Risonanza magnetica addome

RM DELL’ADDOME 2

Modulo RISONANZA MAGNETICA 10 CFU: Fisica Sanitaria dosimetria CQ sulle apparecchiature RX, Neuroradiologia

Specialistica, RM dell’Addome 1, RM dell’Addome 2 (2 CFU), Radiomica e AI applicata all’imaging, Tecniche speciali in

Neuroradiologia

Lezione 6/10/2025

RM FEGATO E VIE BIILIARI

Multiparametrica

La RM Epatica è una metodica (in realtà non solo nel fegato ma in tutti i distretti studiati in RM),

ovvero consente di ottenere determinati parametri che messi insieme contribuiscono alla Diagnosi e alla

Caratterizzazione dei processi Patologici

I parametri che ci consente di ottenere sono Morfologici o Quantitativi e Qualitativi del parenchima e delle Lesioni

Epatiche T1 T2

I Segnali e stanno alla base dell’Imaging RM di tutti i distretti. Sono poi stati aggiunti tanti parametri diversi, ad

Diffusione

esempio un parametro che si trova in tanti distretti anatomici è la (DWI) che ha un’analisi qualitativa e

quantitativa attraverso il Coefficiente di Diffusione Apparente

Vi sono anche i MDC come possibilità di aumentare l’Enhancement dei tessuti, degli organi e dei processi patologici;

quindi aumenta il segnale T1, T2, di Diffusione e il segnale Contrastografico

Nel caso del Fegato questa multiparametricità si esprime in modo molto evidente, perché troviamo tutti questi

aspetti; il segnale T1, T2, la Diffusione e l’Imaging Contrastografico, quest’ultimo viene affrontato con un’analisi

differenziata in base al tipo di MDC che andrò ad utilizzare, potendo scegliere attualmente tra due categorie

principali per l’imaging epatico: MDC Extracellulari e MDC Epatospecifici

RM vs TC

Vantaggi RM:

• possibilità di mettere insieme diversi parametri (Esame Multiparametrico) e riuscire a caratterizzare le

lesioni epatiche in modo molto preciso

• in alcuni casi ci permette di ovviare alla caratterizzazione Istologica, perché il livello di accuratezza diagnostica

che posso ottenere mettendo insieme tutti questi parametri di risonanza è molto alto, tanto da evitare

l’accertamento istologico, come nel caso del nodulo di FNH o Iperplasia focale nodulare

• rispetto alla TC la RM ha un elevato rapporto segnale/rumore, quindi una grande capacità di caratterizzare il

segnale tissutale

• NON utilizza le Radiazioni Ionizzanti

• Possibilità di utilizzare più MDC: sia quelli Extracellulari, con un comportamento farmacodinamico simili a

quelli della TC, che rimangono nello spazio extracellulare o interstiziale. Sia MDC Epatocellulari, che si

distinguono in modo significativo rispetto ai primi per la loro capacità di entrare nelle cellule epatiche

(Epatociti)

Svantaggi:

• Costi elevati

• Disponibilità delle apparecchiature e di poter svolgere esami RM limitata

• Tempi molto più lunghi rispetto all’imaging TC

• La necessaria collaborazione del paziente, altrimenti il rischio è di svolgere un esame molto lungo e non

eseguito correttamente

Diviene dunque molto importante il ruolo del TSRM per il corretto svolgimento dell’esame nell’informare al meglio il

Paziente su quello che gli aspetta, soprattutto nell’RM del Fegato in cui il paziente dovrà collaborare sia nelle

sequenze BH mantenendo l’apnea, sia nelle sequenze con il triggering respiratorio mantenendo una regolarità

respiratoria adeguata

CONTROINDICAZIONI alla RM: pochissime, ormai anche i portatori di pacemaker sono idonei a svolgere questi esami

in quanto tutti i pacemaker installati nell’ultimo periodo sono compatibili alla RM. Tuttavia devono comunicare di

esserne portatori in quanto rientrano in un processo clinico particolare, per cui: si richiede una collaborazione con la

fisica medica di valutazione della compatibilità del pacemaker; a quel punto si può svolgere l’esame, ma è un esame

che dev’essere svolto in con l’elettrofisiologia medica, perché durante lo svolgimento dell’esame il pacemaker viene

messo in standby e riportato al suo funzionamento al termine dell’esame RM.

Anche l’allergia al Gadolinio, quindi al MDC, non ci vieta di fare un buon esame RM; questo perché il MDC è una

parte dell’esame NON sempre indispensabile, proprio per il discorso della multiparametricità

Tra le controindicazioni:

• Anziani con dispositivi impiantati prima dell’anno 2000 o con dispositivi particolari neurostimolatori che

possono essere influenzati dalla stimolazione RM

STUDIO DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI

L’esame del Fegato deve essere: Breve, Standardizzato e Riproducibile

Negli ultimi anni si è arrivati a standardizzare l’esame RM del Fegato, ciò significa che

le sequenze sono quelle e abbastanza standard e protocollate. Questo fa sì che l’esame sia più breve, perché il

tecnico sa esattamente cosa fare, da cosa partire, dove arrivare e la programmazione va in automatico. È molto

importante la Standardizzazione

È chiaro che c’è un limite di variabilità in questa standardizzazione, ad esempio nella scelta del MDC; a seconda del

MDC che io scelgo l’esame ha un’impostazione differente:

• Con un MDC Epatospecifico le sequenze T2 pesate le farò tutte dopo l’iniezione del contrasto

• Con un MDC Extracellulare la fase Dinamica contrastografica è l’ultima sequenza che vado ad impostare

Dunque l’ordine cronologico delle sequenze è Variabile e dipende dalla scelta del MDC che andrò a fare, mentre il

tipo di sequenze che vado a impostare è abbastanza Standardizzato

Per un buon esame RM del Fegato è necessaria una macchina a 1,5 T per consentire un aumento del rapporto

segnale/rumore, con gradienti più bassi ora non si eseguono esami epatici

Se utilizzo un campo da 1,5 T il parenchima epatico presenta T1 che è compreso tra 547 ms a 568 ms e T2 compreso

tra 51 e 56 ms, invece con campi ad alta intensità come 3 T, il T1 è pari a circa 809 ms mentre T2 ricade in un range

tra 45 e 50 ms

Più aumentiamo il campo magnetico più è facile incorrere ad Artefatti nelle immagini

Elasto Risonanza

Con le apparecchiature a 3 T si eseguono esami di “ ”; ovvero si utilizzano apparecchiature

particolari che consentono di eseguire una sequenza molto rapida e veloce che valuta la resistenza del fegato e

dunque la gravità delle fibrosi epatiche

“Elasto risonanza”, è una tecnica di imaging biomedico che sfrutta la risonanza magnetica per misurare la rigidità e

l'elasticità dei tessuti del corpo, basandosi sul principio che i tessuti malati sono spesso più rigidi del normale. Questa

tecnica introduce onde di taglio nel tessuto e ne analizza la propagazione tramite la risonanza magnetica, fornendo

informazioni sulla consistenza dei tessuti e aiutando nella diagnosi di malattie, come la fibrosi del fegato o i tumori

PROTOCOLLI DIAGNOSTICI

Sono caratterizzati dalla Riproducibilità

Tempo macchina:

• →

TSRM: 20 min per protocollo standard con MDC Extracellulare

• →

TSRM e Radiologo: 30 min si provano altre sequenze e il tempo si dilaziona

• TSRM / Radiologo / Specializzando: 40 min

I tempi dell’esame dipendono anche dalla collaborazione del Paziente

ARTEFATTI

È un organo abbastanza suscettibile ad artefatti per via della sua

vicinanza con il diaframma

Gli artefatti nell’RM del fegato sono principalmente dovuti a:

• →

Movimenti Respiratori se ad esempio il paziente non

trattiene bene l’Apnea

• →

Movimenti da Pulsatilità Cardiaca e da Flusso soprattutto il

Lobo epatico di SX è a contatto con il Diaframma e al di sopra di

esso si trova il Cuore

• →

Motilità Intestinale soprattutto a livello di Stomaco e Duodeno e del Colon Trasverso

Per la sede anatomica che ha, il Fegato è esposto a diverse tipologie di Artefatti

STRATEGIE PER RIDURRE GLI ARTEFATTI

DA MOVIMENTO RESPIRATORIO

-Se il paziente è collaborante si svolge l’esame in Apnea Respiratoria, così da eliminare i movimenti respiratori, si

utilizzano sequenze molto rapide.

-Se il paziente non è collaborante si esegue l’esame con Trigger Respiratorio (Navigator).

Con il trigger respiratorio il paziente è in respiro libero e la macchina acquisisce in fase di

massima espirazione, si utilizza per sequenze con tempi di acquisizione lunghi o in

paziente scarsamente collaboranti

TECNICHE DI SINCRONIZZAZIONE DEL RESPIRO

1. Fascia sull’addome che registra in modo pneumatico i movimenti della parete

addominale agli atti respiratori

2. Detettore sul diaframma (echo navigator) che registra in modo continuo i

movimenti del diaframma e va ad acquisire solo quando il diaframma è in un

momento particolare del suo moto di escursione

Nel caso in cui si nota che il paziente non è abbastanza collaborante, per evitare di eseguire un esame di 1 ora e

ottenere immagini non buone, è meglio svolgere un esame TC

-Utilizzare sequenze Rapide, si riducono soprattutto gli artefatti respiratori ma anche quelli cardiaci. Si utilizzano

molto le Sequenze Turbo Spin Echo

DA PULSATILITÀ CARDIACA O DA FLUSSO

-La pulsatilità cardiaca può dare artefatti soprattutto sul lobo epatico SX, ma nelle macchine più moderne vi è

installato un sistema di ECG Gating che in parte sincronizza l’acquisizione con le fasi cardiache rendendo le immagini

più nitide; esistono anche software di AI che correggono gli artefatti da movimento

-L’impiego di bande di pre-saturazione del segnale cranialmente e caudalmente la regione di interesse può aiutare

nel limitare artefatti da flusso ematico, soprattutto nelle sequenze T1 pesate. Non sono più molto utilizzate, perché

possono influenzare la qualità del segnale

-L’utilizzo di tecniche di imaging parallelo in associazione a bobine multicanale di superficie migliora il rapporto

segnale/rumore, riduce i tempi di esame e la suscettibilità ad artefatti. Utilizzate anche nelle sequenze di Diffusione,

perché rende il più veloce possibile l’acquisizione della diffusione

DA PERISTALSI E ALTRO

-La Peristalsi Intestinale non la possiamo correggere ma nella maggior parte degli esami non ci influenza

significativamente la qualità delle immagini; discorso a parte nelle acquisizioni di Colangio in cui può infierire

maggiormente sulla qualità

-La tecnica di soppressione del segnale del Grasso aiuta a ridurre gli artefatti e potenzia l’informazione ottenuta

somministrando il MDC, soprattutto nel contesto del tessuto adiposo; infatti la sequenza utilizzata con il MDC è una

sequenza T1 pesata e con soppressione del segnale del grasso. È una sequenza ottimale nello studio Dinamico

Contrastografico

PRIMA DI INIZIARE L’ESAME

Il paziente deve prima compilare la Scheda Anamnestica e Firmare il consenso al MDC

-Scheda Anamnestica

È una scheda in cui vengono poste diverse domande al paziente che hanno la finalità di evidenziare eventuali

controindicazioni ad eseguire un esame RM

La può compilare il TSRM, l’Infermiere, l’OSS, il Medico…però il tecnico è colui posiziona il paziente nella sala

Magnete, quindi, anche se non è stato lui a fare compilare la scheda al paziente, è corresponsabile nell’introdurre il

paziente nella sala magnete

È presente anche la domanda relativa alla Gravidanza, la quale non costituisce una controindicazione all'esame,

come invece avviene nella TC o nella Radiologia Tradizionale. Tuttavia, questa indicazione è valida solo dopo la 12ª

settimana; nelle prime 12 settimane, è opportuno non eseguire la risonanza magnetica, se non per

emergenze/indicazioni strategiche, e soprattutto, se la paziente è gravida, l'utilizzo del MDC deve essere gestito

diversamente/modificato. Non è presente un modulo dedicato come nella TC, ma la domanda è inclusa nella scheda

anamnestica

-Consenso al MDC

Lo fa firmare il medico come in TC

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

-Il paziente viene posto supino sul lettino con braccia lungo i

fianchi oppure anche con le mani sopra la testa, cercando una

posizione confortevole. Possono essere posti dei cuscini per

aiutare il paziente ad assumere la posizione più comoda

possibile, questo per favorire la massima collaborazione del

paziente

-Si utilizza una bobina multicanale phased-array, posizionata

sull’addome superiore insieme al trigger respiratorio

-Il paziente solitamente entra già con un accesso venoso da raccordare con l’iniettore, lo stesso utilizzato in TC, per

l’iniezione del mdc. La quantità di MDC utilizzata in RM rispetto al peso corporeo è molto più piccola rispetto alla

quantità di contrasto utilizzata in TC

-Al paziente vengono date Cuffie/Tappi per diminuire i rumori generati dall’apparecchiatura

-È importante istruire il paziente sullo svolgimento dell’esame, spiegandogli di respirare in modo regolare durante le

sequenze eseguite con il trigger e di trattenere il respiro durante le apnee richieste.

-Sequenza di Centratura: una sequenza veloce, la quale NON ha né un dettaglio né una risoluzione di contrasto alte,

questo perché ha la funzione di identificare gli Organi e di andarsi a centrare con le sequenze successive. Viene fatta

sui 3 piani, quindi comprende un paio di immagini Assiali, Sagittali e Coronali; questo per ottenere una centratura e

una Geometria corrette

PROTOCOLLO STANDARD RM EPATICA

È un protocollo standardizzato con sequenze ordinarie/standard utilizzate ordinariamente, comunque con qualche

variazione…

• Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE) T2w Con soppressione del Grasso Assiale

• SSFSE T2w Senza soppressione del Grasso Assiale, Coronale

• DWI Assiale

• T1w 2D Gradient Echo (GE) IN / OUT Phase

• Sequenze Colangiopancreato RM (MRCP)

• T1w 3D GE con Studio Dinamico

Sequenze single shot fast spin echo (SSFSE) T2w sono eseguite sul piano assiale e coronale e vengono utilizzate per

pianificare tutte le restanti sequenze del protocollo standard che sono sul piano assiale

Lo spessore di strato nelle sequenze T1 e T2 pesate è generalmente 3/4 mm con intervallo di 1-3 mm, mentre le

sequenze 3D utilizzate per lo studio dinamico contrastografico T1w presentano spessori ulteriormente più sottili, 2-

2,5 mm.

l campo di vista è generalmente rettangolare, con piani di corpo che coprono i volumi parenchimali di studio

T2

Si utilizzano Sequenze T2 pesate (T2w) acquisite sul piano Assiale e Coronale, in particolare la sequenza Senza la

Soppressione del segnale del Grasso viene acquisita in Assiale e Coronale con tecnica Single Shot

La Sequenza T2 pesata con soppressione del segnale del grasso viene acquisita sul piano Assiale e può essere con

tecnica Single Shot o con Turbo Spin Echo

L’imaging T2 pesato si basa su sequenze T2w “Single Shot” o “Turbo Spin Echo” che vengono acquisite Senza e Con

soppressione del segnale del grasso, a cui si associa un’altra sequenza T2 pesata che è la Diffusione

SINGLE SHOT FAST SPIN ECHO (SSFSE)

Viene molto utilizzato per le sequenze T2 senza soppressione del grasso

È un Imaging molto veloce acquisito sul piano assiale e coronale, sono un po' le sequenze di riferimento che

utilizziamo per pianificare le restanti sequenze del protocollo del fegato

Di solito lo spessore con cui si acquisiscono le sequenze è di 3-4 mm, ad eccezione della T1 soppressa per lo studio

dinamico contrastografico che scende a 2 mm

Il campo di vista è rettangolare con dei FOV che coprono tutto il volume addominale e il tessuto sottocutaneo della

parete, dal Diaframma alle Creste Iliache, quindi sono FOV molto simili a quelli della TC

Le SSFSE sono sequenze T2w che rappresentano una variante della sequenza Turbo Spin Echo (TSE), si differenziano

in quanto le SSFSE dopo un impulso di 90° viene inviato non solo 1 impulso di 180°, ma una serie di impulsi a 180°

per velocizzare il tempo di acquisizione. Dunque tutte le informazioni che ottengo le ricavo da un treno di impulsi a

180°, questo ci consente di ottenere più informazioni in un’unica acquisizione, perché posso andare a campionare

contemporaneamente diverse linee del K-Spazio. Si termina la sequenza con un paio di apnee

Generalmente il TR è lungo ed il TE è di 80-120 ms anche se alcuni autori consigliano un TE superiore a 160 ms per

ottenere una forte pesatura T2 utile ad esempio per differenziare cisti ed emangiomi da tumori solidi

SSFSE T2 pesate:

• Buona Risoluzione di contrasto

• →

Poco sensibili ad Artefatti Respiratori meno sensibili rispetto alle T1w In e OUT

• È possibile applicare tecniche di soppressione del segnale del grasso mediante sistemi SPIR o SPAIR (di solito

SPAIR)

• Possono essere acquisite sia in Breath Hold sia con trigger respiratorio

• →

Molto sensibile ai Fluidi fondamentale per la detection di Cisti biliari e Angiomi, fatte di strutture

vascolari ed entrambe lesioni Iperintense

• Per il riconoscimento dell’intensità di segnale tipica delle lesioni solide sono preferibili le Turbo Spin Echo,

che sono sequenze un po' più pesate in T2, meno veloci, che però permettono di distinguere meglio la

lesione focale solida dalla lesione focale liquida

SSFSE FAT SAT

Sono sequenze caratterizzate dalla soppressione del segnale del grasso

La soppressione del segnale del grasso in T2 aumenta la risoluzione di contrasto tra il Parenchima che è soppresso e

le lesioni vascolari che invece mantengono il segnale intatto

Il TR è quasi infinito e tutti gli echi necessari a riempire il K-Spazio sono acquisiti in un unico TR, questo permette

delle sequenze veloci in Apnea (circa 20 secondi) o tramite sincronizzazione con il respiro (2-3 minuti)

Sequenze ottimali con alta sensibilità nella det