Trattamento avanzato delle lesioni cutanee

Lesioni Cutanee (prof.essa Guidi Valentina)

LEZIONE 1

La Scelta del Trattamento Locale secondo la WBP — TIMERS

30 marzo 2026

1. Dalla pratica delle eminenze alle evidenze

La pratica basata sulle evidenze si distingue dalla pratica tradizionale perché si fonda su

misurazioni OGGETTIVE e indipendenti dall'osservatore. Dire 'va meglio' non basta: occorre

misurare la riduzione dell'essudato con scale validate, e le dimensioni della lesione con il

centimetro.

Le principali fonti normative di riferimento sono:

1• Legge n. 229/1999 — obbligo per tutti i professionisti sanitari di usare protocolli e

linee guida supportati da evidenze scientifiche.

2• Legge Gelli (28/02/2017) — il medico che causa un danno per imperizia non è

punibile penalmente SE ha rispettato le linee guida. L'esclusione della colpa grave è

sancita dall'art. 6.

Il professionista ha tre livelli di responsabilità: decisionale (pianificare), attuativo (gestire-

verificare) e valutativo (valutare).

2. Epidemiologia delle lesioni cutanee

Le lesioni cutanee sono un problema crescente a causa dell'invecchiamento della

popolazione:

3• Ulcere venose degli arti inferiori (VLU): interessano l'1% della popolazione adulta,

fino al 3,6% negli over 65. Circa 600.000 nuove VLU/anno. Il 30% rimane non

cicatrizzato dopo 24 settimane.

4• Lesioni da pressione (LdP): si stima 1 anziano su 4 sarà portatore di LdP. L'Italia è

oltre dell'80% sopra la prevalenza media OCSE. I costi rappresentano il 4% della

spesa SSN annuale.

5• Piede diabetico: ogni 30 secondi un'amputazione maggiore nel mondo. Il 15% dei

diabetici sviluppa un'ulcera del piede nella propria vita. Il modello italiano è

riconosciuto come eccellenza OCSE.

6• Prevalenza globale lesioni cutanee: 2-6% della popolazione mondiale.

3. Dal Wound Care tradizionale al Wound Care

moderno

Wound Care tradizionale (da evitare):

7• Medicazione a prescindere dalla causa

8• Disinfezione con qualsiasi disinfettante

9• Copertura con garza + cerotto

10• Utilizzo di prodotti scelti per esperienza personale (non evidenze)

Svolta epocale — 1962, Dott. George Winter: dimostra che la riepitelizzazione è 2 volte più

rapida in ambiente UMIDO rispetto all'ambiente secco. Da qui nasce il Wound Care

moderno.

Principio fondamentale: non esiste una medicazione che guarisce una lesione; esistono

presidi che aiutano il paziente a portare avanti il processo di guarigione.

4. Wound Healing — Processo di cicatrizzazione

4.1 Lesioni acute vs croniche

11• Lesioni acute: compaiono dopo un trauma, guariscono (se ben gestite) entro 6

settimane.

12• Lesioni croniche: non rispettano la sequenza ordinata del processo riparativo; durata

lunga e alta frequenza di complicanze. Definizione operativa: ferite che dopo 6-8

settimane di terapia locale causale corretta non mostrano alcuna tendenza alla

guarigione.

4.2 Le 3 fasi della riparazione

1. Fase infiammatoria

2. Fase proliferativa

3. Fase di rimodellamento e maturazione

Ogni fase necessita di condizioni specifiche. L'arresto di una fase comporta un ritardo

significativo.

4.3 Tipi di guarigione

13• Prima intenzione: ferite chirurgiche lineari, chiuse con sutura.

14• Seconda intenzione: ferite aperte con grossa perdita di sostanza o bordi

necrotici/infetti. La riparazione è affidata al tessuto di granulazione.

15• Terza intenzione (chiusura primaria ritardata): tessuti non vitali rimossi, ferita lasciata

aperta alcuni giorni, poi chiusa chirurgicamente.

5. Valutazione del paziente con lesione

La lesione è l'ESPRESSIONE CUTANEA delle condizioni generali del paziente. Bisogna:

16• Curare la PERSONA (patologie di base, stato nutrizionale, dolore, adesione al piano)

17• Curare la CAUSA (scarico pressione per LdP, terapia compressiva per UV,

rivascolarizzazione per arteriose)

18• Curare la LESIONE (trattamento locale)

Parametri irrinunciabili della valutazione (JWC Consensus 2022):

19• Valutazione olistica

20• Diagnosi/eziologia della lesione

21• Identificazione terapie aggiuntive (compressione, scarico, nutrizione)

22• Strategie di sbrigliamento e tipo di medicazione

23• Definizione degli obiettivi e monitoraggio del percorso

5.1 Dolore

24• Va valutato sia durante la medicazione sia tra un cambio e l'altro.

25• L'assenza di dolore può indicare danno neurologico.

26• Usare scale validate (VAS, NRS, ecc.) e descrivere: tipo

(nocicettivo/neuropatico/misto), durata, intensità.

5.2 Attitudine alla guarigione

Classificare la lesione come:

27• GUARIBILE — causa trattabile, perfusione sufficiente, no ostacoli sistemici.

28• NON GUARIBILE — causa non trattabile o perfusione inadeguata.

29• IN MANTENIMENTO — obiettivo è la palliazione e non la guarigione.

Per valutare la perfusione: polsi palpabili, ABPI (>0,6 e <1,4 = ok), TcPO2 (>30 mmHg), Eco

Doppler.

6. Il framework TIMERS

TIMERS aggiorna il vecchio TIME aggiungendo Riparazione/Rigenerazione e Fattori Sociali:

30• T — Tessuto: identificare il tipo di tessuto (necrotico, fibrina/slough, granulazione,

riepitelizzazione)

31• I — Infezione/Infiammazione: valutare la carica batterica

32• M — Moisture balance: equilibrio dei fluidi/essudato

33• E — Edge (bordo epidermico): avanzamento dei margini

34• R — Riparazione/Rigenerazione: stimolazione tessutale

35• S — Fattori Sociali: condizioni psico-sociali del paziente

T — Tessuto

36• Lesione NERA (necrosi secca): tessuto devitalizzato disidratato, duro, aderente.

Obiettivo: sbrigliamento (tranne escara secca al tallone), inversione della

disidratazione, ambiente umido. ECCEZIONE: lesioni ischemiche → ambiente secco

e consulenza specialistica.

37• Lesione GIALLA (slough/fibrina): mix di tessuti devitalizzati, cellule, essudato,

leucociti, batteri. Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico giallo e controllo del

processo infettivo.

38• Lesione ROSSA (granulazione): tessuto vascolarizzato rosso vivo. Obiettivo:

bilanciare l'essudato, prevenire secchezza e macerazione, favorire la ricostruzione

tessutale.

39• Lesione ROSA (riepitelizzazione): cellule epiteliali che avanzano in modo

concentrico. Obiettivo: proteggere la cute neoformata, promuovere trofismo cutaneo.

Debridement

Indicazioni per ferite guaribili:

40• Chirurgico / conservativo con taglienti

41• Autolitico / enzimatico

42• Meccanico (ultrasuoni)

43• Biologico (larve)

Ferite NON guaribili: solo rimozione del tessuto non vitale con metodiche conservative. Il

debridement con sanguinamento è CONTROINDICATO.

Benefici del debridement: switch cronicità→acuzia, riduzione carica batterica, stimolazione

dei margini epiteliali, modulazione della cascata infiammatoria, incremento dei growth

factors.

I — Infezione

I batteri possono essere presenti in 4 livelli: contaminazione → colonizzazione →

colonizzazione critica → infezione. Il passaggio a infezione dipende da: resistenza

dell'ospite, numero e tipo di batteri (patogenicità/virulenza).

Biofilm: agglomerato di batteri incapsulati in una matrice extracellulare polimerica. I

microrganismi in biofilm sono fino a 1.000 volte meno suscettibili agli antibiotici rispetto alle

forme planctoniche.

44• Lesione VERDE/MARRONE = infezione. Obiettivo: abbattere la carica batterica.

M — Moisture balance (Essudato)

L'essudato è composto da liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni (simile al plasma). Ha un

ruolo POSITIVO nelle lesioni acute (favorisce proliferazione cellulare) e NEGATIVO in quelle

croniche (inibisce replicazione, aumenta citochine pro-infiammatorie e MMP).

Caratteristiche da valutare: quantità (assente/scarso/poco/moderato/abbondante), colore,

consistenza, odore.

Problemi dell'eccessivo essudato: macerazione cute perilesionale, odore, dolore, guarigione

ritardata, squilibrio idroelettrolitico, aderenza della medicazione.

Interventi sulla carica essudativa: detersione, terapia a pressione negativa (TPN),

medicazioni adsorbenti, compressione.

E — Bordo epidermico (Edge)

Il bordo non avanzante è il segnale più evidente della mancata guarigione. Cause possibili:

cellule senescenti, alterazioni delle proteasi.

Il margine sottominato può indicare colonizzazione importante o infezione. Si valuta la cute

perilesionale (raggio ~5 cm): integrità, colore, temperatura, umidità, macerazione, fragilità.

R — Riparazione/Rigenerazione

Dopo risoluzione di infezione e squilibrio idrico, si focalizza l'attenzione sulla

proliferazione/rigenerazione ('Edge-effect'). Stimolazione dei bordi attraverso lo

sbrigliamento dei margini.

S — Fattori Sociali

Valutare: qualità di vita, dolore, mobilità, socializzazione, supporto familiare, aderenza al

trattamento, accesso alle cure, condizioni economiche.

LEZIONE 2

Detersione — Wound Hygiene — Triangolo del Wound

Assessment — Medicazioni

10 aprile 2026

1. La Detersione

La detersione è la PRIMA azione topica: un'azione fisica di pulizia, costante, che permette la

rigenerazione tessutale. Si distingue nettamente da:

45• Antisepsi: inibisce/distrugge microrganismi su tessuti viventi (azione chimica).

46• Debridement: rimozione in profondità di tessuti aderenti non vitali o contaminati.

1.1 Perché è importante

47• Ridurre la carica batterica

48• Allontanare tessuto devitalizzato e scorie

49• Rimuovere residui di medicazioni precedenti