Trattamento avanzato delle lesioni cutanee

Lesioni cutanee (prof.essa Guidi Valentina)

Lezione 1

La scelta del trattamento locale secondo la WBP — TIMERS

30 marzo 2026

1. Dalla pratica delle eminenze alle evidenze

La pratica basata sulle evidenze si distingue dalla pratica tradizionale perché si fonda su misurazioni oggettive e indipendenti dall'osservatore. Dire 'va meglio' non basta: occorre misurare la riduzione dell'essudato con scale validate, e le dimensioni della lesione con il centimetro.

Le principali fonti normative di riferimento sono:

• 1 Legge n. 229/1999 — obbligo per tutti i professionisti sanitari di usare protocolli e linee guida supportati da evidenze scientifiche.
• 2 Legge Gelli (28/02/2017) — il medico che causa un danno per imperizia non è punibile penalmente se ha rispettato le linee guida. L'esclusione della colpa grave è sancita dall'art. 6.

Il professionista ha tre livelli di responsabilità: decisionale (pianificare), attuativo (gestire-verificare) e valutativo (valutare).

2. Epidemiologia delle lesioni cutanee

Le lesioni cutanee sono un problema crescente a causa dell'invecchiamento della popolazione:

• 3 Ulcere venose degli arti inferiori (VLU): interessano l'1% della popolazione adulta, fino al 3,6% negli over 65. Circa 600.000 nuove VLU/anno. Il 30% rimane non cicatrizzato dopo 24 settimane.
• 4 Lesioni da pressione (LdP): si stima 1 anziano su 4 sarà portatore di LdP. L'Italia è oltre dell'80% sopra la prevalenza media OCSE. I costi rappresentano il 4% della spesa SSN annuale.
• 5 Piede diabetico: ogni 30 secondi un'amputazione maggiore nel mondo. Il 15% dei diabetici sviluppa un'ulcera del piede nella propria vita. Il modello italiano è riconosciuto come eccellenza OCSE.
• 6 Prevalenza globale lesioni cutanee: 2-6% della popolazione mondiale.

3. Dal Wound Care tradizionale al Wound Care moderno

Wound Care tradizionale (da evitare):

• 7 Medicazione a prescindere dalla causa
• 8 Disinfezione con qualsiasi disinfettante
• 9 Copertura con garza + cerotto
• 10 Utilizzo di prodotti scelti per esperienza personale (non evidenze)

Svolta epocale — 1962, Dott. George Winter: dimostra che la riepitelizzazione è 2 volte più rapida in ambiente umido rispetto all'ambiente secco. Da qui nasce il Wound Care moderno.

Principio fondamentale: non esiste una medicazione che guarisce una lesione; esistono presidi che aiutano il paziente a portare avanti il processo di guarigione.

4. Wound Healing — Processo di cicatrizzazione

4.1 Lesioni acute vs croniche

• 11 Lesioni acute: compaiono dopo un trauma, guariscono (se ben gestite) entro 6 settimane.
• 12 Lesioni croniche: non rispettano la sequenza ordinata del processo riparativo; durata lunga e alta frequenza di complicanze. Definizione operativa: ferite che dopo 6-8 settimane di terapia locale causale corretta non mostrano alcuna tendenza alla guarigione.

4.2 Le 3 fasi della riparazione

• 1. Fase infiammatoria
• 2. Fase proliferativa
• 3. Fase di rimodellamento e maturazione

Ogni fase necessita di condizioni specifiche. L'arresto di una fase comporta un ritardo significativo.

4.3 Tipi di guarigione

• 13 Prima intenzione: ferite chirurgiche lineari, chiuse con sutura.
• 14 Seconda intenzione: ferite aperte con grossa perdita di sostanza o bordi necrotici/infetti. La riparazione è affidata al tessuto di granulazione.
• 15 Terza intenzione (chiusura primaria ritardata): tessuti non vitali rimossi, ferita lasciata aperta alcuni giorni, poi chiusa chirurgicamente.

5. Valutazione del paziente con lesione

La lesione è l'espressione cutanea delle condizioni generali del paziente. Bisogna:

• 16 Curare la persona (patologie di base, stato nutrizionale, dolore, adesione al piano)
• 17 Curare la causa (scarico pressione per LdP, terapia compressiva per UV, rivascolarizzazione per arteriose)
• 18 Curare la lesione (trattamento locale)

Parametri irrinunciabili della valutazione (JWC Consensus 2022):

• 19 Valutazione olistica
• 20 Diagnosi/eziologia della lesione
• 21 Identificazione terapie aggiuntive (compressione, scarico, nutrizione)
• 22 Strategie di sbrigliamento e tipo di medicazione
• 23 Definizione degli obiettivi e monitoraggio del percorso

5.1 Dolore

• 24 Va valutato sia durante la medicazione sia tra un cambio e l'altro.
• 25 L'assenza di dolore può indicare danno neurologico.
• 26 Usare scale validate (VAS, NRS, ecc.) e descrivere: tipo (nocicettivo/neuropatico/misto), durata, intensità.

5.2 Attitudine alla guarigione

Classificare la lesione come:

• 27 Guaribile — causa trattabile, perfusione sufficiente, no ostacoli sistemici.
• 28 Non guaribile — causa non trattabile o perfusione inadeguata.
• 29 In mantenimento — obiettivo è la palliazione e non la guarigione.

Per valutare la perfusione: polsi palpabili, ABPI (>0,6 e <1,4 = ok), TcPO2 (>30 mmHg), EcoDoppler.

6. Il framework TIMERS

TIMERS aggiorna il vecchio TIME aggiungendo Riparazione/Rigenerazione e Fattori Sociali:

• 30 T — Tessuto: identificare il tipo di tessuto (necrotico, fibrina/slough, granulazione, riepitelizzazione)
• 31 I — Infezione/Infiammazione: valutare la carica batterica
• 32 M — Moisture balance: equilibrio dei fluidi/essudato
• 33 E — Edge (bordo epidermico): avanzamento dei margini
• 34 R — Riparazione/Rigenerazione: stimolazione tessutale
• 35 S — Fattori Sociali: condizioni psico-sociali del paziente

T — Tessuto

• 36 Lesione nera (necrosi secca): tessuto devitalizzato disidratato, duro, aderente. Obiettivo: sbrigliamento (tranne escara secca al tallone), inversione della disidratazione, ambiente umido. Eccezione: lesioni ischemiche → ambiente secco e consulenza specialistica.
• 37 Lesione gialla (slough/fibrina): mix di tessuti devitalizzati, cellule, essudato, leucociti, batteri. Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico giallo e controllo del processo infettivo.
• 38 Lesione rossa (granulazione): tessuto vascolarizzato rosso vivo. Obiettivo: bilanciare l'essudato, prevenire secchezza e macerazione, favorire la ricostruzione tessutale.
• 39 Lesione rosa (riepitelizzazione): cellule epiteliali che avanzano in modo concentrico. Obiettivo: proteggere la cute neoformata, promuovere trofismo cutaneo.

Debridement

Indicazioni per ferite guaribili:

• 40 Chirurgico / conservativo con taglienti
• 41 Autolitico / enzimatico
• 42 Meccanico (ultrasuoni)
• 43 Biologico (larve)

Ferite non guaribili: solo rimozione del tessuto non vitale con metodiche conservative. Il debridement con sanguinamento è controindicato.

Benefici del debridement: switch cronicità→acuzia, riduzione carica batterica, stimolazione dei margini epiteliali, modulazione della cascata infiammatoria, incremento dei growth factors.

I — Infezione

I batteri possono essere presenti in 4 livelli: contaminazione → colonizzazione → colonizzazione critica → infezione. Il passaggio a infezione dipende da: resistenza dell'ospite, numero e tipo di batteri (patogenicità/virulenza).

Biofilm: agglomerato di batteri incapsulati in una matrice extracellulare polimerica. I microrganismi in biofilm sono fino a 1.000 volte meno suscettibili agli antibiotici rispetto alle forme planctoniche.

• 44 Lesione verde/marrone = infezione. Obiettivo: abbattere la carica batterica.

M — Moisture balance (Essudato)

L'essudato è composto da liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni (simile al plasma). Ha un ruolo positivo nelle lesioni acute (favorisce proliferazione cellulare) e negativo in quelle croniche (inibisce replicazione, aumenta citochine pro-infiammatorie e MMP).

Caratteristiche da valutare: quantità (assente/scarso/poco/moderato/abbondante), colore, consistenza, odore.

Problemi dell'eccessivo essudato: macerazione cute perilesionale, odore, dolore, guarigione ritardata, squilibrio idroelettrolitico, aderenza della medicazione.

Interventi sulla carica essudativa: detersione, terapia a pressione negativa (TPN), medicazioni adsorbenti, compressione.

E — Bordo epidermico (Edge)

Il bordo non avanzante è il segnale più evidente della mancata guarigione. Cause possibili: cellule senescenti, alterazioni delle proteasi.

Il margine sottominato può indicare colonizzazione importante o infezione. Si valuta la cute perilesionale (raggio ~5 cm): integrità, colore, temperatura, umidità, macerazione, fragilità.

R — Riparazione/Rigenerazione

Dopo risoluzione di infezione e squilibrio idrico, si focalizza l'attenzione sulla proliferazione/rigenerazione ('Edge-effect'). Stimolazione dei bordi attraverso lo sbrigliamento dei margini.

S — Fattori sociali

Valutare: qualità di vita, dolore, mobilità, socializzazione, supporto familiare, aderenza al trattamento, accesso alle cure, condizioni economiche.

Lezione 2

Detersione — Wound Hygiene — Triangolo del Wound Assessment — Medicazioni

10 aprile 2026

1. La detersione

La detersione è la prima azione topica: un'azione fisica di pulizia, costante, che permette la rigenerazione tessutale. Si distingue nettamente da:

• 45 Antisepsi: inibisce/distrugge microrganismi su tessuti viventi (azione chimica).
• 46 Debridement: rimozione in profondità di tessuti aderenti non vitali o contaminati.

1.1 Perché è importante

• 47 Ridurre la carica batterica
• 48 Allontanare tessuto devitalizzato e scorie
• 49 Rimuovere residui di medicazioni precedenti