Riassunto esame Tc addome, Prof. Pecchioni Nicola, libro consigliato Diagnostica per immagni, Toricelli

TC ADDOME

Protocolli TC dell’addome superiore: Fegato, Pancreas e Reni

FEGATO

La MDCT è la metodica gold-standard per lo studio della patologia epatica, grazie

alla sua eccellente risoluzione spaziale e temporale ed alle molteplici possibilità di

post-processing.

L’imaging MDTC svolge un ruolo cruciale nella diagnosi e nella stadiazione locale

della patologia epatica nonché nella scelta del trattamento, nella valutazione della

risposta e nel follow-up.

E’ necessario considerare il rischio legato all’impiego delle radiazioni ionizzanti ed

all’uso di mdc a base di iodio somministrati endovena.

Questo esame prevede 1 fase pre-contrastografica e molteplici fasi

post-contrastografiche quindi si fa solo se necessaria e deve esserci giustificazione.

E’ l’esame di riferimento nel pz oncologico: il fegato è una delle sedi più frequenti di

metastasi dovute a tumori localizzati in altre parti del corpo. Questo esame ha un

ruolo sia nella stadiazione delle malattie oncologiche, che nel follow-up

Indicazioni cliniche

-​ Detection delle lesioni epatiche focali (sede e rapporti anatomici con le strutture

vascolari e biliari del fegato). Se ci sono lesioni, localizzarle.

-​ Caratterizzazione delle lesioni focali, quindi riuscire a capire la tipologia della lesione

(differenziazione lesioni benigne e maligne: criteri diagnostici sufficienti per la

diagnosi e la scelta dell’iter diagnostico-terapeutico).

-​ Studio e follow-up delle patologie epatiche diffuse (epatopatia cronica –

trapianto di fegato). Le patologie epatiche diffuse, solitamente si studiano mediante

eco, ma a volte serve la TC con mdc

-​ Pianificazione chirurgica: ricostruzioni 2D e 3D forniscono un accurato dettaglio

anatomico. E’ possibile il calcolo del volume epatico complessivo e del volume

residuo dopo resezione per evitare insufficienze epatiche post-resettive. La TC

permette di studiare la vascolarizzazione del fegato e, secondo quest'ultima,

possiamo suddividere il fegato in segmenti. L ‘asportazione chirurgica si basa sulla

divisione in segmenti → se vi è una lesione in una particolare regione del fegato, non

si asporta solamente quella regione ma tutto il segmento.

ANATOMIA FEGATO

Il fegato è un organo parenchimatoso dell’addome superiore situato

nell’ipocondrio destro, sotto al diaframma. Questo fa sì che, nelle immagini

TC, possano esserci artefatti dovuti al movimento respiratorio e alla

pulsazione cardiaca: per questo motivo l’esame si esegue in apnea.

E’ legato al diaframma mediante alcuni legamenti che gli conferiscono

stabilità, di cui il principale è il legamento falciforme, che divide

anatomicamente il fegato in lobo destro e lobo sinistro.

L’organo presenta un ilo da cui entrano la vena porta e arteria epatica

propria, ed esce il dotto epatico che si unisce al dotto cistico per formare il

dotto coledoco.

●​ L’arteria epatica propria dall’arteria epatica

comune che, a sua volta, origina dal tripode

celiaco e, dopo aver dato origine all’arteria

gastro-duodenale, diventa arteria epatica

propria passando nel legamento

epato-duodenale, anteromediale alla vena

porta e anteriore alla via biliare principale.

All’ilo epatico si biforca nel ramo destro e nel

ramo sinistro.

●​ La vena porta è formata dalla confluenza della

vena mesenterica superiore e della vena

splenica, decorre posteriormente nel

legamento epato-duodenale e si divide, a

livello dell’ilo epatico, nel ramo portale destro

e sinistro. Il ramo portale destro si divide

ulteriormente nelle branche segmentarie

anteriore e posteriore, mentre il sinistro si

divide nelle branche segmentarie superiore ed

inferiore.

●​ Vene epatiche → Posteriormente al fegato

decorre in senso caudo-craniale la vena cava

inferiore, a cui afferiscono le tre vene

sovraepatiche che drenano il sangue

dall’organo. Le vene epatiche non escono

dall’ilo ma si aprono direttamente nel punto in

cui il parenchima epatico entra in contatto con

la vena cava.

La vascolarizzazione del fegato, in particolare le vene sovraepatiche e i rami portali

(dx e sx), è molto importante perché è grazie ad essa che, nelle immagini TC, si

distinguono i vari segmenti del fegato. Il fegato, infatti, viene suddiviso in 8

segmenti vascolarizzati da un peduncolo

formato da un ramo dell’arteria epatica, una

ramo della vena porta ed un ramo biliare.

Ogni segmento è un'unità funzionale.

I segmenti epatici sono riconoscibili, con le

tecniche di diagnostica per immagini,

identificando le strutture vascolari.

Sulla base della porta distinguiamo il

sesto (ramo portale posteriore) e quinto

(ramo portale anteriore)

Sulla base delle vene sovraepatiche (dx,

media e sx) si suddividono i segmenti

più craniali: settimo, ottavo, quarto e

secondo.

Sulla base dei rami portali caudali:

sesto, quinto quarto e terzo

L’anatomia segmentaria è molto importante anche quando si va a calcolare la

volumetria epatica: si può calcolare il volume di tutto il fegato e il volume della parte

da resecare, per capire a quale percentuale corrisponde la parte da asportare.

VIE BILIARI

Il fegato produce la bile che viene raccolta nelle vie biliari e nella cistifellea

Ogni segmento ha un dotto biliare di riferimento.

I dotti principali sono due: destro e sinistro. Questi due, confluiscono a livello

dell’ilo nel dotto epatico comune (epato-coledoco).

Il coledoco fuoriesce dal fegato attraverso l’ilo e ha un decorso extra-epatico.

Si porta caudalmente passando per un breve tratto attraverso la testa del

pancreas, dove si unisce con il dotto del Wirsung, fino a gettarsi nella seconda

porzione del duodeno attraverso la papilla di Vater (sede in cui vengono

drenati nel duodeno la bile e i succhi prodotti dal pancreas).

Lo sbocco a livello della papilla è comune tra l’epato-coledoco e il dotto

pancreatico.

Nel margine inferiore del fegato è adesa la colecisti, un organo cavo collegato

al coledoco mediante il dotto cistico, che svolge la funzione di serbatoio per

la bile. La colecisti solitamente è in contatto con il fegato a livello del quinto

segmento. La bile viene drenata dalla colecisti attraverso il dotto cistico che

confluisce nel dotto epatico comune a livello del terzo medio (quindi siamo in

sede extra-epatica)

Nelle immagini TC la colecisti è più scura rispetto al fegato perchè ha un

contenuto più ipodenso.

Il fatto che la colecisti aderisca al parenchima epatico fa sì che, in caso di

patologie (in particolare quelle acute come le colecistiti), ci siano delle

conseguenze a livello del parenchima epatico a contatto con la colecisti.

La vascolarizzazione del fegato è molto importante perché va ad influenzare

le fasi contrastografiche.

Solo il 25-30% dell’apporto ematico deriva dall’arteria epatica (sangue

ossigenato), mentre il 70- 75% deriva dalla vena porta (sangue scarsamente

ossigenato ma ricco di sostanze nutritive provenienti dall'intestino perchè nella

parta confluisce tutta la rete intestinale delle vene).

Arteria epatica e vena porta, quindi, trasportano un sangue molto diverso a

livello di portata e di qualità.

Quasi tutte le lesioni focali epatiche, benigne o maligne, sono vascolarizzate

prevalentemente, o esclusivamente dall’arteria epatica e non dalla vena porta.

Quando si somministra il mdc, quest'ultimo arriverà prima con l’arteria epatica

e poi con la vena porta. Si dividono quindi due fasi: arteriosa e portale.

Il massimo enhancement del fegato ce l’avremo nella fase portale, perchè è la

vena porta che trasporta la maggior parte del sangue al fegato.

Le caratteristiche della vascolarizzazione epatica sono fondamentali ai fini

della diagnostica per immagini.

L’esame TC deve essere in grado di valutare separatamente le diverse fasi

della vascolarizzazione del fegato normale e delle lesioni in esso contenute: è

il cosiddetto studio multifasico

ESAME TC FEGATO

Preparazione del paziente

-​ Digiuno → per lo studio TC del fegato è necessario somministrare mdc ev

pertanto il paziente deve essere a digiuno da almeno 6-8 ore ( i mdc

possono dare reazioni avverse e il pz potrebbe vomitare). Stomaco disteso

e con una densità disomogenea, potrebbe andare ad interferire con la

qualità dell’immagine.

-​ Accesso venoso: solitamente sull’arto superiore, all’altezza del gomito. E’

necessario disporre di un accesso venoso ad alto flusso (≥16G) per

l’iniezione del mdc ad elevati flussi (3-5 mL/sec). Il mdc ad alto flusso

perché permette di distinguere in modo migliore le fasi.

-​ Bere acqua: distendere le anse duodenali e permette di studiare meglio il

tratto intestinale più alto. E’ buona norma anche l’assunzione da parte del

paziente di 500-1000 mL di acqua per os almeno 20-30 minuti prima

dell’esame, al fine di ottenere adeguata distensione delle anse

duodeno-digiunali.

Il paziente viene posizionato supino sul lettino, le braccia allungate dietro la

testa e collegato all’iniettore automatico.

Viene poi effettuata la centratura a livello dell’angolo di Louis con il laser

perpendicolare all’asse Z ed a livello della linea ascellare media con il laser

parallelo allo stesso asse.

Scout view

Si acquisisce lo scanogramma dell’addome completo, dalle basi polmonari,

superiormente, ai piccoli trocanteri, inferiormente.

Si effettua una proiezione in AP e una in LL (120 kV e 10 mA)

Serve per programmare i volumi di acquisizione, infatti sullo scout viene

impostato il protocollo di acquisizione.

Un altra fx importante è che serve per la modulazione della dose. In base al

paziente, la macchina calcola l’esposizione ottimale.

Consiglio della Pecchi: può essere utile fare uno scout toraco-addominale

(non nei bambini) perché permette di avere una visione più panoramica del

paziente e programmare meglio l’esame.

FASE PRE-CONTRASTOGRAFICA

Acquisizione senza mdc (a vuoto)

Si fa sempre. L’unico caso in cui non si fa sono i malati oncologici che fanno esami

TC in periodi ravvicinati.

E’ importante farla a vuoto perché, nel caso di lesioni, si può ottenere la densità

basale delle lesioni. Poco rilevante nei casi di cisti ma molto rilevante nei casi di

sanguinamenti (il sangue è iperdenso a vuoto) o quando il pz ha fatto un trattamento

loco-regionale del fegato in cui è stato utilizzato il lipidol che è nettamente iperdenso.

L’acquisizione a vuoto fornisce i valori basali delle lesioni e del fegato.

Solitamente viene fatta solo sull’addome superiore: dalle basi polmonari fino alle

creste iliache (normalmente questa è l’estensione cranio-caudale del fegato)

Parametri di acquisizione

La dose che si utilizza nelle fasi pre-contrastografiche può essere inferiore rispetto a

quella che si una in fase post-c.

-​ 120 kV

-​ 330/400 mA (fino a 550 in pz sovrappeso)

-​ Spessore delle fette 2.5 mm

-​ Intervallo / incremento 1.25 mm (L’intervallo è quasi sempre la metà dello

spessore di acquisizione così da avere un acquisizione continua volumetrica)

-​ WW=500 e WL=50 (finestre di visualizzazione con valori medio-morbido)

-​ FOV “large” deve includere le parti molli dell’addome e del torace. Adattato in

relazione all’anatomia del pz e allo scanogramma acquisito in LL e AP

La fase a vuoto serve per:

-​ Corretta localizzazione dell’organo e della sua estensione cranio-caudale

-​ Valutare le caratteristiche densitometriche basali di una lesione e del parenchima

epatico, consentendo di rilevare componenti francamente calcifiche ma anche

calcoli non calcifici nei dotti biliari, la cui modesta iperdensità, può essere

oscurata nella sola scansione contrastografica.

-​ Riconoscere iperdensità emorragiche sia subcapsulari che parenchimali ed

accumuli di lipiodol in seguito a trattamenti loco-regionali di

chemioembolizzazione intra-arteriosa.

-​ In caso di pazienti che si sottopongono a controlli TC ravvicinati può non essere

effettuata.

La densità basale di un fegato in uno studio TC senza mdc varia tra 38-70 UH, circa

10 UH superiore a quella della milza nel caso di soggetti sani e almeno 10 UH

inferiore nel caso di soggetti con fegato steatosico.

L’occhio umano non è in grado di percepire la differenza.

ACQUISIZIONE CONTRASTOGRAFICA

Per il suo duplice apporto ematico, derivante dall’arteria epatica e dalla vena

porta, per lo studio contrastografico del fegato è indicato l&rsquo