Eterogeneità fenotipica dei pazienti diabetici

Diversità del DM2

Il DM2 non può essere considerato un'unica malattia, ma se ne hanno più sottotipi come dimostrato dai diversissimi fenotipi delle persone affette.
- Ci sono persone che hanno una grande familiarità (genetica) per il DM2, altre che non ne riportano alcuna.

- Ci sono pazienti che hanno la diagnosi a trent'anni, altri fin da adolescenti, altri ancora che sviluppano il diabete in età più avanzata a 70 e 80 anni; nonostante ciò, la media di diagnosi è di 60 anni.

- Si nota grande variabilità anche sul peso, DMT2 infatti può coinvolgere sia individui sovrappeso che magri.

- Ci sono persone che non necessitano di insulina, altre che la richiedono immediatamente a seconda dell’insulino-resistenza. Ci sono coloro che hanno carenze insuliniche, che vanno rapidamente verso la necessità di fare terapia insulinica perché perdono massa beta cellulare in maniera importante.

- Ci sono pazienti che vengono ben controllati anche solo con terapia farmacologica, che mantengono buoni valori di emoglobina glicata e ci sono pazienti che non si riescono a controllare nemmeno con quantità elevate di insulina, a causa dell’elevata insulino-resistenza o la cui aderenza alla terapia non è certa.

- Ci sono pazienti che hanno la glicemia alta a digiuno e che non aumenta durante la giornata; viceversa, altri hanno una glicemia bassa a digiuno ma che aumenta in modo importante dopo il pasto.

- Ci sono soggetti con enormi danni d'organo, altri che non ne hanno, protetti evidentemente per cause genetiche nonostante siano stati lungamente scompensati.

Eterogeneità del DM2

Viene mostrato un grafico rappresentante dati di diabetici di nuova diagnosi che vuole esprimere l’eterogeneità del DM2.

I pazienti vengono classificati a seconda della sensibilità insulinica e della secrezione beta cellulare con il gold standard. Vengono quindi stratificati in decili e confrontando i pazienti del primo decile (poco insulino-resistenti) con quelli dell'ultimo (molto insulino-resistenti) si nota come abbiano una sensibilità all'insulina che differisce anche di un intero ordine di grandezza nonostante entrambi abbiano DM2.

Allo stesso modo, ci sono grandi differenze sulle disfunzioni delle β cellule sebbene la diagnosi sia la stessa.

Possibili classificazioni future

Classificazioni future del diabete

Lo scenario futuro sarà quello di avere nella classificazione:

- DM1, LADA, MODY

- malattia polighiandolare autoimmune:

- diabete autoimmune

- tireopatia autoimmune

- problema surrenalico autoimmune

- DM2: di cui sarà possibile distinguere vari sottotipi sulla base di differenze come il peso, la secrezione insulinica, la resistenza all'insulina, infiammazione, l’età di insorgenza.

Qualcuno ha iniziato a individuare sottotipi utilizzando la metodologia statistica del cluster analisys: nel sistema vengono inserite le variabili biologiche come età, sesso, glicemia, Hb glicata e si va a vedere in che modo si aggregano le varie componenti biologiche negli individui per poi individuare dei cluster.

È chiaro che questo sistema non può essere utilizzato nel momento in cui arriva il paziente in ambulatorio con la propria individualità. Si tratta di un sistema che permette di capire il funzionamento della medicina di precisione in modo da analizzare meglio i soggetti e capire il miglior metodo di trattamento disponibile. Anche la farmaco-genetica permetterebbe di definire i migliori beneficiari di utilizzo di certi farmaci rispetto ad altri con minori effetti avversi. Il problema di questo approccio è nella praticabilità clinica: si tratta di approcci sofisticati, costosi e non applicabili in questo momento su larga scala.

Screening e prevenzione del DM1

Domanda di uno studente: “Ha senso effettuare uno screening precoce sui neonati per il DM1?”. Il tipo di diabete più diffuso è sicuramente il tipo due mentre la prevalenza del DM1 è estremamente più bassa (4-5%). Avrebbe più senso effettuare uno screening solo sulle popolazioni a rischio, quindi quella con parenti affetti da DM1 o con malattie autoimmuni in famiglia, o in popolazioni che vivono in aree con alta prevalenza come, per esempio, la Sardegna o la Finlandia. Su larga scala lo screening non viene considerato cost effective perché non ci sono strumenti di prevenzione in questo momento a disposizione: non c'è modo di prevenire lo sviluppo di DM1. Non c'è un'arma a disposizione per bloccare l’alterazione autoimmunitaria che sta avvenendo nel soggetto.

Ultimamente sembra avere un ruolo promettente un anticorpo monoclonale che viene impiegato anche nelle patologie reumatologiche, ma anche in questo caso si tratterebbe di un trattamento sproporzionato rispetto ai benefici considerando gli effetti avversi e l’impraticabilità su larga scala.

Si è tentato anche di somministrare insulina per bocca, vitamina D, togliere il glutine, senza alcun risultato. L’impossibilità di prevenzione del DM1 è tale che si è anche discusso circa la validità del controllo degli anticorpi nei familiari di persone affette il cui unico scopo potrebbe essere quello di anticipare la chetoacidosi diabetica.