sulla popolazione e sulla sanità ........................................................................................... 7
• Biologia dell’invecchiamento.................................................................................................................... 8
• Cap 3 Fisiologia dell’invecchiamento ......................................................................................................... 13
• Invecchiamento cardiovascolare.............................................................................................................. 13
• Invecchiamento dell’apparato respiratorio .............................................................................................. 14
• Invecchiamento del rene.......................................................................................................................... 16
• Invecchiamento del sistema immunitario ................................................................................................ 17
• Invecchiamento del sistema endocrino.................................................................................................... 18
• Invecchiamento del tessuto muscolare scheletrico .................................................................................. 20
• Invecchiamento del tessuto osseo............................................................................................................ 21
• Invecchiamento della cartilagine articolare ............................................................................................. 23
• Invecchiamento del cervello.................................................................................................................... 24
• Invecchiamento di altri sistemi................................................................................................................ 28
• Cap 4 Specificità del paziente anziano ........................................................................................................ 31
• Cap 5 Il paziente geriatrico.......................................................................................................................... 36
• L’assistenza al paziente fragile................................................................................................................ 38
• La valutazione multidimensionale geriatrica (VMG).............................................................................. 40
• Cap 6 La sindrome delle 5 I......................................................................................................................... 44
• Sindrome da immobilità .......................................................................................................................... 44
• Sindrome da instabilità............................................................................................................................ 48
• Incontinenza urinaria ............................................................................................................................... 52
• Intellectual Impairment (deterioramento mentale) .................................................................................. 55
• Iatrogenic Drug Reaction ........................................................................................................................ 62

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Cap 1 La medicina tradizionale e la medicina geriatrica

L’insegnamento medico (e la medicina in generale) sta vivendo una fase in cui si evidenzia la sua incapacità di far fronte alle importanti modificazioni della nostra società negli ultimi 50 anni.

A fronte di una società sempre più vecchia, infatti, la medicina tradizionale:

• Ignora le problematiche fisiologiche e cliniche dell’invecchiamento
• Non si cura di formare gli operatori riguardo alle strutture geriatriche (riabilitazione, residenze protette, assistenza domiciliare)

Il paziente anziano è infatti considerato scomodo, irrecuperabile, non scientificamente interessante. Infatti in alcuni studi si evidenzia che il tempo dedicato alla visita dell’anziano è minore di quello dedicato alla visita dell’adulto e del giovane, mentre per la complessità delle problematiche geriatriche deve essere l’opposto.

Anche le ricerche condotte su anziani cronici, disabili, non autosufficienti sono meno del 3%, nonostante la popolazione geriatrica sia spesso la maggioranza dei pazienti. Soltanto adesso si sta iniziando a comprendere la necessità di assumere esperti gerontologi per la formazione medica.

EBM e geriatria

La medicina basata sull’evidenza (EBM) si basa su risultati scientifici rigorosi e controllati.

I suoi risultati sono espressi in vari livelli di evidenza (e quindi di affidabilità) sulla base del tipo di controllo che hanno avuto:

• Grado I: risultati di studi scientifici rigorosi e controllati (doppio cieco randomizzati)
• Grado II: risultati di studi ben disegnati ma non randomizzati (caso controllo o per coorte), osservazioni su serie numerose di pazienti, risultati inconfutabili di studi non controllati
• Grado III: opinioni non controllate di esperti autorevoli o comitati di esperti

La EBM riduce il valore dell’intuizione, dell’esperienza individuale, del razionale fisiopatologico come guida per il comportamento clinico, e riduce il rischio dell’autoreferenzialità.

Fra gli studi randomizzati, i più importanti, si distinguono:

• Explanatory trial (i più usati)
• Pragmatic trial (meno usati)

La principale differenza fra i due è che i primi sono riferiti a gruppi selezionati di popolazione, con lo scopo di verificare dati clinici o farmacologici. Facendo riferimento a popolazioni con determinate caratteristiche (età, sesso, mortalità, morbilità) è più facile che riescano a confermare i dati desiderati.

I secondi invece sono riferiti ad una popolazione il più possibile vicina a quella generale.

Dai primi studi, che sono la maggior parte, vengono sistematicamente esclusi gli anziani, per molti motivi:

• Scarsa compliance
• Maggiore sensibilità all’azione dei farmaci (modificazioni età-dipendenza della farmacodinamica e cinetica, comorbilità)
• Difficoltà nel portare a termine uno studio lungo (alta mortalità)
• Comorbilità e disabilità (spesso criteri di esclusione dai trial, per difficoltà a individuare i pazienti affetti solo dalla malattia in esame)
• Rischi elevati
• Complessità dei risultati ottenuti
• Problemi specifici dell’anziano (sintomi vaghi e indefiniti)

Molti autori hanno messo in evidenza i limiti dell’uso dei trial randomizzati; essi rimuovono dalla popolazione quei fattori e caratteristiche che differenziano il gruppo, non si occupano della popolazione ai margini della curva gaussiana dei valori presi a modello (anche quando questa popolazione è la maggioranza); la EBM risponde solo a quesiti accessibili alle sue tecniche e al proprio modo di organizzare il lavoro, e naturalmente le risposte prodotte per la popolazione non sono necessariamente adattabili anche al paziente.

Gli studi trasversali hanno dato una immagine distorta dell’invecchiamento perché analizzando alcuni parametri mettono in evidenza il loro declino dall’età adulta all’età avanzata, cosa che non è dovuta solo all’invecchiamento ma anche alle patologie.

Alcuni esempi di come l’applicazione dei trials di popolazione all’età geriatrica sia fonte di errori e problemi:

Quello che emerge dunque è che la realtà dell’anziano è complessa, e soprattutto lontana dal quadro che emerge dalla EBM.

Medicina geriatrica e razionalizzazione della spesa

L’invecchiamento della popolazione pone rilevanti problemi di spesa sanitaria. In Olanda il 28% della spesa sanitaria è assorbito dagli over 65, che sono il 5,5% della popolazione totale.

Esiste il concetto che, in condizioni di scarsità di risorse destinabili alla sanità, sia corretto privilegiare la popolazione giovane con lunga aspettativa di vita. Tale politica contrasta naturalmente con i principi della deontologia medica in generale e della gerontologia in particolare.

Percorrendo questa strada, potrebbe essere allora lecito affermare che non è opportuno curare un handicappato o un giovane con una malattia terminale, destinando risorse ai soggetti con più possibilità di sopravvivenza.

Il sistema dei DRG

Dal 1 gennaio 1995 è in funzione in Italia una modalità di risarcimento delle attività ospedaliere centrata non più sulle effettive giornate di degenza, ma su un sistema classificativo basato sulla diagnosi (DRG = diagnosis related groups), che individua 492 categorie diagnostiche.

In altri Paesi, dove il sistema è usato da più tempo, sono maturate diverse critiche sul funzionamento effettivo di questo sistema. Risulta infatti che:

• È utile per le situazioni acute, ma del tutto inadatto per gli anziani, non tenendo conto di diversi fattori confondenti:
  • Elevata comorbilità e disabilità (per un anziano con BPCO, scompenso, epostasi polmonare, che si ricovera per polmonite non possono bastare 7 giornate di degenza come per un ventenne…)
  • Fattori confondenti come povertà, solitudine…
• Il grado di disabilità fisica e psichica pesa enormemente sul carico assistenziale: finisce così che se i DRG fanno diminuire il costo ospedaliero, aumentano di più le spese dei servizi territoriali
• La conseguenza dell’introduzione dei DRG è stata, negli USA, la riduzione della durata della degenza a fronte di un aumento della disabilità alla dimissione e quindi dell’istituzionalizzazione del malato, con le conseguenze anche economiche che si possono immaginare. Questo è stato notato anche in Italia.
• Il problema del DRG è che, essendo un sistema per razionalizzare la spesa dell’evento acuto, per funzionare bene deve essere affiancato da strutture assistenziali territoriali integrate, che possano poi gestire il paziente nella convalescenza. Questo non succede, e quindi il sistema non funziona.
• Alcuni Paesi, come l’Inghilterra, hanno approntato invece un metodo diverso, basato sul raggruppamento dei pazienti in categorie di stato funzionale e autosufficienza (FRG, functional related groups)

La specificità della medicina geriatrica

Pediatria e geriatria sono nate nel corso del XX secolo in risposta a due esigenze: la mortalità infantile prima, e l’invecchiamento della popolazione poi.

Esse sono discipline trasversali, ossia che si occupano della persona in tutta la sua globalità, in contrapposizione alle specialità verticali che si occupano di un solo aspetto.

La gerontologia è lo studio dei molteplici aspetti dell’invecchiamento, ed è la premessa indispensabile della geriatria.

La metodologia geriatrica è diversa da quella della medicina tradizionale, che si basa sulla guarigione della singola malattia. Nel paziente anziano, infatti, la guarigione da un evento acuto non consente di recuperare lo stato di salute, ma si devono considerare anche tutte le altre patologie croniche che porta con sé.

Il paziente geriatrico quindi non è solo un paziente acuto, ma è una persona con una riduzione della sua autonomia, efficienza, riserva biologica che prende il nome di anziano fragile, che richiede una valutazione multidimensionale da parte di una équipe di lavoro interdisciplinare. Questo atteggiamento permette di recuperare la centralità del malato rispetto alla malattia, atteggiamento che rende la medicina geriatrica una proposta innovativa per riportare l’attenzione sul malato e dare importanza al principio olistico della medicina.

Infatti il malato geriatrico, molto più dell’adulto, richiede un approccio globale; in esso attraverso piccoli e mirati interventi (piccoli guadagni o “small gains”) si possono ottenere grandi risultati soprattutto in relazione all’autosufficienza.

Gli obiettivi della medicina geriatrica si possono quindi riassumere in questi termini:

• Assistenza globale al paziente
• Prevenzione della disabilità
• Miglioramento e mantenimento delle capacità funzionali del paziente e della qualità di vita
• Assistenza al malato terminale

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Cap 2 Invecchiamento e sue conseguenze

Conseguenze sulla popolazione e sulla sanità

Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita media alla nascita è aumentata di 25 anni, fino a raggiungere i 73 anni per l’uomo e gli 80 per la donna. Non è aumentata invece la longevità (ossia la vita massima per una specie, che per l’uomo è di 122 anni).

Di conseguenza è cambiata la demografia della popolazione, così che il 6,2% della popolazione mondiale è oltre i 65 anni, con una previsione, per il 2050, del 25%.

La “piramide” della popolazione è diventata un cilindro.

Prima della scoperta degli antibiotici, la mortalità elevata infantile rendeva il grafico di popolazione una piramide rovesciata, poi la base si è allargata, e adesso, con la prevalenza delle malattie cronico-degenerative su quelle infettive, si sta allargando anche la punta.

In Italia, gli ultra sessantenni sono il 22,3%: la popolazione anziana aumenta, mentre quella generale no; nel 1996 il numero degli ultra 60enni ha superato quello dei minori di 20 anni.

L’Italia ha il più basso indice di natalità e la più alta percentuale di ultra 60enni del mondo.

Naturalmente, questa popolazione è soggetta ad un gran numero di malattie e disabilità, con il risultato quindi di una vita più lunga ma vissuta peggio, in condizioni di malattia e disabilità funzionale.

Il numero dei disabili conosce un aumento esponenziale dopo i 75 anni, fino a raggiungere il 40-50% degli individui fra gli 80 e i 90 anni: a 65 anni, la previsione di vita disabile è circa un terzo della vita residua.

Oggi si tende a distinguere tre gruppi di anziani:

• Young old: fra 65 e 75 anni, spesso non distinguibili clinicamente e biologicamente dagli adulti
• Old old: fra 75 e 85 anni, con una mortalità e disabilità maggiore di quella degli adulti
• Oldest old: oltre 85 anni, dove si concentrano la maggior parte dei problemi di disabilità e mortalità, tanto da essere considerati una categoria a sé stante.

In questo ultimo gruppo le donne sono 2,6 volte più degli uomini: il 25% di loro vive in residenze protette (contro l’1,4% degli ultrasessantacinquenni). Il 50% ha problemi di udito e vista, e sono comuni:

• Cadute
• Fratture di femore
• Ictus
• Tumori
• Malattie CV
• Demenza

Molto spesso queste persone hanno la sindrome della fragilità.

La popolazione colpita dall’invecchiamento, inoltre, è per lo più femminile: più si avanza nell’età e maggiore è il rapporto F/M. Le donne presentano una mortalità, a tutte le età, inferiore a quella dei maschi, soprattutto per:

• Costituzione biologica: la donna serve per il mantenimento della specie (protezione degli estrogeni)
• Minor rischio ambientale: la donna è meno esposta a fattori di rischio