Evidenze applicate alla pratica infermieristica

Storia ed evoluzione dell'evidence based practice

Nel 1972, Cochrane scrive che meno del 20% di ciò che fanno i medici ogni giorno possiede almeno uno studio clinico disegnato a sostegno della sua utilità. Ciò significa che i clinici si affidano maggiormente al buon senso o all'esperienza (capacità individuali) che sono prettamente soggettive, quindi non c'è standardizzazione nel curare e si possono osservare esiti diversi sui pazienti. Secondo Cochrane, dunque, i medici dovrebbero smettere di basare la loro pratica su esperienza e buon senso e iniziare a basare i loro comportamenti su studi clinici ben disegnati con qualità metodologica.

Storia

Dal 1956 fino agli anni '80, il dott. Benjamin Spock ha pubblicato numerose edizioni del volume "Il bambino: come si cura e come si alleva" per fornire una guida ai genitori (19 milioni di copie in tutto il mondo). In una di queste guide scrisse: "Penso sia preferibile abituare il bambino a pancia in giù fin dall'inizio. La ricerca ha dimostrato che tale posizione nel sonno". Successivamente, nella revisione sistematica delle evidenze redatta da Gilbert e colleghi, viene scritto "Il consiglio di porre i neonati a dormire proni portato avanti per quasi mezzo secolo era contrario all'evidenza disponibile già dal 1970 secondo cui tale posizione era potenzialmente nociva". Secondo gli autori, se il consiglio fosse stato guidato da evidenze, si sarebbero potuti evitare più di 60.000 decessi di neonati. Questo mostra come oggi sia necessario basare le pratiche su evidenze scientifiche.

Ricerca in ambito infermieristico

Nel D.M. 739/94, che delinea il profilo professionale dell'infermiere, viene indicato che una delle funzioni (funzioni intese come ambito di responsabilità) dell'infermiere è quella della ricerca. La ricerca deve essere mirata a collaborare nei progetti di ricerca per lo sviluppo delle pratiche (organizzative o assistenziali) che siano basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili. Il Codice Deontologico contiene diversi articoli riguardanti la ricerca.

• Art. 2 del capo I
• Art. 9 del capo II
• Art. 10 del capo II

L. 24/2017 o "legge Gelli"

Articolo 5

L’art. 5 prevede che “Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida”. Le linee guida saranno elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati, società scientifiche e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in un apposito elenco istituito dal Ministro della Salute. Le linee guida, previa verifica della sussistenza di tutti i requisiti di legge, entreranno a far parte del Sistema nazionale per le linee guida (SNLG), organismo gestito dall’Istituto Superiore di Sanità. In mancanza di linee guida ci si dovrà attenere alle “buone pratiche clinico-assistenziali” (in pratica, alle evidenze scientifiche).

Articolo 6

L’art. 6 introduce l’adesione alle linee guida come fattore esimente da responsabilità per gli operatori sanitari per i casi di imperizia (il sanitario continuerà a rispondere in caso di imprudenza e negligenza, in quanto condotte non scusabili). Ciò si realizza attraverso l’introduzione, all’interno del codice penale italiano, dell’art. 590 sexies il quale esime da responsabilità penale gli operatori sanitari qualora siano state rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida o le buone pratiche clinico-assistenziali. Il professionista sanitario dovrà però valutare preliminarmente l’adeguatezza delle linee guida al caso concreto, cioè alle peculiarità del singolo paziente, e, ove occorra, non applicarle. In merito, la Corte di Cassazione ha recentemente stabilito che il sanitario è punibile anche quando la scelta delle linee guida o delle buone pratiche clinico-assistenziali è stata corretta, ma la loro esecuzione, cioè l’applicazione alla fattispecie concreta, è stata sbagliata. In questo caso, il sanitario risponde solo per colpa grave, cioè per errore grossolano o macroscopico (è esclusa la colpa lieve). Questo è uno degli articoli più importanti della legge Gelli: se il professionista sanitario, in caso di imperizia, dimostra che la sua pratica è basata su evidenze scientifiche, può essere discolpato.

[Focus su parole importanti]

Ricerca: indagine, esame approfondito rivolto ad un scopo preciso. La ricerca è sistematica poiché utilizza un metodo rigoroso.

Ricerca infermieristica: è l'utilizzo del metodo sistematico rivolta ad uno scopo di pertinenza infermieristica.

Evidenza: traduzione dall'inglese della parola evidence (= prova di efficacia), non è da confondere col significato italiano.

Best practice: atti sanitari fondati su evidenze che hanno come esito il miglioramento della qualità delle prestazioni e la riduzione dei costi.

Sviluppo della pratica basata sulle evidenze

Le molteplici sigle riferite alle evidenze hanno un unico obiettivo: quello di basare la pratica sulle evidenze per garantire alla persona la migliore gestione dei problemi.

EBM - EBN - EBPh - EBP

EBHC = evidence based health care che ha come oggetto di interesse l'assistenza sanitaria di comunità.

Nel 1972 A. Cochrane sostiene le pratiche basate sulle evidenze ed è convinto che i risultati delle ricerche debbano essere diffusi e disponibili a tutti. Egli intuisce la necessità di creare un "archivio" in cui un clinico potesse trovare facilmente risposte ai propri quesiti senza dover ricercarla da solo (dovendo impiegare ulteriore tempo per qualcosa che già era noto). Mettendo a disposizione i risultati degli studi, più medici avrebbero basato la pratica su tali evidenze. Nel 1992, identificato come anno di nascita del movimento dell'EBM, su JAMA viene pubblicato l'avvio di tale movimento invitando tutti i clinici a farsi guidare nella pratica dalle evidenze scientifiche. Nel 1993, viene fondata da Cochrane la Cochrane Collaboration, un sistema organizzato che lavora per ricercare gli studi, validarli e riassumerli in documenti (revisioni sistematiche). Questa banca dati fa sì che i medici possano accedere a risultati scientifici per trovare risposte. Successivamente Sackett inizia a rivolgere la sua attenzione a come utilizzare le evidenze nella pratica. È il 1996 quando egli afferma che la medicina basata su evidenze è l'uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori prove scientifiche per decidere quali cure mediche prestare ai singoli pazienti. Nel 1997 afferma nuovamente che le decisioni basate sull'evidenza sono un'integrazione tra le migliori evidenze che si recuperano dalla ricerca, l'esperienza clinica e i valori del paziente. Infine, nel 2000, Sackett elabora ulteriormente le sue ipotesi per affermare che le decisioni cliniche nell'assistenza al singolo paziente devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del paziente (non solo le preferenze del paziente ma anche la sua condizione e le sue azioni). Nel 2002 viene inserito in quest'insieme anche il concetto di "disponibilità delle risorse", sia economiche sia di personale (numero professionisti, organizzazione del reparto).

Chi ha dato inizio alla ricerca infermieristica? Florence Nightingale che, attraverso tutti i suoi studi durante la guerra in Crimea, da origine alla ricerca infermieristica seppur in modo "rudimentale".

Il movimento della ricerca infermieristica trova spazio in Canada verso la fine degli anni '90 quando la formazione infermieristica diventa di stampo universitario e assume anche una dimensione intellettuale. La perizia clinica deve essere bilanciata con i rischi e con i benefici e dovrebbe prendere in considerazione le condizioni cliniche del paziente, le sue preferenze e i suoi valori.

EBM o EBN ≠ Ricerca

L'EBP usa i risultati della ricerca nella pratica ed assume quindi il connotato di metodologia operativa per trovare risposte ai bisogni rispetto a dubbi/quesiti che sorgono durante la pratica assistenziale.

Dubbio → Ricerca → Uso dei risultati della ricerca

Quali sono i dubbi che possono sorgere durante la pratica assistenziale?

• Quando c'è difformità nella pratica della stessa prestazione
• Elevata incidenza di condizioni (infezioni, LDP) all'interno di un reparto
• Crescita personale
• Riduzione di costi in una prestazione

E la risposta dove si trova?

Un tempo le fonti da cui si ricercavano risposte ai quesiti erano quelle evidenziate nel grafico. La slide mostra le conseguenze di tale ricerca basata unicamente sulla propria esperienza, sia essa di esperienza nella pratica o di confronto coi colleghi. Oggi l'infermiere deve fare un salto di qualità e migliorare il modo di approcciarsi ad un quesito. Bisogna cambiare il paradigma. Oltre all'esperienza personale bisogna quindi ricercare degli studi clinici avendo la capacità e il metodo di trovare e usare al meglio le risorse scientifiche. Serve anche senso critico per valutare la qualità di ciò che si trova nei database per mettere in pratica ciò che è meglio per quel paziente (autorità del professionista).

L'esperienza è comune sia al paradigma tradizionale sia a quello dell'Evidence Based: è importantissima ma non sufficiente se presa da sola. Il dubbio deve nascere sia dalle situazioni circostanti (come mai in questo reparto sta succedendo questo?) sia dalla propria pratica (sto facendo bene? come posso ridurre le spese di questa pratica?). Il dubbio nella quotidianità deve esserci. Anche nella ricerca il dubbio deve esserci: il ricercatore deve essere alla continua ricerca di qualcosa che sconfermi le sue tesi. L'EBP nasce dal pensiero critico, dal pensiero creativo (di miglioramento) e dalla pratica clinica che fa nascere un dubbio.

Ruolo dell'infermiere nella ricerca

L'infermiere, in ambito...