Riassunto esame Tc torace, Prof. Tosatti Giovanni, libro consigliato Manuale di diagnostica per immagini, Torricelli

TC TORACE

Esame orale, insieme a TC addome

Questo esame permette un ottimale rappresentazione delle strutture

toraciche. Nel torace c’è un alto contrasto intrinseco: ad esempio, il polmone

ha una densità fortemente negativa dovuta all’aria, a differenza del grasso

che, invece, ha una densità altamente positiva. Per questo motivo ci sono

patologie che sono ben visibili.

Esame di seconda scelta: ci sono delle “problematiche” dal punto di vista

dosimetrico, perciò un esposizione al torace deve essere fortemente

giustificata. Ci sono infatti delle indicazioni:

-​ Caratterizzazione delle lesioni visibili all’Rx: quando non si è in grado di

individuare la natura di una lesione dall’rx

-​ Studio di patologie clinicamente sospette ma non evidenziabili su Rx

-​ Neoplasie primitive/secondarie: per capire la stadiazione e per evidenziare

potenziali metastasi

-​ Pneumopatie infiltrative diffuse: patologie polmonari diffuse (enfisema,

bronchite cronica …)

-​ Studi vascolari (embolia polmonare, malattie dell’aorta): nell’rx non c’è

contrasto tra i vasi e il loro contenuto. Es nei casi di aneurisma

La Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) rappresenta una metodica

fondamentale nello studio della patologia toracica grazie alla visione assiale.

Consente di distinguere differenze di densità radiografica dell’ ordine di

0,5-1% mentre in radiologia tradizionale è necessaria una differenza del 10%.

Vantaggi

-​ Migliore risoluzione di

contrasto

-​ Evita la sovrapposizione

delle strutture

Qualsiasi immagine TC, essendo in formato DICOM, include non solo tutti i

parametri di acquisizione, risoluzione… ma contiene anche le coordinate

spaziali. Molto utile per confrontare le immagini sullo stesso punto dello

spazio, permette di essere molto più precisi.

La TC può essere utilizzata con 3 diverse tecniche diagnostiche

1)​ Tecnica Standard: è la più utilizzata. Si utilizza il mdc che serve per

migliorare la visione delle strutture anatomiche vascolari

2)​ Tecnica ad alta risoluzione (HRCT): non utilizzo il mdc. Si utilizzano lo

spessore di strato più sottile possibile ed algoritmi ad alta risoluzione.

Non serve per lo studio dei vasi o della parete, ma solamente per il

parenchima polmonare e dei bronchi.

3)​ Tecnica Angio-TC: alta velocità di somministrazione del mdc. Consiste

nella opacizzazione del distretto vascolare di interesse, così da vedere

patologie della parete o del lume vascolare.

TC CONVENZIONALE

Posizione paziente

Decubito supino (ovviamente ci sono delle varianti a seconda dell’esame). Braccia

portate verso in alto per evitare artefatti. Tenendo le braccia lungo i fianchi

l’apparecchiatura legge una densità maggiore che l’apparecchiatura compenserà

aumentando io mA e di conseguenza la dose al pz. Il fatto di tenere le braccia in alto

facilita anche il transito del mdc. Nei politraumatizzati spesso non è possibile

posizionare in questo modo il pz. In questi casi bisogna trovare la soluzione più

pratica possibile.

Scanogramma

A questo punto si effettua un scanogramma /

topogramma, ovvero un’ immagine digitale di riferimento

del torace in AP e LL, utile per definire

il limite craniale e caudale → Bisogna fare in modo di

includere:

-​ Superiormente: le fossette sovraclaveari (circa 2/3

cm sopra gli apici polmonari).

-​ Inferiormente: qualche cm sotto gli sfondati

costofrenici posteriori. Questo perché alcune

patologie possono includere le ghiandole surrenali.

Nella scansione del paziente devono essere incluse le logge sovraclaveari

superiormente e le logge surrenaliche inferiormente.

TC spirale → L’ avvento della tecnica spirale ha modificato radicalmente la modalità

di esecuzione dell’esame TC, consentendo di studiare l'intero torace durante una

singola apnea.I principali vantaggi sono:

1. la riduzione degli artefatti da movimento cardiaco e respiratori

2. l’impiego di quantità ridotte di mezzo di contrasto

3. l’eliminazione degli artefatti causati dalla diversa profondità degli atti respiratori tra

scansioni successive, tipici dell’esame eseguito con tecnica standard.

ANATOMIA TC

Polmone e interstizio

Vie aeree

Arterie del circolo polmonare

Arterie bronchiali e vasi dei circoli cavale e polmonare

Le vene si trovano più anteriormente (le vedo subito dopo lo sterno), mentre le arterie si trovano su un

piano più posteriore. Quando si utilizza il mdc alcune vene non si vedono opacizzate perché il mdc

deve ancora arrivare.

Importante la succlavia sx per la visualizzazione di alcune patologie aortiche.

Finestra orto-polmonare → regione tra polmone e lo spazio sotto l’arco aortico.

Pleura e pericardio

Compartimenti del mediastino, apparato linfatico ed esofago

I linfonodi diventano visibili in condizioni patologiche. Appaiono ingranditi e come immagini

tondeggianti grigie.

Cuore e coronarie

Da notare nella prima immagine le vene polmonari che si aprono nell’atrio sx

Parete toracica

FINESTRE DI VISUALIZZAZIONE

La scala HU ha come riferimento lo 0 (h2o) poi ha una serie di densità

negative (-1000 aria) e una serie di densità positive (non c’è un limite,

corticale dell’osso + 1000, sangue circa 50 HU o più, tutti i parenchimi circa

+30/40).

L’occhio umano è in grado di distinguere circa 15 livelli di grigi diversi, per

questo, di volta in volta, si seleziona una porzione di scala HU che

corrisponde alla finestra di visualizzazione

L’occhio umano è molto limitato per quanto riguarda la distinzione dei grigi. Se

mettessi l’intera scala HU su un immagine risulterebbe piatta perciò si

seleziona una porzione che corrisponde alla finestra di visualizzazione. Di

questa porzione il valore più alto sarà bianco e quello più basso nero, i valori

al centro grigi.

Solitamente nello studio del torace si usano 2 finestre di visualizzazione: una

per il mediastino e una per il parenchima polmonare.

- Finestra mediastinica: per le parti molli. E’ una finestra abbastanza

stretta (va a comprendere circa 350 HU). Grigio medio → 80 HU.

Nella finestra mediastinica vedo la trachea (radiotrasparente), il grasso del

mediastino (ha la stessa densità, quindi anche lo stesso grigio, del

sottocute), esofago (dietro la trachea), strutture vascolari del mediastino

(sono meglio visibili con il mdc), cuore, parti molli, sottocute, ghiandole

mammarie, muscolatura spalla, muscolatura paravertebrale, pettorali…

Esempi di finestra mediastinica:

Si vedono l’osso ioide, scudo della cartilagine tiroidea, trachea, tiroide…

Si vedono fegato, stomaco, milza,

colon, ghiandole surrenaliche

(immagine tipica a V o Y).

Posteriormente al fegato vedo lo

sfondato costo frenico ant e post.

A sx il diaframma è ben visibile

mentre a dx si vede peggio perché

è molto adeso al fegato. Il

diaframma spesso presenta delle

sottili immagini triangolari che sono

i punti in cui aderisce alla parete

toracica.

- Finestra per il parenchima polmonare: grigio medio deve coincidere con il

parenchima polmonare (circa -800) e la finestra è estremamente ampia (+1000

HU).

Per distinguere il lobi bisogna fare riferimento alle scissure che si vedono molto più

facilmente in TC rispetto all’rx.

Area nuda: quando le immagini del parenchima sono più piccole e quindi meno

visibili

Può esserci anche una 3 finestra per lo studio dell’osso. L’anatomia ossea

non è molto semplice da descrivere in TC. Gli archi costali sono difficili da

rappresentare per intero. Stessa cose per le vertebre, è difficile rappresentare

una vertebra sullo stesso piano.

Una struttura che si allunga e prosegue nella scansione corrisponde ad una

struttura vascolare. Le immagini patologiche, invece, non proseguono nella

scansione ma compaiono e scompaiono. Per comprendere al meglio i rapporti

e l’estensione delle lesioni sono necessarie le immagini multiplanari..

Addensamento polmonare → immagine

radiopaca dove è possibile vedere le

ramificazioni bronchiali radiotrasparenti

Alterazioni a densità a vetro smeriglio o

subsolide → la densità parenchimale è

focalmente aumentata pur permettendo

la visione, all’interno dell’opacità, delle

strutture bronchiali e vascolari.

Accumulo mdc → a volte è possibile vedere un accumulo del mdc che va ad

alterare la misurazione della densità delle strutture che si trovano accanto. E’

una problematica