Road to Exam - Neurologia e riabilitazione neurologica

ESAME OBIETTIVO

NEUROLOGIA

ESAME OBIETTIVO

STATO NERVI SISTEMA CERVELLETTO SENSIBILITÀ RIFLESSI

MENTALE CRANICI MOTORIO

STATO MENTALE

Valuta coscienza, orientamento, linguaggio, memoria, attenzione e funzioni corticali superiori.

FUNZIONI CORTICALI SUPERIORI

Le funzioni cognitive superiori sono un insieme di processi neurali attraverso cui il cervello elabora le

informazioni e organizza risposte comportamentali, motorie, linguistiche e affettive.

A livello anatomico, la scissura centrale o di Rolando separa il lobo frontale dal lobo parietale,

distinguendo funzionalmente le aree motorie

(anteriori) da quelle sensitive (posteriori).

Le regioni posteriori alla scissura, ossia le aree

somatosensitive, riconoscono gli stimoli

sensoriali, ma non ne attribuiscono significato.

Le aree anteriori, ovvero quelle motorie, sono

coinvolte nell’elaborazione delle azioni, nella

pianificazione del comportamento e nell'attuazione

di programmi motori sulla base di conoscenze

precedenti, esperienze emotive e obiettivi futuri. 1

ESAME OBIETTIVO

SINDROMI NEUROLOGICHE CORTICALI

Ogni area del cervello presiede a specifiche funzioni cognitive, motorie e percettive, la lesione di una di

queste esita in quadri clinici specifici, le cosiddette sindromi corticali.

Sindrome frontale

●​ Il lobo frontale si compone di un’area motoria, implicata nell’esecuzione di un movimento,

un’area premotoria, che permette la programmazione di un gesto, dall’area di Broca, che ha

un ruolo nel linguaggio, dall’area dorso-laterale, coinvolta nella risoluzione dei problemi, e

dall’area orbito-frontale, dedicata ai comportamenti.

Dal punto di vista motorio, una lesione frontale può determinare una paresi spastica

controlaterale, spesso accompagnata da segni di liberazione piramidale. ​

Il coinvolgimento dell’area premotoria può condurre a disturbi come l’aprassia facciale,

l’agrafia e, se è interessata l’area di Broca nell’emisfero dominante, a un quadro di afasia motoria.

Nei casi bilaterali gravi, si può osservare un mutismo acinetico. ​

Altri possibili segni sono il neglect motorio, atassia frontale (marcia esitante), disartria, disfagia

e incontinenza urinaria per perdita del controllo volontario degli sfinteri.

Sul piano cognitivo si verifica una compromissione delle funzioni esecutive: calo dell’attenzione

e della concentrazione, difficoltà nel problem solving, riduzione dell’iniziativa (acinesia),

apatia e abulia.

Per quanto riguarda il comportamento, la lesione frontale causa una alterazione della

personalità: disinibizione, iperfamiliarità, e labilità emotiva.

SINDROME DI FOSTER-KENNEDY: sindrome causata da meningiomi. Si mostra con

★​ anosmia e atrofia ottica omolaterale alla lesione e papilla da stasi controlaterale alla lesione 2

ESAME OBIETTIVO

Sindrome temporale

●​ Il lobo temporale è coinvolto in funzioni sensoriali, cognitive ed emotive.

Per quanto riguarda l’udito, lesioni del lobo temporale possono determinare allucinazioni

uditive, agnosia uditiva e disturbi del linguaggio come l’afasia amnestica o l’afasia sensoriale.

Se con la lesione del lobo temporale vengono interessate le radiazioni

ottiche, si verifica quadrantopsia omonima superiore. Inoltre, sono

possibili allucinazioni visive e distorsioni percettive come il déjà vu

o il jamais vu.

Nella porzione anteriore e mediale del lobo temporale risiedono le aree olfattive e gustative, la cui

irritazione può causare allucinazioni sensoriali caratteristiche delle crisi epilettiche temporali

mesiali. La regione mesiale temporale ospita anche strutture chiave per la memoria dichiarativa a

lungo termine, come l’ippocampo: la sua compromissione determina frequentemente amnesia

anterograda o disturbi della memoria episodica.

Dal punto di vista affettivo, il coinvolgimento dell’amigdala e delle strutture limbiche può portare a

disfunzioni della regolazione emozionale.

Infine, la sindrome temporale può includere disturbi dell’integrazione sensoriale, con alterata

percezione spazio-temporale: disorientamento e difficoltà nella sequenzialità degli eventi.

SINDROME DI KLÜVER-BUCY, tipica di lesioni bilaterali temporali, è caratterizzata

★​ da iperoralità, ipersessualità, agnosia visiva e comportamenti sociali inappropriati

Sindrome parietale

●​ Il lobo parietale ha un ruolo cruciale nell’integrazione delle informazioni sensoriali, nella

costruzione dello schema corporeo e nella percezione dello spazio.

Una lesione parietale può causare deficit sensitivi e, se coinvolte anche le radiazioni ottiche

inferiori, quadrantopsia omonima inferiore.

Uno dei sintomi distintivi è l’asomatognosia, ovvero l’incapacità di riconoscere parti del proprio

corpo come appartenenti a sé, a cui si può associare agnosia tattile corticale, cioè l’incapacità di

identificare o localizzare stimoli sensoriali, pur avendo una sensibilità elementare intatta.

Nell’emisfero dominante (di solito il sinistro), le lesioni possono causare afasia di

○​ Wernicke, alessia, aprassia ideativa e la sindrome di Gerstmann

Nell’emisfero non dominante (tipicamente il destro), sono frequenti il neglect spaziale,

○​ l’aprassia costruttiva e l’anosognosia, ovvero la non consapevolezza del proprio deficit. 3

ESAME OBIETTIVO

Sindrome occipitale

●​ Il lobo occipitale è la sede della percezione visiva primaria e dell’elaborazione delle informazioni

visive complesse.

La sindrome occipitale che consegue alla lesione di

questo lobo è un insieme di sintomi visivi che variano

in base all’estensione e alla lateralità del danno. La

manifestazione più frequente è la emianopsia omonima

controlaterale, a cui si possono associare allucinazioni

visive, spesso elementari.

Lobo occipitale sinistro: possono insorgere agnosia visiva, ovvero l’incapacità di

○​ riconoscere oggetti, e acromatopsia, ovvero la perdita della percezione dei colori.

Lobo occipitale destro: paziente può presentare disorientamento topografico, ovvero

○​ difficoltà a orientarsi in ambienti familiari, e prosopagnosia, ovvero l’incapacità di

riconoscere i volti noti.

Sia l’agnosia visiva che la prosopagnosia possono essere: associativa, in cui il paziente è in grado di

descrivere un volto, ma non riesce ad associarlo all’identità della persona, o appercettiva, in cui il volto

non viene nemmeno riconosciuto come tale.

Lesioni bilaterali: si verifica cecità corticale:il paziente non è in grado di vedere

○​ nonostante l’integrità delle strutture oculari e delle vie ottiche anteriori. Talvolta, alla cecità

si associa anosognosia, ossia la negazione del deficit, configurando la cecità di

Anton-Babinski: il paziente afferma di vedere e descrive immagini che, in realtà, sono

generate dalla sua mente e non corrispondono alla realtà.

SINDROME DI BALINT: quadro clinico complesso che compromette l’integrazione

★​ visuo-motoria.

Atassia ottica: difficoltà a guidare i movimenti sulla base di informazioni visive;

○​ Aprassia oculomotoria: incapacità di dirigere volontariamente lo sguardo

○​ Simultagnosia: incapacità di percepire più elementi visivi contemporaneamente

○​

Sindrome limbica

●​ Il sistema limbico, localizzato nella porzione mediale degli emisferi cerebrali, è costituito da:

ippocampo, amigdala, giro del cingolo, corpo mammillare e parte del talamo. Queste strutture sono

funzionalmente connesse e regolano le emozioni, la motivazione, l’attenzione, le funzioni

vegetative, endocrine e la memoria.

Una disfunzione del sistema limbico produce quindi quadri clinici eterogenei che vanno dal

disturbo del comportamento, ad alterazioni della memoria, a crisi epilettiche

temporo-mesiali, fino a cambiamenti profondi della personalità. 4

ESAME OBIETTIVO

LINGUAGGIO E AFASIE

Il linguaggio è una funzione cognitiva complessa fondamentale per la comunicazione umana che

permette di trasformare pensieri in simboli. Si fonda sull’interazione di componenti sensoriali, motorie,

sintattiche e semantiche, ed è reso possibile dalla cooperazione di diverse aree corticali localizzate

nell’emisfero dominante.

Per il linguaggio a partenza esterna, tutto parte con il giro di Heschl (aree 41 e 42), che prima recepisce il

suono come onda sonora e poi ne elabora pause e tonalità, in un processo noto come clusterizzazione

fonologica, al fine di distinguere le parole dai rumori anche quando il parlato è poco chiaro o rapido. Questa

regione, inoltre, è in grado di collegare rapidamente l’input uditivo con le risposte motorie,

consentendo la ripetizione di parole mai sentite prima, anche inventate o prive di significato.

Successivamente, nel giro angolare (area 39) vengono ricostruite le frasi, grazie a una integrazione

multimodale che permette un riordinamento sintattico. Per attribuire significato a una sequenza fonetica, è

necessaria la presenza di un sistema sintattico, che consente di ordinare logicamente le parole e

strutturarle in frasi coerenti. Studi linguistici e neuroscientifici suggeriscono che questa competenza

sintattica abbia una base biologica universale, in quanto si ritrova, con caratteristiche analoghe, nella

maggior parte delle lingue naturali.

Affinché il linguaggio però possa svolgere la sua funzione espressiva, deve esistere un’area cerebrale in cui

siano immagazzinati i concetti e le parole, ovvero l’area di Wernicke (area 22)

AFASIE 1

Le afasie sono disturbi acquisiti del linguaggio che, a differenza di altri disturbi della parola, come la

disartria o l’anartria, interessano la struttura linguistica stessa, compromettendo la produzione, la

comprensione, la ripetizione e talvolta la lettura e la scrittura.

Per una valutazione clinica accurata

delle afasie, è necessario considerare sei

aspetti fondamentali: denominazione

(capacità di attribuire nomi agli

oggetti), fluenza verbale

(scorrevolezza, ritmo e articolazione del

discorso), comprensione orale,

ripetizione, lettura, scrittura.

In base alla combinazione dei deficit in

queste funzioni, è possibile distinguere

diverse forme cliniche di afasia.

Si fa riferimento a tutte le sue forme espressive e recettive: parlato, scritto, mimico e simbolico

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ESAME OBIETTIVO

Afasia di Broca: causata da una lesione nell’area di Broca (aree 44 e 45), situata nel piede del giro

●​ Il linguaggio è poco fluente, con eloquio lento e

frontale inferiore dell’emisfero sinistro.

telegrafico. Sono frequenti l’anomia e le parafasie fonemiche. La comprensione è conservata, ma

non la ripetizione è compromessa. I pazienti sono consapevoli del proprio deficit. Possono

associarsi emiparesi destra, aprassia facciale e agrafia. → Sindrome frontale

Afasia transcorticale motoria: simile a quella di Broca, si caratterizza per la preservazione della

●​ ripetizione, anche di frasi lunghe. La lesione è generalmente localizzata nella corteccia frontale

superiore o anteriore rispetto all’area di Broca, e coinvolge le vie di connessione fronto-mesiali,

risparmiando l’area linguistica perisilviana.

Afasia di Wernicke: forma dovuta a lesione dell’area 22 di Brodmann, localizzata nel giro

●​ In questo quadro, il paziente produce un

temporale superiore posteriore dell’emisfero sinistro.

linguaggio fluente ma privo di contenuto, con frequenti parafasie fonemiche, semantiche e

neologismi. La comprensione è gravemente compromessa, così come la capacità di

ripetizione. Caratteristica è la anosognosia. Se la lesione si estende al giro angolare, possono

comparire alterazioni visive, come quadrantopsia destra. → Sindrome temporale

Afasia transcorticale sensitiva: condivide molti aspetti con l’afasia di Wernicke, ma si caratterizza

●​ La lesione è

per la ripetizione è conservata e l’ecolalia (ripetizione automatica di parole altrui).

situata in aree perisilviane posteriori, in particolare nelle regioni temporo-parieto-occipitali (aree 37

e 39 di Brodmann), che disconnettono l’area semantica dalle aree linguistiche centrali. Possono

associarsi aprassia ideomotoria e anosognosia.

Afasia di conduzione: causata da una lesione del fascicolo arcuato, la via di connessione tra le

●​ aree di Broca e di Wernicke. Il linguaggio è fluente, ma caratterizzato da numerosi errori fonemici

e da una compromissione della ripetizione, sproporzionatamente deficitaria rispetto alla relativa

integrità delle altre funzioni. La comprensione è generalmente buona, mentre la denominazione

può risultare difficoltosa.

Afasia globale: forma più grave e debilitante, è dovuta a una lesione estesa dell’emisfero sinistro. Il

●​ linguaggio è gravemente compromesso sia nella produzione che nella comprensione;

l’eloquio è ridotto a poche sillabe e la ripetizione è assente. A livello neurologico, si associano

frequentemente emiplegia destra, aprassia, emianestesia ed emianopsia destra.

Afasia transcorticale mista: variante dell’afasia globale, in cui è preservata la ripetizione. Le

●​ lesioni responsabili sono spesso multifocali o da ipoperfusione diffusa, come nelle encefalopatie

metaboliche o ischemiche globali.

Afasia anomica: forma fluente, con comprensione e ripetizione integre, ma caratterizzata da una

●​ marcata difficoltà nel recupero lessicale, per questo ricorrono a circonlocuzioni o espressioni vaghe.

Sordità verbale pura/Agnosia uditiva: incapacità selettiva di comprendere il linguaggio

●​ parlato: il paziente riferisce di “sentire ma non capire”, come se ascoltasse una lingua straniera. Si

tratta di un disturbo pre-fonemico, spesso in prossimità del giro di Heschl. 6

ESAME OBIETTIVO

APRASSIE

L’emisfero sinistro gioca un ruolo cruciale anche nella semantica del gesto, ovvero nella capacità di

attribuire significato alle azioni finalizzate. Una lesione a questo livello può compromettere la pianificazione

e l’organizzazione del movimento intenzionale, dando origine a disturbi noti con il termine di aprassie.

L’aprassia è un disturbo neurologico della pianificazione motoria volontaria, ovvero una difficoltà a

trasformare l’intenzione in un’esecuzione corretta. Caratteristica comune è la dissociazione

automatico-volontaria: il paziente può compiere gesti in modo spontaneo, ma fallisce ad eseguirli su

richiesta, suggerendo che il deficit risieda nei circuiti corticali deputati alla generazione volontaria del gesto.

Aprassia ideomotoria: incapacità di tradurre un’intenzione motoria in un’esecuzione

●​ appropriata. Il paziente conosce il significato del gesto da compiere, ma non riesce a eseguirlo

correttamente, commettendo errori grossolani nella forma o nella sequenza del movimento. È

tipicamente associata a lesioni dell’area premotoria sinistra e delle regioni parietali adiacenti.

Aprassia ideativa: il paziente non riesce a organizzare una sequenza corretta di azioni,

●​ soprattutto quando è richiesto l’uso di oggetti. La compromissione riguarda la rappresentazione

semantica dell’azione: il soggetto può confondere l’ordine dei gesti, usare in modo improprio gli

strumenti o non riuscire a evocare la funzione d’uso. La lesione interessa tipicamente le aree

associative multimodali, in particolare nelle regioni parieto-temporali dell’emisfero dominante.

Sebbene in alcuni casi il gesto possa essere riprodotto per imitazione, il paziente fallisce nel

compierlo su comando o in un contesto funzionale.

Aprassia mielocinetica (o cinetica degli arti): disturbo sottocorticale, legato a lesioni dei

●​ gangli della base o delle vie motorie discendenti. È caratterizzata da una compromissione della

destrezza manuale con difficoltà nell’esecuzione rapida e sequenziale di movimenti fini.

Aprassia bucco-linguo-facciale: incapacità di eseguire movimenti volontari con i muscoli del

●​ volto, come fischiare, soffiare, schioccare la lingua o mimare l’atto del bere. Tipicamente la si associa

a lesioni della corteccia prefrontale inferiore sinistra, in stretta contiguità con l’area di Broca, per

questo può associarsi all’afasia non fluente. 7

ESAME OBIETTIVO

FUNZIONI SPAZIALI E DISTURBI ASSOCIATI

Il lobo parietale, in particolare nelle sue porzioni inferiori, gioca un ruolo essenziale nell’integrazione

multimodale delle informazioni sensoriali, nella rappresentazione dello schema corporeo e nella

percezione dello spazio. Lesioni parietali, a seconda della lateralità e dell’estensione, possono compromettere

vari aspetti della conoscenza del corpo, dello spazio e degli oggetti.

SINDROME DI GERSTMANN

La sindrome di Gerstmann è un quadro clinico tipico di lesioni della corteccia parietale inferiore

sinistra, in particolare dell’area 39 di Brodmann, spesso in conseguenza di infarti dei rami terminali

dell’arteria cerebrale media.È caratterizzata dalla combinazione di quattro segni distintivi:

Agnosia digitale: perde la capacità di riconoscere, denominare o distinguere correttamente le dita.

●​ Disorientamento destra/sinistra: non è in grado di discriminare il lato destro dal sinistro

●​ Acalculia: compromissione selettiva della capacità di eseguire calcoli matematici semplici, pur in

●​ presenza di normali funzioni cognitive generali e capacità intellettive conservate.

Agrafia: il paziente perde la capacità di scrivere correttamente, anche se non vi sono deficit motori o

●​ afasie tali da spiegare il disturbo.

NEGLECT

Il neglect è un disturbo dell’attenzione spaziale che consiste nell’incapacità di esplorare, rispondere o

orientarsi verso stimoli provenie