Scienze dietetiche

Scienze dietetiche

La nutrizione è una parte integrante del processo assistenziale del paziente ed è in grado di influenzare positivamente o negativamente il decorso di una patologia. Dunque, è di fondamentale importanza conoscere le indicazioni nutrizionali essenziali nel trattamento delle principali malattie e/o fattori di rischio cardiovascolari riscontrabili nei nostri pazienti. La nutrizione consiste nell’assunzione da parte di un organismo di tutte le sostanze fondamentali per il metabolismo e le funzioni vitali quotidiane. Il nostro organismo necessita energie e sostanze chimiche, che sono ricavate dagli elementi.

Gruppi di alimenti

• Carboidrati o glucidi CHO (semplici e complessi): cereali, tuberi, loro derivati. Sono la fonte energetica immediatamente disponibile, utilizzata per lo svolgimento di tutte le funzioni cellulari. Le maggiori fonti alimentari di carboidrati sono i cereali e i loro derivati (grano, riso, pane), le patate, il latte e la frutta.
• Vitamine, minerali e fibre: frutta e ortaggi. Le vitamine sono sostanze molto importanti per la funzionalità del nostro organismo e per la maggior parte non vengono prodotte da esso. Sono distinguibili in liposolubili (A, D, E, K) e idrosolubili (C, gruppo B, H, PP). Sono contenute soprattutto, ma non solo, negli alimenti vegetali come frutta, verdura e cereali. I Sali minerali (Ca, Fe, Zn, Mg, K) sono composti inorganici essenziali per numerose funzioni cellulari, componenti di diversi enzimi e tessuti (denti e ossa) e sono coinvolti nella regolazione dell’equilibrio idrosalino. Sono contenuti in vari alimenti sia vegetali che animali e nell'acqua.
• Proteine: carne, pesce, latticini, uova, legumi. Sono il materiale plastico dell’organismo, utilizzate per la costruzione e la rigenerazione dei tessuti. Hanno un’importante funzione ormonale e possono essere usate per produrre energia in carenza di carboidrati. Le maggiori fonti alimentari di proteine sono carne, pesce, latticini, uova, legumi.
• Lipidi: grassi da condimento. Hanno funzione di riserva energetica in quanto vengono utilizzati più lentamente rispetto ai glucidi, ma sono anche fondamentali per le funzioni delle membrane cellulari e per l'assorbimento di alcune vitamine come vit A, D, E, e K. I lipidi sono contenuti in condimenti come burro e olio, ma anche in carne, pesce e frutta secca (noci, nocciole ecc.).

Dieta equilibrata

Una dieta equilibrata è quella che permette di soddisfare tutti i fabbisogni energetici e di nutrienti dell’individuo. Si stima il fabbisogno energetico dell’individuo (kcal) secondo equazioni predittive del metabolismo basale.

• Proteine = 4 Kcal/g
• Carboidrati = 4 Kcal/g
• Lipidi = 9 Kcal/g
• Alcool = 7 Kcal/g

Il fabbisogno di nutrienti per la popolazione è un livello di sicurezza per la popolazione divisa per fasce d’età e fasi della vita (LARN elaborate da CREA e SINU).

Macronutrienti per un adulto sano

• Fabbisogno proteico = 0,9-1g per Kg di peso, pari al 15-20% delle calorie totali della giornata
• Carboidrati complessi = 45-60% Kcal Tot
• Carboidrati semplici (zuccheri) = 10-15% Kcal Tot
• Lipidi = 25-30% delle Kcal Tot
• Colesterolo < 300mg/die
• Fibra 25-30g/die
• Alcool < 7-10% Kcal Tot

Fabbisogni macronutrienti

1. Proteine = 0,9-1 g/kg di peso corporeo desiderabile e sono al 50% di origine animale e 50% di origine vegetale
2. Carboidrati = 45-60% Kcal tot, prevalentemente CHO complessi e ne dovremmo assumere > 150 gr/die
3. Lipidi = 25-30%, e si ripartiscono in saturi (< 10% Kcal tot), monoinsaturi (10-15% Kcal tot), polinsaturi (omega 3-omega 6) 10% Kcal tot. Il colesterolo dovrebbe rimanere sotto i 300mg
4. Fibra
5. Acqua = è un alimento fondamentale, secondo le indicazioni si dovrebbe avere un apporto giornaliero di 2000-2500 L di acqua al giorno.
6. Etanolo = è una sostanza non nutriente pur apportando energia 7 Kcal/g e non ha finalità funzionali e/o metaboliche specifiche

Fabbisogno micronutrienti

Vitamine e sali minerali hanno valori raccomandati specifici per le diverse età e fasi della vita. Una dieta varia con cibi freschi e stagionali garantisce la copertura pressoché totale dei fabbisogni.

Composizione della dieta

Varietà ed equilibrio qualitativo e quantitativo sono le parole chiave per un’alimentazione bilanciata e salutare. La distribuzione calorica giornaliera è di 3 pasti e 2 spuntini eventuali: colazione 15-20% Kcal tot, Spuntini 10-15% Kcal tot, Pranzo 25-35% Kcal tot, Cena 25-30% Kcal tot. La dieta mediterranea è una dieta di prevenzione per le malattie cardiovascolari per l’elevata presenza di antiossidanti, fibra, vitamine e il basso contenuto in grassi saturi e colesterolo.

Lo stato nutrizionale

È il risultato del rapporto tra i fabbisogni e l’introito di energia e nutrienti e dipende dall’adeguatezza dell’alimentazione alle necessità dell’organismo nelle varie fasi della vita. Se tale rapporto non è equilibrato dal punto di vista qualitativo e/o quantitativo, a lungo andare si può determinare una compromissione dello stato di salute ed un aumento del rischio di malattia.

Esiste un rapporto dinamico fra introiti e fabbisogni dipendente dalla combinazione di molteplici fattori che si possono modificare nel tempo. I fabbisogni energetici aumentano in determinate fasi della vita come crescita, gravidanza, allattamento, oppure in caso di intensa attività fisica, patologie catabolizzanti (febbre, ustioni, ipertiroidismo, fratture, sepsi) o stress psicologico. Gli introiti invece variano a seconda di fattori culturali, socioeconomici e ambientali. La cerchia famigliare, gli amici, l’ambiente di lavoro possono influenzare il modo di alimentarci sia come quantità che come qualità dei pasti. Gli introiti possono diminuire a causa di patologie che provocano inappetenza (tumori, anoressia, disfunzioni intestinali).

Dispendio energetico

È l’energia consumata dall’organismo in un determinato periodo di tempo. Rappresenta la spesa energetica quotidiana complessiva o Total Energy Expenditure (TEE). La TEE è data da 3 componenti:

• Metabolismo basale MB che rappresenta circa il 60-70% della TEE
• Termogenesi indotta dalla dieta TID circa il 7-15% della TEE
• Attività fisica che è la componente più variabile e determina il restante 10-30%

Il metabolismo basale viene definito come la spesa energetica di un individuo a riposo (sdraiato), in stato di rilassamento psicofisico, in condizione di neutralità termica e a digiuno da almeno 12 ore. Dunque il MB è il costo energetico delle attività vitali come il battito cardiaco, la respirazione, il funzionamento degli organi interni e si misura in chilocalorie, Kcal/minuto o Kcal/die. Il MB varia da individuo ed è influenzato da numerosi fattori:

• Peso e altezza: la FFM è metabolicamente più attiva della massa grassa quindi una diversa composizione corporea cambia il MB
• Sesso: le donne possiedono una FM superiore a quella dell’uomo
• Età: dopo i 40-50 anni c’è una progressiva riduzione del FFM dunque il MB con l’invecchiamento si abbassa
• Stato ormonale: la maggior influenza sul MB è determinata da ipotiroidismo o ipertiroidismo, inoltre nelle donne il Mb varia nelle diverse fasi del ciclo ovarico
• Temperatura ambientale: tra 23 e 25 gradi il Mb è minimo, mentre aumenta per temperature superiori o inferiori a causa dell’attivazione dei meccanismi di termoregolazione
• Stati febbrili: provocano un aumento del MB di circa 13% per ogni grado sopra i 37 gradi
• Farmaci: alcuni principi attivi possono rallentare o accelerare il metabolismo cellulare

Termogenesi indotta dalla dieta

È l’aumento della spesa energetica associato all’assunzione di cibo ed è dunque l’energia richiesta per digerire, assorbire e metabolizzare i nutrienti includendo anche sintesi e deposito di proteine, grassi e carboidrati. La TID rappresenta il 7-15% della TEE e varia in base alla composizione della dieta: le proteine determinano la spesa energetica maggiore, seguite dai carboidrati e per ultimi i lipidi. Anche nicotina e caffeina tendono ad aumentare la TID.

Attività fisica

La quantità di energia spesa per lo svolgimento dell’attività fisica è estremamente variabile e dipende dallo stile di vita del soggetto e dalla frequenza di svolgimento dell’attività sportiva. Un coefficiente molto utilizzato per quantificare le calorie consumate per l’attività fisica è il LAF ovvero il “Livello di Attività Fisica” espresso come multiplo del MB. Il LAF si stabilisce con una stima di tutte le attività svolte nell’arco della giornata considerando età e sesso della persona. È possibile avere una stima del dispendio energetico giornaliero complessivo TEE moltiplicando TEE = MB x LAF il MB per il LAF individuale.

Metodi per la misurazione del MB

• Calorimetria indiretta: l’organismo ricava energia attraverso reazioni ossidative in cui il consumo di O₂ e CO₂ è proporzionale all’energia liberata. Per misurare questa energia sono necessari un dispositivo che rilevi il volume di aria espirata, un analizzatore di ossigeno e uno di anidride carbonica, quindi tramite formule matematiche si può risalire alla spesa energetica espressa in Kcal/min, la media degli ultimi minuti rilevati ci darà la stima del MB in Kcal/die.
• Calorimetria diretta
• Respirometri portatili
• Equazioni predittive Tavole dei percentili

Per i bambini invece esistono le tavole dei percentili, realizzate sulla base di vaste indagini epidemiologiche, che mettono in relazione età e altezza (o peso per età o peso per altezza) del bambino nella cosiddetta “curva di crescita”, utilissimo strumento per valutare lo stato di nutrizione e l’andamento della crescita nel tempo. Misurazioni che cadono tra il 5° e il 95° percentile sono indicative di una crescita normale.

Composizione corporea

La valutazione dello stato nutrizionale e di salute necessita anche un’analisi della composizione corporea dell’individuo, sia perché è un indicatore a lungo termine dello stato di nutrizione, sia perché percentuale e distribuzione del grasso corporeo influenzano sensibilmente il rischio di patologie cronico-degenerative. Lo studio della composizione corporea si basa su modelli che individuano diversi compartimenti all’interno dell’organismo:

• Bicompartimentale: il peso corporeo (BW) è la sommatoria di 2 componenti, massa grassa (FM) e massa magra (FFM).
• Pentacompartimentale: la FFM è costituita a sua volta da: acqua corporea totale TBW (acqua intracellulare ICW e extracellulare ECW), massa proteica, massa minerale e glicogeno.

La composizione corporea è influenzata da diversi fattori fisiopatologici e si modifica nel corso della vita. Esistono differenze fra i sessi, gli uomini possiedono una minor percentuale di FM. FM maschi=15-20% del peso corporeo, FM femmine=25-30% del peso corporeo. Attività fisica e alimentazione influenzano FM e FFM. Anche alcune patologie influenzano la composizione corporea, l’obesità si associa ad un aumento della FM mentre l’osteoporosi comporta la diminuzione della massa minerale. L’età: la TBW nel neonato rappresenta il 70% del peso e l’80% della massa magra, nell’adulto questa percentuale scende al 60% del peso e 73% della massa magra. Dopo i 30 anni si riduce la FFM rispetto alla FM e dopo i 40 anni si riduce la massa minerale, soprattutto ossea, in particolare nelle donne.

Metodi di valutazione della composizione corporea

I metodi per la valutazione della composizione corporea si distinguono in metodi diretti (misurano direttamente il compartimento di interesse) e metodi indiretti (utilizzano equazioni predittive che derivano dalla combinazione di specifici parametri anagrafici e antropometrici).

Metodi indiretti

• Pesata idrostatica: è considerata il gold standard per la determinazione della FM, è basata sul principio di Archimede e sulla densità media della FM (c.a 0,9g/ml) e della FFM (circa 1,1g/ml). Per stabilire la densità totale del soggetto questo viene immerso, dopo espirazione forzata, all’interno di una vasca in modo da poter misurare il suo volume corporeo. (densità=massa/volume)
• Pliche e circonferenze: la misurazione di alcune pliche sottocutanee (plicometro) come la bicipitale, la sottoscapolare, la sovrailiaca e di circonferenze come quella di fianchi, vita, del braccio, permette di ottenere informazioni utili sul livello di adiposità e sulla distribuzione del tessuto adiposo nei distretti corporei.
• Bioimpedenziometria BIA: è una tecnica che si basa sulla differente conducibilità elettrica della FFM e della FM dovuta al diverso grado di idratazione. La massa magra è più ricca di acqua e viene attraversata più facilmente dalla corrente elettrica. L’impedenziometro è uno strumento che genera corrente alternata a bassissima intensità che viene trasmessa al corpo del paziente tramite elettrodi posizionati in punti del corpo ben precisi e misura resistenza e reattanza del corpo. Tramite opportune formule si stima la TBW e la FFM, mentre la FM è ricavata come differenza dal peso corporeo. È una metodica che ha il vantaggio di essere rapida, economica, non invasiva e indolore e viene utilizzata facilmente nella pratica clinica e ambulatoriale.

Metodi diretti

• Tomografia Assiale Computerizzata TAC: permette di valutare la distribuzione del tessuto adiposo nei distretti corporei e di misurare la deposizione di grasso viscerale a livello addominale. Questa metodica presenta costi piuttosto elevati.
• Dual energy X-ray Absorptiometry (DXA): è un metodo di recente utilizzo che rappresenta al momento il gold standard per la determinazione della massa ossea. È basata sulla diversa capacità di tessuti duri e tessuti molli di attenuare raggi X di 2 livelli energetici differenti. Fornisce anche dati sul rapporto FM/FFM. L’apparecchiatura è costosa, ma le singole scansioni hanno un costo molto basso.

Valutazione nutrizionale

È un metodo per il monitoraggio e la sorveglianza dello stato di nutrizione del paziente per individuare situazioni di squilibrio, ricercarne le cause e, se periodicamente ripetuta, permette di valutare l’efficacia del trattamento. La valutazione nutrizionale si effettua con diversi metodi, anamnestici, antropometrici, biochimici, funzionali, partendo innanzitutto dall’anamnesi: una raccolta precisa e mirata della storia medica e alimentare del paziente, per stabilire la presenza di fattori che favoriscono alterazioni nutrizionali oppure segni o sintomi di malnutrizione. Permette un intervento precoce sulla malnutrizione ed un’efficace prevenzione nei soggetti a rischio.

Altri metodi di indagine sui consumi alimentari

• Recall delle 24 ore: semplice e rapido consiste nell’elenco degli alimenti consumati il giorno precedente. Ha lo svantaggio che il ricordo può essere distorto e che la dieta di un giorno non è sempre rappresentativa.
• Questionario di frequenza: elenco delle frequenze quotidiane, settimanali, mensili o periodiche con cui si assume ciascun cibo o bevanda elencata. Fornisce solo informazioni qualitative, non si può utilizzare sui bambini.
• Diario alimentare: prevede la registrazione della quantità e del tipo di alimenti e bevande consumati nel periodo di osservazione (3-7gg con almeno 1gg festivo), per evitare dimenticanze il diario va compilato subito dopo aver mangiato. Richiede notevole collaborazione da parte del paziente e può influenzare i suoi consumi abituali.

Metodi antropometrici

Consiste nella rilevazione di alcune misure corporee dell’individuo che, confrontate con standard di riferimento, permettono di valutarne la situazione corporea e nutrizionale. Il vantaggio di questi metodi è che sono rapidi, economici e non invasivi, però sono soggetti ad un’elevata possibilità di errore e non permettono di valutare variazioni dello stato nutrizionale a breve termine, ma solo cambiamenti nel lungo periodo.

• Statura: dev’essere rilevata tramite uno stadiometro a muro e approssimata al più vicino 0,1cm. Il soggetto è misurato senza scarpe e con indumenti leggeri per controllare la posizione. I piedi sulla pedana dello stadiometro sono posizionati con i talloni uniti e le punte aperte, le braccia rilassate lungo il corpo. Con la barra mobile dello stadiometro si esercita una leggera pressione sufficiente a comprimere i capelli. NB In caso non sia possibile misurare la statura (es. pz non deambulanti) la statura può essere stimata. Altezza del ginocchio es. Statura M=78,31+(1,94xh del ginocchio)-(0,14xetà) Statura F=82,21+(1,85xh del ginocchio)-(0,21xetà).
• Peso: si misura con un’apposita bilancia, il soggetto è in posizione eretta, senza scarpe, con indumenti intimi, i piedi posizionati sulla piattaforma ed il peso è egualmente distribuito su di essi, con talloni uniti e punte aperte. NB Come l’altezza è un parametro indicativo dello stato di nutrizione se messo in relazione con la statura e/o l’età dell’individuo.
• Body mass index: si ottiene dividendo il peso espresso in Kg per il quadrato della statura espresso in metri. BMI= peso (Kg)/statura²(m). Venne utilizzato inizialmente come indice predittivo del rischio di mortalità. È maggiormente correlato con il grasso corporeo e meno con la statura. Ha maggiore validità in studi su gruppi di popolazioni, meno preciso per il singolo individuo (non significativo su persone con massa muscolare molto sviluppata) non ha una grande significatività su soggetti anziani e sui bambini.
• Circonferenze corporee