Fisiopatologia della gravidanza e del puerperio

Patologia della gravidanza e del puerperio: aborto e poliabortività, iperemesi gravidica

Patologie del primo trimestre di gravidanza

Aborto: Alcune gravidanze non vengono riconosciute clinicamente ma comunque si instaurano e hanno un aborto così precoce da essere scambiate a volte come mestruazioni in ritardo. Aborto indotto farmacologicamente: non solo per preservare la salute ma anche la dignità della mamma. Il materiale del concepimento è ancora all'interno della cavità uterina ma non si sente più il BCF. Un'altra tipologia di aborto interno è il blighted ovum (vedi slide). Capita nella vita della donna 1/2 volte magari a cavallo di gravidanze andate a termine. Non ci chiede le percentuali di tutto.

Prima di indagare e di capire se c’è una patologia di base o una situazione di base che possa portare a questa situazione di aborto ricorrente o abituale, si fa una differenza in base all’età della mamma: al di sotto dei 35 anni si aspetta fino al terzo episodio consecutivo, al di sopra dei 35 dopo il secondo episodio si inizia a mettere in movimento.

• Anomalie cromosomiche: problemi genetici legati al feto;
• Malformazioni dell’utero che non permettono alla gravidanza di proseguire come incontinenza cervicale spontanea (può essere causata da ripetute IVG, o da interventi sul collo dell’utero, oppure un’incontinenza non di causa conosciuta (ndd));
• Altre anomalie come i miomi, aderenze endouterine (causate da pregressi interventi o da una PID—malattia infiammatoria pelvica, o da endometriosi);
• Altre cause note possono essere patologie che riguardano la mamma, es: una mamma diabetica non compensata, qualunque tipo di patologia che può andare ad alterare la normalità del fisico della mamma può anche interferire con l’instaurarsi della gravidanza.

Screening e terapie preventive

Screening: insieme di esami che possano valutare la situazione a 360°. Prima di attuare un controllo screening però valutiamo età materna e numero di casi di aborti (come detto precedentemente).

• Anticorpi dell’autoimmunità, sono esami molto specifici.
• Anticorpi anti-tireoperossidasi e anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpi specifici dell’autoimmunità tiroidea.
• Vengono fatte le mappe cromosomiche perché i genitori possono essere sani ma risultare portatori di un’anomalia cromosomica entrambi e dunque il figlio nasce portatore malato (avendo entrambi i cromosomi patologici);
• Vengono fatti anche esami specifici per il diabete: curva da carico ed emoglobina glicata.
• Si va a valutare la funzionalità ovarica tramite i dosaggi ormonali;
• Vengono infine fatte le indagini microbiologiche (tamponi, esami urine ecc) per controllare che non ci sia un’infezione colonizzata che possa impedire il proseguimento della gravidanza. Per esempio nelle paziente in minaccia di pprom o minaccia di parto pretermine viene fatta tutta la batteria di tamponi vaginali ed endocervicali (si ricercano batteri anaerobi, sbe, clamidia, neisseria etc).

Non essendoci spesso una causa specifica, non c’è neanche nessuna prova scientifica che ci sia una terapia medica in grado di prevenire questi aborti. Comunque come terapia preventiva diamo progesterone, folati, aspirina e clexane come profilassi del primo trimestre (vedi slide). Non danno garanzie però possono aiutare a superare il primo trimestre e quindi questi rischi di poli-abortività.

Gestione delle minacce di aborto

Quando c’è una minaccia di aborto raramente possiamo modificarne l’esito, possiamo consigliare i comportamenti adeguati (vedi slide) ma nel primo trimestre va un po' come deve andare, non possiamo fare niente di invasivo per preservare certamente la gravidanza. Dipende ad esempio se è espulsione completa o incompleta, con l’ecografia vediamo se c’è ancora del materiale e in base allo spessore del materiale della cavità uterina si decide l’iter terapeutico: decidiamo se fare la terapia chirurgica o se dare farmaci uterotonici che permettono le contrazioni e dunque la fuoriuscita del materiale del concepimento (vedi slide). Controllo le B-hCG per vedere se stanno calando e quindi se la situazione si sta risolvendo oppure se rimane stabile/aumenta e quindi la situazione non si sta risolvendo e posso pensare di intervenire a livello chirurgico con una revisione della cavità uterina —> RCU (che è quello che si fa quando lo spessore è >50 mm). Ogni volta che facciamo un’RCU il materiale rimosso viene inviato per esame istologico.

Se invece abbiamo aborto settico (aborto associato con sintomi di infezione) viene consigliata la RCU il più presto possibile perché si pensa che il punto di partenza dell’infezione sia proprio in cavità uterina, quindi più io lascio lì il materiale abortivo infetto, più rischio che la situazione della mamma peggiori. Quindi importante svuotare e dare una terapia antibiotica —> diamo antibiotici ad alto spettro perché inizialmente non sappiamo quale sia la causa dell’infezione e dunque mi serve qualcosa che vada a colpire tutti i possibili batteri (gram positivi, negativi ecc). Successivamente mando esame istologico di quel che ho prelevato e microbiologico (tamponi all’interno della cavità uterina) per vedere qual è il patogeno dell’infezione e vedere se l’antibiotico che sto facendo è adeguato o se devo cambiarlo/integrarne altri.

Infatti, quando mandiamo i microbiologici, è importante richiedere l’antibiogramma, perché alcuni patogeni sono resistenti a determinati antibiotici. La profilassi antibiotica nei casi di aborto generalmente viene data solo se si interviene chirurgicamente, tranne nel settico dove si fa sempre. Se una donna ha abortito ed ha espulso il materiale con gli uterotonici, non serve l’antibiotico, a meno che non si presentino segni che ci fanno pensare che si stia instaurando un’infezione.

Aborto interno tardivo e trattamento

L’aborto interno tardivo è quello che avviene dopo le 12 wks. Nel momento in cui viene fatta diagnosi la paziente viene ricoverata e vengono mandati gli esami urgenti: emocromo, coagulazione e PR1, se non l’abbiamo anche emogruppo e fattore Rh. Questo è importante perché se mamma Rh negativa e abbiamo un aborto interno è importante fare immunoprofilassi anti D entro 72 h, come nelle mamme negative a termine che partoriscono e hanno un gruppo funicolo Rh +.

Nel momento in cui la diagnosi è quella di aborto interno tardivo (ritenuto), quindi mancanza del BCF del feto, si esegue un’ induzione farmacologica con misoprostolo (prostaglandine somministrate per via vaginale) —> se abbiamo un aborto interno prima delle 12 wks solitamente la strada che si percorre è quella chirurgica, diversamente, al di sopra, viene difficile fare una revisione con aspirazione strumentale, perché sono feti già di dimensioni importanti. Quindi lo scopo è quello di indurre il travaglio abortivo e il farmaco usato è sul misoprostolo. Il misoprostolo lo utilizziamo anche per l’induzione a termine per os diluito, viene utilizzato come induzione per gli aborti terapeutici e anche per la gestione dell’emorragia del post-partum (somministrato per via rettale). In questo caso sono pastiglie da 200 mg somministrate ogni 6h per via vaginale, per un massimo di 4 somministrazioni. Se vediamo che la prima dose non ha nessun effetto a livello uterino o a livello materno si può raddoppiare la dose, ma è un farmaco che non si può usare nelle pazienti precesarizzate (questo vale sia a termine di gravidanza sia nell’induzione per aborto).

Teniamo conto che stiamo inducendo un travaglio abortivo, la donna ha dolore, perché induciamo contrazioni uterine in modo tale che venga espulso il feto e il materiale del concepimento, quindi si parla di analgesia anche in questi casi. Solitamente fino alla 18 wks si preferisce terapia antalgica in vena con morfina, dalla 18 wks in poi si mette un cateterino peridurale e si fa un’analgesia peridurale.

Dobbiamo anche attuare un percorso psicologico, a Parma c’è una psicologa che prende in carico donne con queste situazioni di supporto psicologica (casi di diagnosi di aborto tardivo, mamme che intraprendono il percorso dell’aborto terapeutico, tutte le situazioni di compromissione psicologica insomma).

Se mamma Rh negativa valutare l’immunoprofilassi entro 72 h. Negli aborti tardivi (> 12 wks) è importante valutare anche la comparsa della montata lattea, nel primo trimestre può capitare ma è molto raro (più che altro in mamme con precedente gravidanza/allattamento). Se invece, appunto, l’aborto è tardivo viene dato il Dostinex (cabergolina) due compresse la sera per inibire la cascata ormonale che provoca la montata lattea. Importante è anche fare anche un counselling, perché la montata si può instaurare nonostante la terapia profilattica, è quindi importante dire a queste donne quando vanno a casa di controllare non solo le perdite, la parte genitale ecc ma anche il seno (se si arrossa, se si ingrossa ecc). Se questo accade deve venire a farsi controllare.

Il materiale del concepimento viene mandato all’istologico, autoptico come unità feto-placentare. È diverso dall’esame che viene fatto entro la 12 wks. Se la diagnosi è di aborto tardivo dopo la 13esima settimana non è detto che l’epoca corrisponda: se faccio diagnosi di aborto interno e la mamma è a 17 wks vado a valutare a livello ecografico con la misurazione del CRL se l’epoca gestazione è corrispondente a quella in cui si è fermata la gravidanza. Se l’aborto è avvenuto prima dell’età gestazionale a cui siamo arrivati perché magari è avvenuto già da 2/3 settimane (quindi siamo a meno di 15 wks), possiamo pensare ad un espletamento chirurgico (revisione della cavità uterina) e non un travaglio abortivo, dove però viene comunque sempre consigliata la prima dose vaginale minima di 200 microgrammi di misoprostolo per dare modificazioni/rammollamento del collo che permette più facilmente di dilatarlo con gli egar e di procedere con l’isterosuzione.

Leggi sull’aborto in Italia e gravidanza extrauterina

Legge che regolamenta l’aborto in Italia: Quando parliamo di aborto terapeutico sono importanti l’articolo 4 e 6. Da ricordare bene!

GEU (Gravidanza extrauterina)

Gravidanza extrauterina: percentuale importante come conseguenza emorragica. Diagnosi e terapie precoci, grazie all’ecografia, hanno permesso la riduzione di questa percentuale di rischio per le mamme.

• Per esempio la PID (malattia infiammatoria pelvica) può causare delle aderenze che vanno a obliterale le tube, a cambiarne il decorso fisiologico. Oppure anche l’endometriosi che va sempre a creare queste aderenze che vanno ad alterare la normale funzionalità delle tube.
• Non è la mamma adulta ad esporsi direttamente, ma questa donna quando era un feto è stata esposta e crescendo poi è soggetta a rischi maggiori di anomalie strutturali tubariche. Questa è una molecola di sintesi ad azione estrogeno simile che è stata prescritta negli anni 40/60 per ridurre la prevenzione della minaccia di aborto. Successivamente si è scoperto che poteva andare a creare queste alterazioni tubariche - proprio a livello di formazione - al feto.
• Chi porta l’aspirale è più soggetta a rischio.

La gravidanza extrauterina la pensiamo sempre solo come gravidanza tubarica ma possiamo parlare anche di gravidanza intrauterina con impianto in sede impropria o gravidanza extrauterina come tubarica, ovarica o addominale. Una volta a Parma donna in accettazione con forte dolore addominale: aveva una gravidanza a livello cervicale già a 11 wks !! Si vedeva già bene il feto, la placenta e l’inserzione. Molto strano perché una gravidanza con questo impianto di solito ha un aborto spontaneo molto precoce e le donne arrivano già con l’aborto in atto. Ad esempio a livello intestinale, o a livello della vescica.

All’interno delle gravidanze tubariche, va comunque sempre valutato a che livello si è inserito il materiale del concepimento perché in base alle zone della tuba (interstizio, istmo, zona ampollare e fimbrie) è distinta la diagnosi di gravidanza extrauterina: istmica, ampollare ecc (vedi slide). Quella ampollare è quella più comune perché è la zona più ampia. Addominale: al di fuori di quelle che sono le strutture di utero, ovaio e tuba.

Gestione clinica e chirurgica nella gravidanza extrauterina

I sanguinanti uterini li abbiamo anche nelle gravidanze extrauterine perché l’endometrio risponde comunque allo stimolo ormonale gravidico e quando il trofoblasto diminuisce o termina la sua azione ormonale l’endometrio sanguina.

Questi dolori si riscontrano durante la visita vaginale. Nel Douglas si può andare a depositare del sangue dovuto a questa minaccia d’aborto che avviene non in cavità uterina ma a livello tubarico, ovarico, cervicale. Emoperitoneo: sangue all’interno dell’addome. Molto spesso invece di accedere da noi accedono al pronto soccorso generale perché molte volte presentano questo dolore addominale acuto ma non sanno di essere gravide. Successivamente vengono dirottate da noi quando il PS si accorge che non è un problema di chirurgia generale ma ostetrico-ginecologico. Nel momento in cui si fa una diagnosi di gravidanza extrauterina viene eseguito il dosaggio di b-hcg: nella gravidanza fisiologica invece raddoppiano ogni 48 h. Nelle GEU le b-hcg non aumentano così tanto. Quindi io faccio il prelievo al giorno 0 e dopo 48 h ripeto l’esame per vedere l’incremento: se l’andamento è rallentato è un elemento che mi fa sospettare una gravidanza extrauterina. Però lo strumento più accurato è l’eco transvaginale.

Questo può trarre in inganno perché può sembrare a una gravidanza iniziale dove non è visibile il polo fetale e il sacco vitellino con b-hcg basse (gravidanza iniziale e in ritardo rispetto all’ultima mestruazione). Il sacco gestazionale deve essere bene definito e i bordi devono essere iperecogeni (chiari) e il sacco vitellino di solito è in posizione eccentrica non centrale (non è al centro della cavità), è all’interno di uno dei due strati dello spessore uterino.

Prima senza l’eco la paziente poteva arrivare già in una situazione di chirurgia d’urgenza (veniva per dolore, per una rottura tubarica, un emoperitoneo, un’ipovolemia e uno shock emorragico) che è più a rischio di una chirurgia elettiva, sia dal punto di vista chirurgico che dalle condizioni cliniche materne (mamma che sta bene vs mamma scompensata). Non ci devono essere segni che mi facciano pensare che la situazione può precipitare da un momento all’altro. Non dev’essere una gravidanza extrauterina che sta proseguendo ma deve essere già un aborto avvenuto spontaneamente. La tengo controllata con l’emocromo per controllare l’emoglobina e essere certa che non ci sia una perdita di sangue occulta a livello addominale: magari non è così violenta da causare uno shock ipovolemico e una sintomatologia importante. Controllo grazie all’emocromo anche i globuli bianchi per monitorare un’eventuale situazione di infezione.

È vero che il materiale del concepimento può essere eliminato, riassorbito ecc ma può comunque lasciare degli esiti —> pervietà tubarica. Inoltre, nel momento in cui si istaura una gravidanza extrauterina bisogna capire se alla base abbiamo delle alterazioni strutturali, in modo tale da capire se è una situazione che si può ripresentare nel futuro con un’alta percentuale. Anche qua per pazienti prevalentemente sane. È necessario anche valutare ecograficamente le dimensioni della gravidanza extrauterina: deve avere un diametro inferiore a 3,5 cm. La differenza è che l’aborto tubarico vuol dire che il prodotto del concepimento si sta sfaldando senza però andare a causare la rottura tubarica.

Situazione che mi fa pensare che ci sia già in atto una rottura tubarica. Se c’è BCF la terapia medica e la terapia d’attesa non vengono assolutamente prese in considerazione. Chiaramente se ho un’emorragia incontrollabile o ecograficamente vedo un emoperitoneo superiore a 2000 ml faccio una laparotomia, non la laparoscopia. Perché prima di tutto permette di visualizzare meglio la zona anatomica che devo controllare e poi mi permette di vedere in modo più ampio il quadro addominale.

In caso di gravidanza extra il tipo di chirurgia può essere:

• Conservativa: magari non c’è stata rottura tubarica però io decido di intervenire chirurgicamente perché ho il diametro > 3,5 cm, presenza di BCF ecc il chirurgo può pensare di preservare la tuba.