Traumatologia

Traumatologia

Esame

Esonero: esame con 10 domande a risposta chiusa e 2 domande a risposta aperta a gennaio.

Muscoli sinergici del crociato anteriore

Quali sono i muscoli sinergici (lavorano per proteggere il crociato anteriore)? Gli ischiocrurali. Se voglio proteggere il crociato posteriore attivo il quadricipite.

Tendini e cartilagini

I tendini e le cartilagini sono biancastri perché non vascolarizzati. Il liquido sinoviale che si trova all'interno della capsula articolare serve per nutrire la cartilagine, oltre che a ridurre gli attriti. La cartilagine non ha né vasi né nervi. Il collaterale controlla la rotazione. L'infiammazione provoca dolore, rossore, calore, tumore e impotenza funzionale.

La spalla

È un'articolazione estremamente mobile ed è quindi facilmente traumatizzabile. Abbiamo l'omero, la clavicola e la scapola che formano il cingolo scapolare con l'articolazione scapolo-omerale. La clavicola nasce dallo sterno e prende contatto con l'acromion che nasce dal bordo posteriore della scapola. Altra articolazione è l'acromion-clavicolare. Facilmente traumatizzabile negli sport di contatto come rugby e football americano ma anche negli sport con attrezzi tipo motociclismo e ciclismo.

La caratteristica più eclatante dell'articolazione scapolo-omerale è che la superficie di contatto è minima e ciò la rende molto mobile. C'è una sproporzione anatomica tra testa dell'omero e cavità glenoidea. L'articolazione scapolo toracica permette di compensare problemi dell'omero (per esempio dopo la rottura della cuffia dei rotatori) grazie allo scivolamento della scapola sulla parete toracica.

La fossa glenoidea è avvolta dalla capsula articolare e presenta il labbro glenoideo che serve a stabilizzare l'articolazione (ha le stesse funzioni di un menisco). Il capo lungo del bicipite brachiale è uno dei pochi tendini che entra dentro l'articolazione e si inserisce nel cercine glenoideo.

La testa dell'omero è avvolta dalla capsula articolare che ha forma di un manicotto ed è rinforzata dai legamenti che sono il glenomerale superiore, inferiore (più importante) e medio. La spalla va incontro ad artrosi molto più raramente rispetto a un ginocchio, per esempio, in quanto la spalla è un'articolazione fuori carico.

Strutture ossee e muscolari

La testa dell'omero presenta delle prominenze ossee, grande e piccola tuberosità. La grande è importante perché è il punto di inserzione della cuffia dei rotatori, la piccola invece è il punto di inserzione del sottoscapolare. Quest'ultimo intraruota e abduce il braccio e per questo ha un ruolo fondamentale, in caso di lussazione questi di lesionano. A parità di integrità delle strutture passive, questo muscolo riesce a stabilizzare l'articolazione.

Il deltoide si inserisce nella tuberosità deltoidea. Quando la cuffia lavora meno, la struttura che lavora prevalentemente è il deltoide che sovraccaricherà nella zona della tuberosità deltoidea e quindi sentirà un dolore più superficiale. I muscoli che avvolgono la testa dell'omero si dispongono in uno spazio tra l'acromion e la testa dell'omero.

La cuffia dei rotatori è composta da sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, tendine capo lungo bicipite e sottoscapolare. Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale è uno dei pochi tendini che entra all'interno dell'articolazione. Queste formano il manicotto che circondano l'articolazione ed hanno anche un'altra importante funzione oltre a ruotare la spalla e stabilizzare l'articolazione. Questi centralizzano la testa dell'omero nella cavità glenoidea. Visto che cartilagini e tendini non presentano vascolarizzazione, tendono più spesso ad andare incontro a fibrosi (perdita elasticità meccanica) e quindi più sottoposte a lesioni.

Muscoli stabilizzatori della spalla

I muscoli che gestiscono la stabilità della spalla sono la cuffia dei rotatori, il deltoide, il tendine del capo lungo del bicipite e i muscoli periscapolari (tanti che occupano grande parte della spalla, romboide, gran dentato etc.). Tutte le tuberosità dello scheletro sono il risultato delle trazioni meccaniche.

La cuffia dei rotatori è formata da 4 muscoli principali e 1 accessorio: il sottoscapolare è il più importante nella gestione dell'instabilità della spalla, origina dalla scapola e si inserisce sulla piccola tuberosità dell'omero. Troviamo superiormente sovraspinoso, posteriormente il sottospinoso e il piccolo rotondo. I tre tendini formano come una lamina che avvolge l'articolazione scapolo omerale. Questi tre muscoli sono divisi dalla spina della scapola.

Troviamo poi la borsa sottoacromiale che si trova sotto l'acromion. Questa è importante perché è una struttura molto innervata e molto vascolarizzata che si trova dove c'è bisogno di ridurre l'attrito. Altra funzione è quella di portare nutrimento alle zone tendinee. Inoltre se questa borsa viene schiacciata in maniera non normale e supera un certo limite, questa si infiamma e lancia segnali in maniera tale che ci si possa accorgere di un dolore prima che arrivi a un tendine.

Il capo lungo del bicipite brachiale non fa parte in se stesso nella cuffia dei rotatori, ma il tendine del capo lungo passa a ponte sulla testa dell'omero e svolge il compito di centramento della testa dell'omero nella cavità glenoidea. Il deltoide ha un'ampia origine e si inserisce sulla tuberosità deltoidea dell'omero.

Quando un paziente ha male alla spalla oltre ad un dolore interno ha anche un dolore a metà del braccio perché i muscoli della cuffia non lavorano più e lavora principalmente il deltoide che viene sovraccaricato. Questo è un abduttore del braccio, ma quando questo lavora porta su non solo il braccio ma anche la testa dell'omero, che schiaccia la borsa e quindi i tendini verso l'acromion. Questo è l'ultimo dei muscoli che deve essere attivato. Tutti i muscoli della spalla servono a mantenere la stabilità dell'articolazione e quest'ultima è sicuramente quella che ne ha di più essendo molto instabile.

Legamenti

I legamenti sono il coraco acromiale (ovvero il tetto) che è formato appunto da questo legamento ed all'acromion. Negli anziani si irrigidisce e porta ad attriti. Altri legamenti sono l'acromion clavicolare. Tutte le articolazioni sono avvolte dalle capsule, strutture non molto resistenti alle trazioni ma separano ambiente intra-articolare da extra-articolare ed è l'impalcatura per far appoggiare altre strutture. I legamenti gleno omerali (superiore medio ed inferiore) si poggiano sulla capsula. La capsula è molto serrata superiormente e leggermente più aperta inferiormente perché deve permettere i movimenti, altrimenti diventerebbe troppo fibrotica e quindi si infiammerebbe.

La spalla si lussa tendenzialmente abdotta con rotazione esterna. Il più importante è il legamento inferiore perché deve essere più teso per evitare la lussazione. Il labbro glenoideo è importante perché aumenta la stabilità. Gli stabilizzatori attivi sono tutte le strutture muscolo-tendinee e passive tutte le altre. Anche il liquido sinoviale, per pressione negativa, compatta l'articolazione. I muscoli sono molto importanti perché quando si contraggono, devono cercare di stabilizzare la testa dell'omero all'interno della cavità glenoidea. Quando devo rinforzare l'articolazione, devo rinforzare i muscoli della cuffia perché hanno inserzioni ed origini molto vicine.

Instabilità della spalla

Esistono due tipi di instabilità: traumatica ed atraumatica. Se l'instabilità è traumatica, probabile rottura degli stabilizzatori statici e quindi probabile intervento chirurgico. L'autraumatica è più complessa perché non venendo da eventi traumatici comporta uno studio più approfondito per curarla.

La lussazione è la perdita dei rapporti tra i capi articolari che può essere temporanea o inveterate dove non riesci a ridurla immediatamente. È una patologia traumatica che compendia una rottura. L'iperlassità è una situazione dove troviamo una minor tensione di alcune strutture. La sublussazione invece non compendia una rottura di legamenti e quindi l'osso non è in posizione normale ma è leggermente spostato. Il rischio di recidiva è la probabilità che un'articolazione possa ripresentarsi ed avere una distorsione. Le recidive peggiorano la qualità del tessuto. Si lussano più spesso i giovani atleti rispetto ai più anziani. La lassità può essere un problema genetico e non è una patologia. L'instabilità è un concetto soggettivo e per esempio un paziente può avere una grande lassità ma con una stabilità alta, ed al contrario vale lo stesso.

Il tipo di lesione influisce sulla recidività della lussazione. La lussazione anteriore è la più frequente e comporta l'interessamento di alcune strutture come il cercine, la capsula e nei più gravi anche la lesione del sottoscapolare. Dopo una lussazione ci sono due fenomeni che avvengono frequentemente: una lesione di Hill-Sachs che è una lesione della testa dell'omero, la seconda è una lesione di Bankhart. La prima è un'ammaccatura della testa dell'omero, l'altra è una disinserzione del cercine glenoideo. Chi ha una seconda lesione, ha il 90% di recidiva nel primo caso un 20%. La lesione di HS induce a pensare a una lussazione scapolo omerale e non viene trattata. Nella lesione di Bankart comporta il distacco del cercine glenoideo dalla glena ed è molto grave perché la capsula si fa più ridondante ed è una lesione fondamentale perché ci fa capire chi può avere una maggiore probabilità di recidiva.

La lesione di Bankart è una lesione della parte anteriore del ciglio glenoideo. Altre lesioni possibili sono: Osseous Bamkart (la più semplice), Revers Bankart, Perthes, ALPSA, GLAD. Quando un paziente ha una lussazione scapolo omerale è evidente e lo riferisce. Bisogna fare dei test prima clinici e poi esami strumentali. A seconda delle risposte si decide il percorso da seguire.

La classificazione è data dalla direzione della lussazione (anteriore, posteriore, inferiore, multidirezionale), le cause (traumatica o non). In quelle traumatiche, quindi con rottura di strutture che mantengono la stabilità dell'articolazione, il percorso sarà tutto chirurgico. Se invece sono atraumatiche il percorso sarà difficile perché non basterà l'intervento chirurgico e quindi avremo una difficoltà di riacquisto della funzionalità.

Nella lesione di Bankart la parte anteriore del capo lungo del bicipite brachiale si inserisce nella cavità articolare a ponte sulla testa dell'omero. Si allarga sul cercine glenoideo e sulla cavità glenoiale e forma una struttura detta ancora bicipitale. La lesione SLAP è una lesione del labbro glenoideo dalla porzione anteriore alla porzione posteriore rispetto all'ancora bicipitale (ci troviamo superiormente nella cavità glenoideo). La diagnosi è molto difficile. La diagnosi va fatta sulla storia del paziente. Capita spesso negli sportivi di sport di lancio o chi cade sul polso.

L'instabilità acromion-clavicolare può essere data da una lassità dei legamenti acromion clavicolari e i coraco clavicolari. Il meccanismo è dato da un impatto diretto alla porzione laterale dell'acromion o dalla rottura di un legamento. In caso di lesione abbiamo una deformazione dell'articolazione e quindi lo spazio subacromiale è ridotto e presenta una superficie molto irregolare che potrebbe provocare una rottura del tendine. Il trattamento chirurgico è consigliato dalle lesioni dal 3-4/6 grado.

Infiammazione

Infiammazione: aumento di vascolarizzazione, il sangue produce un aumento di volume. Le vene trasmettono un fluido, il siero. Per permettere il recupero della funzionalità  massaggio drenante.

Sindrome da impingement

La sindrome da impingement crea lesioni soprattutto alle strutture muscolo tendinee della spalla. Questa è l'inizio delle patologie della rottura della cuffia dei rotatori, l'attrito si crea nello spazio subacromiale dove passano i tendini che rivestono la testa dell'omero e permettono i vari movimenti, che in caso di questa patologia, inizieranno a schiacciarsi. Le tre strutture che vengono coinvolte sono osso, tendine e borsa subacromiale che oltre alla funzione di cuscinetto ha anche funzione di nutrimento.

La vascolarizzazione del tendine è data attraverso la struttura tendine-muscolo grazie a una struttura detta peritenonio, i tendini non hanno campanelli d'allarme poiché non presentano vascolarizzazione che ci avvertono della fragilità della struttura. La sindrome di impingement comporta lo schiacciamento tra omero ed acromion (che insieme al legamento coraco acromiale determina il tetto dell'articolazione). Le lesioni da impingement sono tipiche negli sportivi "overhead" quindi con il braccio spesso sopra la testa (pallavolo, pallanuoto, tennis, baseball). I sintomi che vengono descritti da questi tipi di patologie sono o di mancata abilità funzionale (esempio lussazione spallaperdita funzionalità) o il dolore. Può capitare che dolori diffusi alla spalla possano essere causati da patologia cervicale che determina una brachialgia.

Il sintomo di dolore è dato da un'irritazione di un plesso, il quale origina sempre a monte, dal rachide o a valle dipendente dall'epicondilite. La patologia cervicale determina una brachialgia. Il sintomo, in caso di impingement, è un dolore notturno quando ti appoggi sulla spalla. I trattamenti devono essere principalmente di stretching e quindi funzionale del deltoide, della cuffia dei rotatori (su cui non bisogna fossilizzarsi) e sono piccolo rotondo, sovra scapolare, infraspinato, sovraspinato. Altri muscoli molto importanti sono il pettorale, il grande rotondo, il bicipite brachiale e il gran dorsale.

In caso di operazione alla cuffia per evitare di stressare le strutture operate, bisogna andare a lavorare nel rinforzo muscolare su muscoli lontani, come il gran pettorale, il grande rotondo etc. Molto importante è accorgersi presto di queste rotture della cuffia perché se non trattate possono portare a un intervento per mettere un protesi.

Fasi dell'impingement

• Infiammazione borsa: la borsa si schiaccia e quindi si infiamma, questo comporta dolore. A questo punto la patologia è ancora reversibile.
• Degenerazione (fibrosi) tendinea: tendinosi o tendinopatia. La tendinosi comporta che la parte interna del tendine è degenerata e gialla, quindi il tendine è disorientato perché le fibre non sono più allineate. Questo comporta una perdita di elasticità e forza meccanica. Non del tutto reversibile.
• Rottura del tendine: età media di rottura 40 anni.

Nel 90% dei casi si rompe il tendine del sovraspinoso. Questo perché l'impingement avviene a braccio abdotto e il sovraspinoso con il deltoide è il più importante abduttore della spalla. Altra possibilità è una deformazione dello spazio subacromiale dato dall'abbassamento del tetto o dall'innalzamento del pavimento dell'articolazione. Nel primo caso esistono due tipologie di acromion deformato: l'acromion piatto (normale e quindi non problematico), acromion ad uncino o a virgola dove la testa è rivolta verso il basso, la quale riduce lo spazio sottoacromiale. Nel secondo caso l'omero sale a causa di una riduzione della forza dei muscoli che comporta una riduzione dello spazio sottoacromiale.

Test di valutazione

Per valutare lo stato dell'articolazione posso effettuare dei test di forza. Facendo effettuare una rotazione esterna o rotazione interna. Uno dei più importanti è l'empty can test dove viene valutata la funzionalità del sovraspinato. Invece per vedere il sottoscapolare effettuo il lift off test. Lo speed up test serve per valutare la funzionalità del tendine del bicipite.

Gomito

Il gomito è composto dalle articolazioni tra radio ulna (porzione prossimale) e omero (porzione distale). L'articolazione omero ulnare è molto rigida e consente flessione ed estensione. A carico del capitello radiale abbiamo la prono supinazione della mano. Il radio segue sempre il primo dito della mano.

La flesso estensione del gomito è data dal bicipite brachiale (flessione) e il tricipite (estensione). Sono muscoli biarticolari. I flessori ed estensori del polso che producono i movimenti di flesso/estensione coinvolte nelle patologie inserzionali dei tendini: epicondiliti ed epitrocleiti. I legamenti di rinforzo nella parte esterna ed interna che stabilizzano l'articolazione e impediscono episodi contusivi e distrattivi sulla cartilagine articolare. I legamenti sono disposti su più fasci.

Altra struttura fondamentale sono i nervi. Questi, partendo dal rachide cervicale possono comportare patologie su tutto l'arto superiore (esempio tunnel carpale, schiacciamento del nervo mediano a livello del polso che comporta dolore dal gomito al polso). Il nervo ulnare decorre in una doccia che si trova posteriormente all'avambraccio. I nervi sono strutture facilmente irritabili e di lenta ripresa.

Le patologie possono essere o dei tessuti molli o ossee. Nel primo caso la più comune è la borsite olecranica. I due tipi di borsite sono o sinoviale (quantità liquido prodotta elevata, causata da traumiimpingement) o siero emorragica dove oltre al liquido sinoviale abbiamo anche la presenza di sangue. Questa seconda è più difficile da far riassorbire a causa della presenza di cellule più complesse e comportano fibrosi ed inoltre può più facilmente recidivare. Nell'aspirare una borsite emorragica si rischia, mettendo in contatto l'interno e l'esterno, può comportare infezioni.