Riassunto esame Psicosomatica, Prof. Grandi Silvana, libro consigliato Manuale di Psicosomatica, Grandi, Rafanelli, Fava

Concetti generali di medicina psicosomatica

Origini della medicina psicosomatica

Cartesio distingue tra res cogitans, mondo immateriale del pensiero, dalla res extensa, materialità. Nell’uomo si incontrano le due sostanze. Si determina il dualismo mente – corpo.

• Ippocrate con la dottrina caratterologica prevedeva che 4 umori (sangue, flegma, bile nera e gialla) del corpo fossero i depositari delle emozioni e le loro combinazioni determinassero la personalità degli individui.
• Freud ha avuto influenza con le teorie sull’eziopatogenesi delle nevrosi. La conversione indica la rappresentazione simbolica e la trasposizione sul corpo di desideri, pensieri e fantasie che accompagnano un conflitto intrapsichico. La mediazione tra desideri opposti prende la via somatica e dà origine al sintomo.
• Empedocle indicò altrettanti elementi a cui corrispondevano gli umori: sangue all’aria calda e umida determinando il temperamento sanguigno, flegma all’acqua fredda e umida determinando il temperamento flegmatico, la bile nera alla terra fredda e secca determinando il comportamento melanconico, la bile gialla al fuoco caldo e secco determinando il comportamento collerico. Il temperamento si sviluppa in base al prevalere di uno dei 4 elementi.
• Groddeck (1917) ha esteso il modello della conversione alle malattie somatiche.
• Dunbar (1935) ha cercato di identificare specifici comportamenti e tratti di personalità che predispongono alle malattie.
• Platone separò il mondo delle Idee da quello della materia informe. Il corpo, oggetto esteso percepibile con i sensi, è contrapposto all’anima ed è carcere/tomba dell’anima nel corso delle reincarnazioni. L’anima ha un principio divino e vive nel corpo come in un mondo non suo.
• Alexander (1950) ha considerato che ogni malattia è teoricamente psicosomatica poiché i fattori emotivi influenzano ogni processo del corpo umano attraverso le vie neuroumorali. Le nevrosi vegetative sono disturbi dell’equilibrio omeostatico tra processi interni e ambiente esterno. Ad ogni stato emotivo corrisponderebbe una sindrome fisiologica: specifici conflitti sollecitano l’attivazione fino a portare alla patologia interagendo con i fattori somatici e ambientali.
• Aristotele abbandona il dualismo e vede corpo e anima come aspetti di un’unica sostanza individuale. L’anima è la forma/atto del corpo, il corpo serve all’anima come strumento in quanto materia/potenza.
• Marty (inizio ’60) ipotizzò esistenza di una struttura di personalità incapace di un’adeguata elaborazione simbolica di emozioni e traumi, espressi quindi per via somatica.
• Tommaso riprende il corpo come strumento e sostiene che il suo fine ultimo sia l’anima razionale e le sue operazioni. L’anima separata dal corpo è uno stato transitorio fino alla resurrezione del corpo che torna in vita.
• Marty e M’Uzan (1963) hanno descritto la personalità psicosomatica caratterizzata dallo stile cognitivo “pensiero operatorio” con una serie di carenze che impediscono la normale “integrazione psicosomatica”. Anticipando il concetto di alessitimia.
• Plotino vede il corpo come strumento dell’anima: l’Uno, unità assoluta e pienezza, emana l’intelletto, sfera delle Idee, che maturando genera l’anima che collega la sfera intellettiva con quella materiale (corpo). L’anima può liberarsi dal corpo già nella vita terrena attraverso l’estasi o l’unione mistica con l’Uno.

Inadeguatezza del concetto di malattia e modello biopsicosociale

Nell’agostinismo medievale il corpo è attuale, reale e dotato di una forma a cui si aggiunge l’anima come dimensione interiore, spirituale e accessibile attraverso l’introspezione.

La psicosomatica è diventata una branca della medicina moderna dagli anni ’30, il termine, introdotto da Heinroth nel 1818, deriva dalla confluenza di due concetti: psicogenesi della malattia e olismo. La psicogenesi della malattia si è concretizzata nel concetto di malattia psicosomatica: disturbo fisico che si credeva fosse causato da fattori psicologici (es. ulcera peptica). L’olismo è il principio filosofico e metodologico per cui i sistemi complessi sono irriducibili alla mera somma delle loro parti.

Negli anni ’90 la medicina psicosomatica va incontro ad una crisi in seguito allo sviluppo della mind – body medicine che condivide con la psicosomatica la visione olistica e biopsicosociale. Questo concetto è legato alle terapie alternative.

Le basi della medicina psicosomatica

Engel formulò una critica radicale al concetto di malattia e propose un concetto unificato di salute e malattia. Il modello biopsicosociale considera la malattia come il risultato di sistemi interattivi a livello cellulare, tessutale, metabolico, immunologico, psicologico, interpersonale e ambientale. Lo studio di ogni patologia quindi deve prendere in considerazione l’individuo, il suo corpo e l’ambiente circostante come componenti di un sistema globale. I fattori psicosociali influenzano la vulnerabilità e il decorso dei disturbi medici attraverso l’attivazione di diversi circuiti nel SNC.

La medicina psicosomatica è l’approccio globale al paziente e alla malattia, comprende:

• Valutazione del ruolo dei fattori psicosociali nell’influenzare la vulnerabilità individuale, il decorso e l’esito di ogni malattia.
• Considerazione biopsicosociale del paziente.
• Applicazione di terapie psicologiche nella prevenzione, trattamento e riabilitazione delle malattie.

Lipowski (1977) ha identificato 3 aspetti intercorrelati della medicina psicosomatica:

• Disciplina scientifica che studia la relazione tra le determinanti biologiche, psicologiche e sociali nella salute e nella malattia.
• Rappresenta un approccio olistico.
• Include la psichiatria di consultazione.

È importante delineare le differenze tra psicosomatica e CLP: la psichiatria di consultazione si occupa del campo psichiatrico, l’attenzione è sui pazienti ospedalizzati; la psicosomatica è multidisciplinare, riguarda ogni campo della medicina; l’attenzione è rivolta anche all’assistenza primaria. In generale, l’attenzione ai fattori psicosociali che influiscono sulla vulnerabilità individuale e sul decorso della malattia può avere implicazioni per la strategia di trattamento e per un esito più favorevole.

Engel e Lipowski hanno criticato la nozione di psicogenesi in quanto incompatibile con la visione multifattoriale della malattia, postulato principale della medicina psicosomatica.

Nuovi orientamenti in medicina psicosomatica

Kissen (1963) ha chiarito l’importanza di non considerare la malattia come un’entità omogenea in quanto il peso relativo dei fattori psicosociali può variare notevolmente tra soggetti.

Tinetti e Fried (2004) suggeriscono l’attenzione clinica non deve rivolgersi alla malattia come oggetto principale, approccio poco utile per pazienti con diagnosi multiple. Il trattamento dovrebbe essere orientato a raggiungere obiettivi individuali e identificare tutti i fattori biologici e non biologici modificabili; la nozione di disturbo psichiatrico non è in linea con la complessità del problemi nella pratica clinica.

Negli anni ’70 e ’80 la medicina psicosomatica acquista maggiore importanza, con valido incentivo fornito dalla psichiatria di consultazione (CLP). Nel 1970 c’è stata la crescita della medicina comportamentale intesa come campo interdisciplinare che integra le conoscenze comportamentali e biomediche nella salute e nella malattia. Il suo scopo è studiare le abitudini non salutari, le prove di laboratorio sugli effetti dello stress, l’apprendimento viscerale e l’applicazione della terapia comportamentale in ambito medico.

Freinstein (1982) introduce il termine clinimetria per indicare una disciplina che si occupa delle valutazioni cliniche (sviluppati indici, scale di valutazione, criteri...); lo scopo è combinare la teoria delle misurazioni con la fenomenologia clinica. È una cornice di riferimento per una revisione del processo di valutazione in medicina, psicologia clinica e psicosomatica.

Stress, stress cronico e carico allostatico

Introduzione

Lo stress è un fenomeno che rientra nell’ampia relazione organismo – ambiente, in cui l’adattamento dell’organismo avviene attraverso l’attivazione di risposte fisiologiche che possono avere esiti patologici in alcune condizioni.

Cenni storici

Cannon definisce la somma di tutte le reazioni fisiologiche derivanti dall’attivazione dell’HPA in seguito all’esposizione ad uno stimolo stressante come sindrome generale di adattamento (GAS) che prevede 3 fasi:

1. Allarme → l’individuo esperisce una minaccia reale o immaginata e viene attivata la risposta di lotta o fuga. Comprende una prima fase di shock in cui si attivano SNA e HPA determinando il rilascio di adrenalina, noradrenalina e cortisolo e una fase di contro shock in cui le modificazioni biochimiche e fisiologiche indotte vengono invertite per tornare alla normalità. L’attivazione del SN ortosimpatico determina l’aumento della frequenza cardiaca e respiratoria e della sudorazione, dilatazione delle pupille e diminuzione dell’attività gastrointestinale.
2. Resistenza → l’individuo si adatta allo stimolo stressante. Se la minaccia è stata superata adeguatamente si avvia il ripristino della costanza dell’ambiente interno e gli ormoni dello stress ritornano ai livelli basali. Se la situazione stressante persiste l’organismo non riesce a ristabilire l’equilibrio interno e rimane in uno stato di arousal fisiologico che lo conduce alla fase di esaurimento.
3. Esaurimento → l’individuo ha utilizzato tutte le risorse disponibili per far fronte alla situazione stressante, di conseguenza si può verificare la compromissione di uno o più organi o addirittura la morte dell’organismo.

Cannon (1929) ha usato il termine omeostasi intendendo la presenza, all’interno dell’organismo, di un equilibrio dinamico tra i diversi sistemi fisiologici mantenuto da complesse relazioni biochimiche. Ogni cambiamento ambientale determina una serie di modificazioni fisiologiche il cui scopo è quello di ripristinare l’omeostasi. Fu il primo a sottolineare la relazione tra particolari emozioni e determinate reazioni fisiologiche. Paura e rabbia sono associate a specifiche sequenze comportamentali: la prima sollecita l’istinto di correre e scappare, la seconda sollecita l’istinto di attaccare. Queste reazioni sono state chiamate risposta di “lotta o fuga”, oltre che a specifici comportamenti, è accompagnata da modificazioni fisiologiche aspecifiche che determinano la soppressione dell’attività del SNP a favore di una maggiore attivazione del SNS. Tale stato di attivazione, arousal, ha lo scopo di fornire all’organismo le risorse necessarie per scappare o affrontare la minaccia.

Selye (1956) individua che lo stress è parte integrante della vita e distingue tra: distress cioè lo stress nocivo perché può portare alla fase di esaurimento ed eustress che rappresenta un’esperienza di cambiamento positiva.

Perciò con la presenza di stressors l’organismo produce una risposta che causa un’alterazione dello stato di omeostasi. Quando si ha tale risposta si parla di stato allostatico (presente un’attivazione fisiologica messa in atto allo scopo di rispondere adeguatamente a sfide e cambiamenti ambientali); per allostasi si intende la capacità di raggiungere nuovi equilibri fisiologici attraverso modificazioni nel funzionamento di SNA, HPA e apparati cardiovascolare, metabolico e immunitario. Nel caso di stressors ripetuti, cronici, l’organismo può raggiungere una situazione di carico allostatico, livello di attivazione mantenuto per troppo tempo, che è associato ad un’aumentata vulnerabilità alla malattia.

Mason (1975) ha poi studiato il ruolo dell’attivazione emozionale nel processo di stress dimostrando che l’arousal fisiologico non è sotteso solo all’esposizione a stimoli minacciosi, ma è innescato dalla reazione emotiva che si attiva di fronte agli stimoli stessi. Stimoli di varia natura quindi inducono una risposta stressante in quanto sollecitano una risposta emotiva.

L’attivazione emozionale determina una serie di modificazioni fisiologiche che coinvolgono l’HPA, l’asse ipotalamo – ipofisi – tiroide e l’asse talamo – ipofisi – gonadi. La risposta allo stress è quindi di tipo multiormonale, il cui scopo è permettere un miglior adattamento dell’organismo a richieste ambientali estreme. L’attivazione emozionale ha 2 componenti: comportamentale (lotta o fuga) e biologica multisistematica.

Stress come stimolo

Lo stress, secondo la prospettiva che lo considera uno stimolo, è definito come un evento di vita o una serie di circostanze che determinano un’attivazione fisiologica e psicologica tale da poter aumentare la vulnerabilità individuale allo sviluppo di malattia.

Gli eventi stressanti esterni sono cambiamenti rilevanti che avvengono nella vita dell’individuo e nell’ambiente esterno e che determinano l’attivazione della risposta di stress.

Gli eventi stressanti interni sono eventi di natura principalmente psicologica che originano dall’individuo.

Lo stress cronico è l’insieme di eventi stressanti di entità minore che, dilazionati nel tempo, limitano il normale recupero dell’individuo necessario tra uno stressor e l’altro. Compas lo ha definito come insieme di aspetti duraturi relativi al proprio ambiente sociale e fisico che implicano deprivazione o svantaggio e che rappresentano una sfida continua per le risorse dell’individuo.

Stress come transizione

Negli anni ’60 è emerso che stessi stimoli non inducevano risposte identiche nei diversi soggetti, non è quindi aspecifica come postulato da Selye. Questa variabilità interindividuale era comprensibile considerando l’interazione tra l’individuo e il suo ambiente: l’individuo valuta ed interpreta (appraisal) ciò che avviene nel suo ambiente.

Lazarus e Folkman (1984) con il loro modello considerano lo stress come una transizione e centrali i processi cognitivi che avvengono tra il presentarsi dello stressor e la risposta fisiologica che si attiva di conseguenza. Una moltitudine di dati arrivano a livello neuro – cognitivo e vengono esaminati ed interpretati durante la valutazione cognitiva (cognitive appraisal), ciò avviene in 2 fasi:

1. Valutazione primaria → la persona stima il significato e l’urgenza della situazione da affrontare e decide se, rispetto al suo benessere individuale, è irrilevante (non ha implicazioni), positiva (preserva o aumenta il benessere) o negativa (diminuisce il benessere). Se interpretato come stressante la persona procede a considerare se si tratta di una sfida e opportunità di crescita (sollecita emozioni positive) o di una minaccia che comporta un danno o una perdita (richiede coping immediato, sperimenta emozioni negative).
2. Valutazione secondaria → può avvenire anche contemporaneamente alla primaria. L’individuo esamina le sue risorse per affrontare lo stressor che possono risultare più o meno sufficienti.
3. Si aggiunge una terza fase, il re – appraisal, deriva dai feedback ambientali che la persona riceve. Il soggetto esamina gli esiti delle strategie di coping scelte per affrontare la situazione stressante, decide se sono state efficaci o se è necessario metterne in atto altre.

Secondo gli autori lo stress è il risultato di richieste ambientali percepite dal soggetto come eccessive rispetto alle risorse a sua disposizione. Lo stress risiede nell’interazione tra ambiente e persona. Il modello sottolinea che per prima cosa lo stimolo viene valutato attraverso processi cognitivi e in seguito induce risposta fisiologica e attivazione emozionale. Diversi fattori sono implicati nella valutazione cognitiva: persona, situazione, risorse a disposizione. (Es. persone con alti livelli di autostima tendono a vivere gli stress come una sfida piuttosto che come una minaccia, a sopravvalutare le proprie risorse e percepire la situazione come meno stressante). Inoltre desiderabilità e controllabilità dell’evento sono fondamentali nella valutazione. La controllabilità è definita come la convinzione generale di un individuo circa la sua possibilità di controllare favorevolmente gli esiti dell’evento, tenuto conto delle caratteristiche specifiche della situazione e delle risorse personali. Gli eventi non controllabili sono percepiti come più logoranti e inducono maggiore attivazione fisiologica (incremento di alcuni parametri biologici).

La desiderabilità si riferisce alla valutazione che l’individuo effettua sui possibili esiti dell’evento rispetto al proprio benessere individuale. Eventi contemporaneamente indesiderabili e non controllabili vengono percepiti come fortemente stressanti.

La risposta attivata dipende, oltre che dalla valutazione soggettiva dell’individuo, anche dall’entità oggettiva dello stressor (catastrofi ambientali vengono vissute come minacce).

La cascata di eventi connessi all’attivazione dell’asse HPA determina il rilascio di glucocorticoidi i quali, esercitando un feedback negativo, producono una diminuzione nella secrezione di ACTH e di CRH. La cascata di eventi connessi all’attivazione dell’asse HPA determina il rilascio dei neuropeptidi (β-endorfine, encefaline, somatostatina, ossitocina, vasopressina) che svolgono una duplice funzione:

1. Neurotrasmettitori, influendo sulla comunicazione interneuronale (inclusa quella di feedback negativo).

In conclusione: di fronte a situazioni in grado di mettere a repentaglio la sopravvivenza, si innesca una risposta aspe