Concetti Chiave
- La flow chart diagnostica per il dolore toracico acuto secondo le linee guida dell'Esc presenta errori riguardo all'associazione tra Stemi e dissecazione aortica.
- La gravità di un paziente con dissecazione aortica può variare, con il rischio di rottura dell'aorta o evoluzione verso il cuore, causando complicazioni gravi.
- È essenziale valutare lo stato emodinamico del paziente con dolore toracico; in caso di instabilità, un'eco transtoracica è fondamentale per confermare la sindrome aortica acuta.
- Se la TC non rileva anomalie, è necessario considerare diagnosi alternative, mentre l'eco transtoracica negativa richiede ulteriore indagine per la sindrome aortica acuta.
- In ecocardiografia, si possono identificare il flap di dissecazione, la dilatazione della radice aortica e il rigurgito dell'insufficienza aortica, elementi cruciali per la diagnosi.
Viene presentata la flow chart diagnostica di dolore toracico acuto secondo le linee guida dell’Esc.
Secondo il professore questa linea guida presenta degli errori: ad esempio, è riportato che lo Stemi può essere associato ad una Saa e che, se dopo aver valutato l’anamnesi, la clinica e l’Ecg il paziente presenta uno Stemi, si deve fare riferimento direttamente alle linee guida dell’Esc per lo Stemi e non a quelle riportate in questo schema. Questo però non è vero: come descritto prima, lo Stemi si può presentare a seguito di una dissecazione aortica. Quindi, il professore suggerisce di ignorare questa parte e di ragionare con la nostra testa.
Indice
Qual è la gravità della dissecazione aortica?
Questo è un paziente molto grave: l’aorta si può rompere a causa delle elevate pressioni oppure la dissecazione può evolvere in direzione del cuore ed esitare in un tamponamento cardiaco con insufficienza aortica massiva. A questa immagine Tc può corrispondere sia un paziente stabile, che sta bene e lamenta solamente un po’ di fastidio perché non ci sono altri vasi coinvolti, sia un paziente instabile, in shock.
Tutto dipende dalla direzione del sangue nella dissecazione.
Valutazione del paziente con dolore
Quando arriva un paziente con dolore toracico e si sospetta una dissecazione aortica va valutato lo stato emodinamico del paziente.
Se il paziente è instabile (ipotensione, tachicardia, alterazione del sensorio, dolore incontrollabile, ecc.) bisogna fare un esame di primo livello, come l’eco transtoracica, che può confermare direttamente la sindrome aortica acuta. Se, anche dopo aver fatto una Tc, non si trova nulla, si deve considerare una diagnosi alternativa (ad es. l’ipotensione si può avere nello shock settico, nello shock cardiogeno…). Si esce, quindi, dall’algoritmo della Saa solo dopo una Tc, mentre se l’eco transtoracico risultasse negativo si dovrebbe continuare il percorso diagnostico per Saa. È, tuttavia, molto più frequente che il paziente si presenti stabile, con parametri vitali accettabili.
Immagini diagnostiche e dettagli
In questa immagine si vede il coinvolgimento dell’aorta discendente (il flap di dissecazione è segnato in rosso). Qui si ha un interessamento dell’arco aortico (la sezione è più craniale rispetto alle precedenti). Nell’immagine a destra è chiaramente visibile l’interruzione dell’intima. In rosso sono evidenziati la parete aortica, ventricolo e atrio sinistri e tratto di efflusso; in verde i lembi valvolari dell’aorta. Con la freccia è indicato il flap di dissezione. Lo spazio compreso tra questo e la parete aortica è tutto falso lume. In questa ecocardio si vedono le cuspidi valvolari aortiche in verde, seno di Valsalva e aorta in rosso, flap di dissezione indicato dalla freccia e falso lume in giallo. A sinistra, proiezione a 5 camere: sono visibili le 4 camere cardiache e al centro è visibile l’origine dell’aorta dal ventricolo sinistro. La radice aortica è evidentemente dilatata (normalmente è appena più grande del tratto di efflusso) ed è ben visibile il flap intimale. Con il Colordoppler è visibile il rigurgito dell’insufficienza aortica massiva causato dalla presenza di un flap vicino alla valvola.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali problematiche associate alla dissecazione aortica secondo le linee guida dell'Esc?
- Come si valuta la gravità di un paziente con dissecazione aortica?
- Qual è il protocollo diagnostico per un paziente con dolore toracico sospetto di dissecazione aortica?
- Quali immagini diagnostiche sono utili per identificare una dissecazione aortica?
- Quali segni ecocardiografici indicano una dissecazione aortica?
Le linee guida dell'Esc presentano errori, come l'associazione tra Stemi e dissecazione aortica, che non è corretta. È fondamentale considerare che lo Stemi può derivare da una dissecazione aortica, suggerendo di ragionare autonomamente.
La gravità dipende dalla direzione del sangue nella dissecazione; un paziente può essere stabile o instabile, con il rischio di rottura dell'aorta o tamponamento cardiaco.
Se il paziente è instabile, si deve eseguire un'eco transtoracica per confermare la sindrome aortica acuta. Se la Tc non mostra nulla, si deve considerare una diagnosi alternativa.
Le immagini mostrano il coinvolgimento dell'aorta discendente e dell'arco aortico, evidenziando il flap di dissecazione e il falso lume, cruciali per la diagnosi.
L'ecocardiogramma mostra le cuspidi valvolari aortiche, la dilatazione della radice aortica e il flap intimale, oltre al rigurgito dell'insufficienza aortica massiva causata dalla dissecazione.
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