Riassunto esame Psychology and psychopathology of sexual behavior, Prof. Toth Elena, libro consigliato Principles and practice of sex therapy, Hall, Binik

Female sexual interest/arousal disorder (SIAD)

Il disturbo

La mancanza di interesse nell’attività sessuale che causa angoscia e mette alla prova la soddisfazione relazionale è uno dei motivi più comuni per cui le donne cercano una terapia sessuale. Nel DSM 5 è stato incluso il nuovo disturbo dell’interesse/eccitazione sessuale femminile (SIAD) per sostituire il disturbo del desiderio sessuale ipoattivo (HSDD) e il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile (FSAD).

Questo perché HSDD e FSAD si basavano sul ciclo di risposta sessuale lineare che potrebbe non adattarsi alle esperienze di tutte le donne; frequenza e intensità del desiderio sessuale è solo un aspetto di come le donne descrivono il proprio desiderio; le fantasie sessuali come indicatori di desiderio sessuale è problematica (non tutti le hanno); persistenti e ricorrenti sono interpretati in modo ambiguo nel DSM-IV-TR; il termine ipoattivo è fuorviante in quanto presuppone un’eziologia biologica sottostante al basso desiderio sessuale.

Epidemiologia

Il 34,2% delle donne di tutte le età ha provato un basso desiderio, la prevalenza più alta tra le donne di età tra 55-64 anni. Tra il 15 e il 35% delle donne ha riferito di avere un interesse sessuale discrepante dai propri partner. Il basso desiderio sessuale è comune tra le donne affette da malattie gravi o potenzialmente letali. Donne che hanno subito abusi sessuali nell’infanzia sperimentano più spesso basso desiderio sessuale. Essere stata incinta nell’ultimo anno o avere figli piccoli predice basso desiderio sessuale associato a mancanza di piacere nel sesso e mancanza di eccitazione.

È stata riscontrata alta comorbilità tra mancanza di desiderio sessuale e sintomi dell’eccitazione sessuale a supporto della diagnosi di SIAD.

Il basso desiderio prevale nelle donne con età maggiore, ma può essere più doloroso per le donne giovani.

La maggior parte delle donne con desiderio basso (>50%) sperimenta un disagio percepito dal partner con solo ¼ delle donne che ha un disagio personale; è importante da considerare in quanto nel DSM 5 viene specificato che il SIAD causa “disagio clinicamente significativo nell’individuo”.

Donne con SIAD possono anche sperimentare una riduzione o assenza di sensazioni genitali o non genitali durante l’attività sessuale; donne con perdita del desiderio sessuale hanno 9 volte più probabilità di perdere anche l’eccitazione.

Criteri diagnostici

I criteri per il SIAD sono politetici e richiedono che una donna manifesti un minimo di 3 sintomi per almeno 6 mesi.

1. Mancanza di interesse nell’attività sessuale.
2. Ridotti o assenti pensieri o fantasie erotici.
3. Si concentra sul comportamento e riflette un livello ridotto di inizio del rapporto sessuale o di risposta alle avances sessuali.
4. Riduzione di piacere durante l’attività sessuale.
5. Mancanza di desiderio sessuale reattivo o desiderio che emerge dopo che si è sessualmente eccitati.
6. Sensazioni genitali e non genitali ridotte.

La diagnosi non si applica ad una donna che manca di desiderio solo all’inizio dell’incontro sessuale ma diventa eccitata e sessualmente motivata durante l’incontro.

Nella pratica clinica è più probabile che i pazienti riferiscano una sensazione di disagio personale causato da una mancanza di reattività sessuale al contatto intimo o dalla mancanza del desiderio durante un contatto visivo con qualcuno particolarmente attraente.

Eziologia e modelli teorici

Modello della motivazione incentivante della risposta sessuale → descrive come i fattori biologici, psicologici e contestuali interagiscono per suscitare l’interesse e l’eccitazione sessuale. Il presupposto è che il desiderio sessuale derivi da un’interazione tra un sistema di risposta sessuale e stimoli efficaci che attivano questo sistema.

Questo modello si applica alle esperienze delle donne con e senza preoccupazioni sessuali perché sottolinea il ruolo importante di stimoli sessuali adeguati che innescano motivazione e risposta.

Basson, utilizzando i risultati empirici del modello, ha formulato un modello circolare di risposta sessuale → le donne iniziano incontri sessuali per molti motivi, sessuali o non; la consapevolezza di sentimenti innati di desiderio può essere assente e non è un prerequisito per entrare in una situazione sessuale. Durante un incontro sessuale, se una donna prova eccitazione, scatta il desiderio sessuale reattivo, desiderio che l’attività sessuale continui per ragioni molto più sessuali in aggiunta a qualsiasi fosse lo stimolo iniziale.

La reattività del sistema sessuale delle donne può essere influenzata dagli ormoni. L’ormone più abbondante prima della menopausa è l’estradiolo che è importante per mantenere la lubrificazione vaginale. I livelli di testosterone hanno il loro picco intorno ai 20 anni di età per poi diminuire, ma non sembra essere correlato al desiderio sessuale nelle donne. I recettori del progesterone si trovano nelle stesse aree cerebrali dei recettori degli estrogeni, ma non ci sono risultati coerenti sui suoi effetti sul desiderio sessuale.

Il legame tra funzione sessuale e benessere relazionale è stato ampiamente dimostrato: i sentimenti di una donna per il proprio partner sono importanti per determinare il desiderio sessuale, la soddisfazione relazionale può quindi aumentare il desiderio sessuale. Anche la formalizzazione della relazione può influenzare il desiderio sessuale. A influire negativamente sul desiderio sono eccessiva familiarità e desessualizzazione dei ruoli nelle donne sposate, la durata della relazione. Attributi specifici del partner possono influenzare il desiderio sessuale sia in positivo che in negativo. La comunicazione è uno dei principali fattori che contribuiscono al desiderio sessuale di una donna o ai problemi sessuali.

Influenze socioculturali quali messaggi negativi sulla masturbazione femminile e la visione delle donne come destinatari passivi dei desideri o attenzioni sessuali maschili possono inibire il desiderio sessuale. Educazione sessuale inadeguata, mancato rispetto delle norme culturali sull’attività sessuale, affaticamento dovuto agli obblighi familiari possono essere causa del basso desiderio. Anche l’etnia può influenzare il desiderio sessuale così come il senso di colpa sessuale e la religiosità.

Problemi di valutazione

La valutazione delle donne con problemi di interesse o eccitazione sessuale si basa su 3 elementi principali: colloquio strutturato, esame fisico, indagini di laboratorio.

Colloquio strutturato → viene effettuata una valutazione biopsicosociale completa che comprende storia medica, panoramica demografica, storia evolutiva. Il clinico deve capire come la donna comprende/sperimenta il desiderio sessuale, che lingue usa, come e dove lo sperimenta nel proprio corpo. Poi indagare sull’intensità e frequenza di interesse, fantasie e pensieri erotici, piacere durante il sesso e sensazioni fisiche. Da esplorare anche la gamma di stimoli che potrebbero suscitare l’interesse di una donna, insieme alle sue risposte attuali e passate a tali stimoli. Se attualmente in una relazione valutarne gli aspetti non sessuali e la tecnica sessuale del partner e altri fattori ad esso legati che potrebbero spiegare i sintomi. Per la diagnosi di SIAD sono da indagare uno per uno i criteri.

Scale e interviste che valutano il desiderio sessuale nelle donne possono essere utili come screening dei sintomi, ma l’affidabilità per porre diagnosi di SIAD è sconosciuta.

Il NATSAL-SF di 17 voci affronta alcune delle attuali lacune della misurazione della funzione sessuale in quanto include anche domande sul disagio personale e sui rapporti sessuali.

Esame fisico e indagini di laboratorio → non ci sono dati solidi a sostegno del loro uso, può essere giustificato un rinvio al medico quando il dolore contribuisce allo scarso desiderio. Lo stato ormonale dovrebbe essere considerato nella donna con SIAD sia per la valutazione che per il trattamento.

Approcci al trattamento

Il modello della motivazione incentivante sottolinea l’importanza degli incentivi per il sesso, gli stimoli e il contesto; questi aspetti sono affrontati nel trattamento, l’identificazione delle interruzioni nel ciclo di una donna viene utilizzata per guidare il trattamento.

Trattamenti non farmacologici → esistono prove a sostegno del fatto che alcune terapie come la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e gli interventi basati sulla consapevolezza (MBI) siano in grado di migliorare il basso desiderio e eccitazione femminile.

Terapia cognitiva comportamentale (CBT) → la distrazione cognitiva durante l’attività sessuale influisce negativamente sull’autostima, la soddisfazione sessuale e la risposta sessuale delle donne. Tale interferenza distrae dall’incontro e può attivare il SNA innescando un effetto negativo, come conseguenza c’è evitamento comportamentale che aggrava l’ansia da prestazione. 8 settimane di CBT individuale aumentano il desiderio sessuale e portano a miglioramenti duraturi 6 mesi dopo. L’inclusione del partner maschile nel trattamento CBT ha prodotto risultati migliori.

Interventi basati sulla mindfulness (MBI) → le donne con SIAD possono descrivere i loro sintomi come disconnessione tra mente e corpo e possono dichiarare un’assenza di piacere nonostante la risposta di eccitazione genitale rimanga robusta. Gli MBI mirano a coltivare la consapevolezza attiva del corpo verso l’accettazione ed essere quindi utile per l’aumento del desiderio sessuale. Probabilmente un meccanismo chiave per migliorare la funzione sessuale è l’aumento dell’attenzione non valutativa al corpo. Altri meccanismi consistono nell’affrontare schemi sessuali negativi, aspettative negative sull’esito del sesso ed insegnare come rimanere nel momento presente.

Focalizzazione sensoriale (sensate focus) – Masters and Johnson → l’attenzione sensoriale focalizzata sul contatto tra i partner senza l’obiettivo di innescare eccitazione, ma per ridurre l’ansia; potrebbe trattare una serie di difficoltà sessuali.

Trattamenti farmacologici → i principali percorsi in esame includono il trattamento ormonale, gli agonisti dopaminergici, gli ormoni stimolanti la melanocortina, gli antagonisti alfa-adrenergici, i sistemi di rilascio dell’ossido nitrico e le prostaglandine.

Gli estrogeni → sono l’attuale standard per l’atrofia e sembra che il ripristino del loro livello normale possa aumentare il desiderio sessuale dato che il sesso doloroso può diminuirlo. Tuttavia i dati non supportano il loro uso per qualsiasi disfunzione sessuale postmenopausale.

Testosterone → nonostante opinioni discordanti sembra si possa prendere in considerazione il suo uso per le donne in postmenopausa con HSDD.

Il tibolone → derivato del 19-nortestosterone, e regolatore selettivo dell’attività estrogenica tissutale (STEAR) non sembra avere un effetto importante anche se disponibile in 90 paesi.

Deidroepiandrosterone e il suo estere solfato DHEA-S → sono i maggiori ormoni steroidei nelle donne. Il DHEA vaginale migliora la lubrificazione vaginale e il comfort durante i rapporti sessuali, produce orgasmi più facili e più intensi e aumenta il desiderio.

Flibanserin (farmaco sperimentale ad azione centrale) → approvato per la prima volta nel 2015. Sembra che non abbia effetti significativi nella gestione delle donne con SIAD. Inoltre l’alcol influisce, per tutto il suo uso, con l’assorbimento.

Bremelanotide (farmaco sperimentale ad azione periferica) → agonista della melanocortina, come trattamento per il basso desiderio nelle donne in premenopausa. Eventi avversi più comuni sono nausea, vampate di calore e mal di testa. Sembra aumentare gli eventi sessualmente soddisfacenti.

Conclusioni sui trattamenti → il trattamento farmaceutico può essere utile. I trattamenti non farmacologici mostrano sempre più evidenze a loro supporto.

È sostenuto un piano di trattamento graduale che includa psicoeducazione e chiarimento dei falsi miti sulla fase iniziale, seguito da una terapia di coppia/individuale concentrata sulle fasi successive.

Female sexual arousal disorder (FSAD)

Il disturbo

Il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile è stato presente nel DSM fino all’edizione IV-TR ed è quindi stato eliminato nel DSM 5, sarà presentato nell’ICD-11. FSAD è stato infatti unito al HSDD per comporre il disturbo SIAD.

È stato ampiamente dibattuto se i concetti di desiderio ed eccitazione fossero costrutti diversi da considerare separatamente oppure no.

Il desiderio sessuale e l’eccitazione sessuale sono costrutti separati, così come l’eccitazione genitale e cognitiva, sebbene i deficit si possano verificare contemporaneamente. L’eccitazione sessuale cognitiva è descritta come uno stato mentale durante l’attività sessuale, un particolare livello di eccitazione mentale che viene mantenuto durante il rapporto o l’auto stimolazione. È chiara la correlazione tra i costrutti (l’uno può comportare l’altro), ma anche la loro distinzione.

Le basse correlazioni tra eccitazione genitale e cognitiva sono probabilmente dovute alla variabilità individuale del grado di importanza attribuito ai segnali genitali nel contesto dell’esperienza di eccitazione complessiva: per alcune donne l’esperienza dell’eccitazione sessuale è strettamente associata alla loro risposta genitale, per altre l’eccitazione è determinata dal livello di impegno cognitivo durante l’attività sessuale, che può essere influenzato da fattori relazionali, contestuali, immagine corporea e rapporti sessuali precedenti.

Il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile (FSAD) è una condizione a sé stante che include un sottotipo genitale e un sottotipo cognitivo. Negli ultimi mesi sono stati sperimentati numerosi episodi di incapacità di eccitarsi genitalmente o cognitivamente, la donna si sente angosciata da questi sintomi ed è preoccupata che il sesso possa non tornare mai ad essere piacevole.

Il sottotipo genitale (FGAD) descrive i deficit nel flusso sanguigno genitale, nelle sensazioni genitali e nella lubrificazione.

Il sottotipo cognitivo (FCAD) è caratterizzato da una mancanza di eccitazione mentale durante l’attività sessuale.

Nel caso in cui viene segnalata una diminuzione in entrambe le componenti dell’eccitazione possono essere applicate entrambe le diagnosi.

Criteri diagnostici (ICD-11)

Non è più incluso nel DSM, ma l’ICD-11 lo includerà. I criteri diagnostici proposti sono i seguenti:

La disfunzione dell’eccitazione sessuale femminile è caratterizzata dall’assenza o marcata riduzione dell’eccitazione in risposta alla stimolazione sessuale come manifestato da qualunque dei seguenti:

1. Assenza o marcata riduzione della risposta genitale, inclusa lubrificazione vulvovaginale, congestione dei genitali e sensibilità dei genitali.
2. Assenza o marcata riduzione delle risposte non genitali come indurimento dei capezzoli, aumento della frequenza cardiaca, arrossamento della pelle, aumento della pressione sanguigna e aumento della frequenza respiratoria.
3. Assenza o marcata riduzione delle sensazioni di eccitazione sessuale da qualsiasi tipo di stimolazione sessuale.

L’assenza o riduzione della risposta alla stimolazione sessuale si verifica nonostante il desiderio di attività sessuale e un’adeguata stimolazione sessuale, si è verificata in modo episodico o persistente per un periodo di almeno diversi mesi ed è associata a disagio clinicamente significativo.

Misurazione dell’eccitazione sessuale

Gli strumenti di valutazione aiutano i medici a selezionare gli interventi che trattano al meglio i sintomi presenti. La valutazione può includere interviste cliniche, misure di autovalutazione, procedure di laboratorio.

Colloqui clinici → includere storia sessuale completa che valuti tutti i domini della funzione sessuale femminile, fattori culturali sessualmente rilevanti. Relativamente all’eccitazione genitale le domande riguardano la presenza-assenza di specifiche sensazioni e lubrificazione. Per l’eccitazione cognitiva deve essere valutato il grado in cui la mancanza di impegno mentale durante il sesso interferisce con una funzione sessuale soddisfacente. Le domande dovrebbero aiutare anche a identificare il grado di disagio sperimentato, il contesto e la durata del problema. Possono essere chiesti informazioni sui fattori noti per influenzare l’eccitazione cognitiva quali distrazione dai segnali sessuali, dialogo interiore negativo, preoccupazioni relative al partner/relazione.

Misure di autovalutazione → non esistono strumenti che valutano esclusivamente uno dei costrutti, ma possono essere utilizzate sottoscale.

Epidemiologia

Le stime di prevalenza per i problemi di eccitazione e lubrificazione genitale definiti dal DSM-IV-TR vanno dall’8 al 23%. Donne che hanno una buona salute generale hanno meno probabilità di avere qualsiasi tipo di disfunzione sessuale. Ipertensione e farmaci ipertensivi sono associati a scarsa lubrificazione, a preoccupazioni per l’orgasmo e il desiderio; l’incontinenza urinaria è associata a tutti gli aspetti della disfunzione sessuale; ansia, depressione e antidepressivi sono associati a problemi di eccitazione sessuale.

Eziologia eccitazione sessuale genitale

Deriva dall’elaborazione di stimoli emotivi fisici e non fisici che porta a una maggiore attività del sistema nervoso centrale e periferico che porta ad una serie di cambiamenti genitali. Il primo segno di eccitazione.