Scienze infermieristiche osterico-ginecologiche

Introduzione

La linea guida sulla gravidanza fisiologica considera il percorso assistenziale di un evento frequente, che esprime una condizione di salute e non di malattia. In questo contesto la scelta degli interventi dipende non solo dalla loro efficacia relativa, ma anche dai valori di riferimento e dalle preferenze delle assistite. Ne discende che l’offerta di informazione – nel quadro di una comunicazione efficace – è uno degli elementi assistenziali che i professionisti devono essere in grado di garantire alle donne. Per fisiologica, si intende una gravidanza che insorge in maniera spontanea ed evolve in maniera fisiologica per arrivare ad un parto naturale.

Storia dell'ostetricia

L'evento «parto», uno degli aspetti più antichi, assieme alla manifestazione delle malattie legati alla Medicina, costituisce un elemento trasversale a tutte le culture umane e a tutte le epoche.

• Le prime testimonianze scritte della storia dell'Ostetricia e della Ginecologia si possono ritrovare in alcuni papiri egizi che contengono anche alcuni precetti di interesse ostetrico-ginecologico, con indicazioni sull’assistenza al parto, o considerazioni sui metodi anticoncezionali, o ancora con l’elenco di alcune patologie ginecologiche.
• Nella Grecia classica compaiono nel Corpus Hippocraticum, nel V sec. a.C., alcuni scritti dedicati alla donna e al bambino, alla generazione e alle gravidanze di sette e otto mesi.
• Nella Roma imperiale l’Ostetricia e la Ginecologia antiche raggiungono l’apice con il medico Sorano d'Efeso (98-138 d.C.), considerato il fondatore della disciplina. La sua opera infatti, De morbis mulierum, è il primo trattato sulle malattie delle donne, e i temi affrontati spaziano dal ciclo mestruale alle diverse modalità di parto, alla dieta in gravidanza, alle pratiche abortive.
• Dopo il Medioevo, in cui la maternità e il parto erano considerati eventi pericolosi e intrisi di un alone di mistero, è nel Cinquecento, nel rinnovamento generale della Medicina e soprattutto dell’Anatomia, che anche l'Ostetricia e la Ginecologia iniziano a godere, di riflesso, proprio delle esperienze in campo anatomico-settorio. Le dissezioni degli anatomisti della scuola Padovana quali Andrea Vesalio (1514-1564), Realdo Colombo (1516-1559), Gabriele Falloppio (ca.1523-1562) e Girolamo Fabrici d'Acquapendente (ca.1533-1619) permettono una conoscenza approfondita della struttura della pelvi femminile.
• Falloppio per primo descrisse le famose tube che mettono in collegamento l'utero con le ovaie e che ancora oggi portano il suo nome. Probabilmente nella seconda metà del secolo, o agli inizi del XVII, appare, ad opera della famiglia Chamberlain, anche il forcipe impiegato in caso di parto difficile o distocico (con complicanze o rischi).
• Nel Settecento, sulla scorta degli studi in campo anatomo-fisiologico, si pone maggiormente l’attenzione sui meccanismi del parto e sulle modalità di presentazione del feto. Nel 1774 esce la significativa (quanto discussa) opera illustrata The anatomy of the gravid uterus, frutto della trentennale esperienza dell’inglese William Hunter (1718-1783). In Italia sorgono le prime cattedre universitarie con un insegnamento ostetrico per gli studenti di Medicina e parallelamente vengono aperte scuole di Ostetricia per la formazione professionale delle levatrici. Nascono inoltre i Gabinetti di Ostetricia che raccolgono modelli ostetrici di cera e terracotta, conservati attualmente in molte città, tra cui Padova, Bologna, Firenze e Cagliari.
• Nell’Ottocento si iniziano a individuare le implicazioni della Microbiologia in Ostetricia. L'ungherese Ignazio Semmelweiss (1818-1865) intuisce come la febbre puerperale che colpisce le puerpere sia determinata da un agente esterno di malattia. Egli comprende come un lavaggio delle mani da parte dei medici che visitano le pazienti abbatta questa mortalità. Nello stesso secolo si perfezionano molti tipi di forcipe e viene eseguita nel 1876 la prima amputazione cesarea utero-ovarica ad opera di Edoardo Porro (1842-1902). In questo periodo si avvia anche la moderna Oncologia ginecologica (si ricordi, solo a titolo d'esempio, il trattato Cancer of uterus di Cullen del 1900) ed, in Italia, la legge Crispi del 1888 stabilisce che la professione di levatrice possa essere esercitata solo previa acquisizione di uno specifico diploma rilasciato da una Università o da una Scuola di Ostetricia riconosciuta.
• Il Novecento è il secolo in cui l'Ostetricia e la Ginecologia ricevono un impulso senza eguali: si affermano la Chirurgia e l'Oncologia ginecologiche; si mettono a punto metodiche per la diagnosi e il monitoraggio come l'ecografia e la cardiotocografia; si introducono anticoncezionali come i profilattici e le prime ‘pillole’. Si adottano politiche di screening per la prevenzione come il Pap-test. Si giunge infine alla procreazione medicalmente assistita (PMA) e alla fecondazione in vitro.
• L'Ostetricia e la Ginecologia del XXI secolo offrono allettanti panorami di prevenzione, diagnosi, cura e sicurezza tanto in campo oncologico che prettamente ostetrico anche grazie alle sempre più avanzate conoscenze della biologia molecolare. Vi è inoltre un rafforzamento dell’attenzione alla coppia madre-feto ed una sempre più marcata evoluzione verso una medicina materno-fetale, accanto al ritorno del parto naturale rispetto al parto cesareo, a tutela e rispetto dell'evento nascita.

Introduzione assistenza infermieristica ostetrica

L’ostetricia è una branca della scienza medica che si occupa dell’assistenza alla donna durante la gravidanza, il parto, il puerperio. Quindi studia le normali modificazioni che avvengono all’interno del corpo femminile durante i nove mesi di gravidanza, durante le fasi del parto e del puerperio. Le scienze infermieristiche ostetriche sono tutte le procedure assistenziali che si prendono cura della donna, del neonato, della coppia e della famiglia secondo un approccio olistico attraverso l’assistenza, cura, sostegno, supporto, consulenza, informazione/educazione in relazione a specifici bisogni che mutano nelle diverse fasi della vita della donna a partire dalla nascita, infanzia, adolescenza, periodo fetale, gravidanza, parto, climaterio e menopausa.

P.O.M.I. D.M. del 24/4/2000, Gazzetta Ufficiale n. 131 del 7 giugno 2000. Il Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI) assegna un ruolo strategico centrale ai Consultori Familiari (CF) nella promozione e tutela della salute della donna e dell’età evolutiva. Istituiti nel 1975, (legge 405/75) i consultori familiari sono stati realizzati con tempi e modalità diversi, in seguito all’approvazione delle relative leggi regionali.

Servizi offerti

• Percorso nascita;
• Adolescenti (educazione sessuale);
• Prevenzione dei tumori del collo dell’utero.

Il concepimento

L’inizio della gravidanza è reso possibile dal verificarsi di una serie di eventi, quali:

• Migrazione degli spermatozoi;
• Captazione dell’ovocita;
• Capacità degli spermatozoi: fenomeno mediante il quale il gamete maschile acquisisce la possibilità di fecondare l’ovocita;
• Arrivo dell’embrione in cavità uterina allo stadio di blastocisti e suo annidamento nella mucosa uterina (impianto);
• Trasformazione dell’ambiente biochimico tubarico, in modo da renderlo idoneo a favorire la fecondazione dell’ovocita;
• Interazione e fusione dei due gameti;
• Trasporto dell’embrione verso la cavità uterina.

Fecondazione e periodo germinale

La fecondazione dell'ovulo da parte dello spermatozoo avviene di norma nel terzo esterno (parte ampollare) della tuba di Falloppio.

• Lo spermatozoo inizia le sue modificazioni già a livello uterino e con la sua maturazione funzionale detta capacitazione acquisisce la capacità di perforare (col rilascio di enzimi litici) la parete dell'ovulo e quindi di inserire nel suo citoplasma il DNA paterno;
• In seguito, lo zigote così formato, continua il suo percorso lungo la tuba sino ad arrivare nell'utero e nel frattempo procede il processo di fusione dei patrimoni ereditari dei due genitori (23 cromosomi materni e 23 cromosomi paterni). Questa fase dura circa 24 ore;
• Successivamente inizia la segmentazione della cellula uovo fecondata in 2 cellule, poi in 4 e così via sino ad arrivare a 64, e nel frattempo lo zigote si impianta nell'endometrio uterino, che in questa fase del ciclo è pronto ad accoglierlo;
• Al 10^° giorno, con lo sviluppo delle cellule trofoblastiche, inizia la formazione della placenta e raggiunge la sua struttura definitiva tra la 18^° e la 20^° settimana di gestazione. In questa fase può nascere un processo che può essere definito patologico cioè la gestosi o la preeclampsia, la placenta (trofoblasto) va ad invadere le arteriole spiraliformi dell’utero facendo in modo che il circolo uterino vada a nutrire il circolo fetale, determinando una resistenza delle arteriole spiraliformi, aumentando così la resistenza del circolo materno che può comportare un rialzo pressorio che si verifica dalla ventesima settimana in poi, se si tratta di un rialzo pressorio correlato alla gravidanza, altrimenti, se avviene prima della ventesima settimana è una condizione cardiopatica della mamma non correlata alla gravidanza, ma può determinare dei rischi.

Periodo embrionale

Il periodo embrionale è compreso tra le 2 e le 8 settimane. In questa fase l'embrione, che è formato da diversi foglietti embrionali, inizia ad abbozzare ed a differenziare tutti i principali apparati che dovranno costituire l'organismo umano (ectoderma, mesoderma ed endoderma). Le prime fasi dello sviluppo, in biologia, prendono il nome di: zigote, morula, blastula, gastrula).

Periodo fetale

A partire dalla 8^° settimana circa tutti gli organi e gli apparati o sistemi arrivano pian piano alla loro struttura semi-definitiva, tale da permettere, al momento della nascita, una autonomia fisiologica del neonato.

Gravidanza o gestazione

Il termine gravidanza deriva dall'aggettivo latino gravidus che significa "gravato, appesantito”. La durata della gravidanza è di circa 266 giorni (38 settimane) si divide in 3 trimestri. Il conteggio delle settimane di gravidanza avviene dal primo giorno dell'ultima mestruazione, non risultando sempre possibile determinare l'esatto momento del concepimento. Dalla II settimana dal concepimento (IV settimana di età gestazionale), sono evidenziabili le beta-HCG, dosabili nel sangue e nelle urine, ossia sostanze ormonali attraverso le quali si diagnostica la gravidanza.

La gravidanza si divide in due periodi

1. Epoca concezionale: va dal periodo del concepimento fino al parto, dura all’incirca 38 settimane.
2. Epoca gestazionale: va dal primo giorno dell’ultima mestruazione fino al parto e dura all’incirca 40 settimane, questo perché il ciclo mestruale dura all’incirca 28 giorni ma non è così per tutti e non si ha la certezza che l’ovulazione sia avvenuta al 28esimo giorno e di conseguenza anche il concepimento.

Datazione della gravidanza

Per definire una datazione standard di tutte le gravidanze si utilizza il primo giorno dell’ultima mestruazione e poi vengono aggiunge quelle due settimane al termine della gravidanza, proprio perché la gravidanza è definita fisiologica in 40 settimane. La gravidanza si misura in settimane e non in mesi, queste settimane sono di tipo lunare, cioè 7 giorni e la settimana deve essere conclusa.

• Da 37 a 40 settimane si tratta di una gravidanza a termine;
• Inferiore a 37 settimane è una gravidanza pre-termine;
• Da 40 a 42 settimane è una gravidanza post-termine, questo perché a 40 settimane si ha ancora 2 settimane di tempo in cui aumentano i monitoraggi materno-fetali, ma si ha un momento di attesa fino a 41 settimane e tre giorni. Se il bambino fino a 41 settimane e tre giorni non è ancora nato e la donna non è in travaglio, si fa poi un’induzione, l’induzione non è comunque detto che funzioni il giorno stesso in cui viene sperimentata, ma ci possono volere anche ulteriori giorni.
• La gravidanza viene definita estremamente pretermine (inferiore a 28 settimane) in cui le possibilità di crescita fetale sono molto basse;
• Il parto molto pretermine che va da 32 settimane a 33+6;
• Infine si ha il parto pre-termine da 34 settimane a 36+6 giorni, in cui nascono bambini che non hanno alcun problema, posso infatti stare con la mamma, senza dover essere messi nella culla termica.

La ragione per cui l’epoca concezionale va dal periodo del concepimento (momento non noto) fino al parto è perché quando avviene il ciclo mestruale, che è suddiviso in due fasi: fase follicolare e fase luteinica.

• Nella fase follicolare si ha l’allargamento dei follicoli fino all’ovulazione;
• La fase luteinica che dura 14 giorni, nel momento del ciclo a ritroso di 14 giorni si può risalire al periodo dell’ovulazione, ma in gravidanza in cui non si ha l’ovulazione del ciclo e quindi si ha l’amenorrea non si può risalire al momento esatto del concepimento.

I neonati possono essere classificati anche in base al peso alla nascita:

• Se il peso è inferiore ad un chilo è un neonato con peso molto molto basso;
• Se il peso è da 1 a 1.400 grammi è un peso molto basso;
• Da 1,5 a 2,5 kg è un peso basso, ma nel caso di 2,5kg si hanno neonati che stanno bene, allattano al seno e possono avere una crescita fisiologica insieme alla loro mamma;
• Il peso medio alla nascita del neonato è di 3 chili e una lunghezza di 50cm.

Diagnosi di gravidanza

Già dalla seconda settimana di concepimento, o qualche giorno prima dalla mancata mestruazione, è presente in circolo la beta HCG ovvero l’ormone prodotto dal trofoblasto e poi dalla placenta. Nelle prime fasi, la crescita dell’embrione è determinata sia dall’ormone e sia dal progesterone, che viene prodotto dal follicolo che è presente in maniera residua sull’ovaio.

I segni che possono determinare la diagnosi di gravidanza sono: segni di probabilità, di presunzione e di certezza.

• I segni di presunzione sono segni parasimpatici che possono essere associati anche ad altre patologie come scialorrea, nausea, vomito, malessere generale, irritazione cutanea, stipsi. Il motivo del perché in gravidanza si ha come segni più particolari nausea, vomito e stitichezza è legato all’aumento di progesterone che non permette il rilassamento dell’utero, in quanto sentendosi “invaso” si contrae poiché riconosce, nelle fasi iniziali della gravidanza, il feto come corpo estraneo.
• I segni di probabilità sono i segni associati alle modifiche genitali: amenorrea quindi la mancanza del ciclo, modifiche delle mammelle che aumentano di volume e cambia la pigmentazione dell’areola dei capezzoli, e aumenta il muco vaginale, perché la vagina viene lubrificata e quindi si crea un tappo di muco all’interno della cervice uterina per impedire così la risalita di eventuali patogeni e di infezioni che potrebbero andare a ledere la normale evoluzione della gravidanza. Questi però non sono segni di certezza, perché un ritardo mestruale può essere associato anche ad altri fenomeni patologici o alterazioni ormonali che possono essere causate da stress o altri fenomeni.
• I segni di certezza che danno quindi l’assoluta certezza di una gravidanza sono: la beta-HCG, ovvero l’ormone gonadotropina corionica umana prodotto dal trofoblasto. Negli uomini alcune volte è possibile trovare la produzione di questo ormone che indica la presenza di tumori a livello prostatico o dei testicoli. Un altro segno di certezza può essere la visione della camera gestazionale all’interno dell’utero, ma questo non basta, perché molte volte è possibile vedere la camera senza embrione: in questo caso si parla di gravidanze a uovo chiaro, ovvero gravidanze in cui è instaurata la camera gestazionale ma l’embrione non si è sviluppato, di conseguenza è una gravidanza che non va a buon fine. La certezza è quindi data dalla visione del battito cardiaco fetale, che è visibile dalla quinta/settima settimana di epoca gestazionale.

Riassumendo:

Segni di presunzione:

• Astenia;
• Alterazione del gusto;
• Stipsi;
• Abbondante salivazione;
• Vomito, nausea mattutina;
• Pigmentazione cutanea che consiste nella comparsa di zone particolarmente ricche di melanina o meglio ancora quando in forme più accentuate si ha una maschera gravidica.

Segni di probabilità:

• Amenorrea (assenza di ciclo mestruale);
• Modificazione delle mammelle e delle mucose vulvo-vaginali;