Riassunto esame Psicopatologia dello sviluppo, Prof. Mancini Maurizio, libro consigliato Manuale di psicopatologia dello sviluppo, Tambelli

Manuale di psicopatologia dell'infanzia - Tambelli

Introduzione

È la disciplina d'eccellenza, dagli anni '70, per definire lo sviluppo evolutivo, rilevarne le deviazioni e programmare interventi; il suo fine è volto a produrre un cambiamento e quindi modificare in meglio la vita dei bambini e delle loro famiglie realizzando prevenzione del disagio, psicodiagnosi clinica, supporto alla transizione verso la genitorialità e intervento terapeutico. È una moderna concezione della psicopatologia dello sviluppo che coniuga molteplici punti di vista: il bambino osservato (traiettorie evolutive in condizioni di salute), bambino reale, bambino clinico e bambino ricostruito (ricordi anamnestici delle esperienze infantili dell’adulto).

Si lavora in direzione della prevenzione primaria del malessere psichico individuando precocemente indicatori di rischio relativi soprattutto alle prime relazioni con il caregiver → l'attaccamento sicuro si è rivelato un fattore di resilienza rispetto agli eventi traumatici e negativi, quindi il focus degli interventi è sulla riparazione-ridefinizione-rieducazione delle relazioni dannose che, da disfunzionali, devono diventare adattive e funzionali.

Il malessere espresso dal bambino diventa il punto di partenza con Bowlby e Anna Freud per l'osservazione → il bambino entra nel setting clinico per assumere un ruolo di rilievo.

Importante il contributo dell’Infant Research che fa entrare nel setting clinico anche l’adulto, inteso non nella sua individualità, ma nella sua relazione con il figlio nella considerazione che, se il disturbo nasce nella relazione, allora è la relazione stessa che deve essere curata. È un’area di confine tra psicologia dello sviluppo, psicoanalisi e teoria dell’attaccamento, interessata alle origini e ai primi sviluppi dell’intersoggettività e allo studio dei processi diadici dal punto di vista relazionale.

Le Neuroscienze affettive delineano un nuovo campo di studi e ricerche sui meccanismi neurali delle emozioni e sulla loro evoluzione: esistono 7 sistemi neuronali delle emozioni e le loro alterazioni o inibizioni sono all'origine che regolano differenti aspetti della nostra vita delle principali disfunzioni psicosomatiche e disturbi psicologici.

Modelli evolutivi

Bisogna considerare l’interazione dei diversi modelli evolutivi che sono enucleati nel:

• Modello di tratto: parte dallo specifico modo che il bambino ha di percepire, organizzare i pensieri e rapportarsi con gli altri e permette di prevedere lo sviluppo successivo a un tempo dato; può dipendere da fattori innati, ereditari, temperamentali ed è poco influenzato dall’ambiente.
• Modello ambientale: l’ambiente influenza direttamente lo sviluppo infantile determinando salute o psicopatologia.
• Modello transazionale dello sviluppo: ideato da Sameroff, in cui sia le caratteristiche del bambino che quelle ambientali concorrono nel determinare lo sviluppo; da qui 4 modelli interpretativi:

1. Modello del cambiamento personale: necessario per la comprensione della progressione delle competenze dell’individuo: passaggio dal livello più elementare a quello più complesso.
2. Modello contestuale: necessario per delineare le fonti multiple di esperienza, come famiglia, società, cultura, che favoriscono o contrastano lo sviluppo personale.
3. Modello della regolazione: aggiunge una prospettiva sistemico-dinamica nella relazione tra contesto e individuo: la regolazione umana si sposta da un livello biologico a uno psicologico e sociale.
4. Modello rappresentazionale: la mente interpreta la realtà circostante; le rappresentazioni sono strutture cognitive utilizzate dall’individuo per codificare le esperienze a un livello mentale astratto.

Il tema della regolazione diventa la chiave che permette di comprendere la patologia. La comprensione psicodinamica dello sviluppo è orientata su 3 livelli di organizzazione strutturale: gli aspetti innati, il mondo interno e gli elementi consci è diretto al polo genitoriale con l’obiettivo di tratteggiare con più acutezza l’essenza psicodinamica del parenting.

Stern identifica una triade psichica composta da madre come madre e donna madre con il suo bambino e questa interazione diventa l’asse dominante delle interazioni diadiche madre-bambino.

Funzioni della genitorialità

• Protettiva → cura, protezione
• Affettiva → intuizione empatica, sintonizzazione
• Regolativa → rotture e riparazioni, regolazione emozionale
• Rappresentativa → dal bambino immaginario a quello reale
• Fantasmatica/proiettiva → esperienze passate dei genitori che si depositano sul bambino
• Mentalizzante → reverie materna che struttura la mente del bambino nella capacità di riflettere i propri e altrui stati mentali.

Il padre ha un ruolo sempre più riconosciuto nella crescita dei bambini: come funzione indiretta funge da contenimento affettivo e base sicura per la madre e come funzione diretta è un supporto e un partner di gioco per il figlio nel passaggio da un legame di tipo diadico (con la madre) a uno di tipo triadico.

Il disagio può essere transitorio oppure restare in modo indelebile, se non opportunamente riparato; così come il malessere del bambino può essere espresso in un gradiente temporaneo o profondo che ne definisce la gravità o meno.

Turbe, perturbazioni e disturbi

Si distinguono TURBE (alterazioni dello sviluppo di breve durata in reazione a specifici compiti, come disturbo del sonno per nascita di un fratello), PERTURBAZIONI (sintomo disfunzionale e persistente con durata da 1 a 3 mesi e una disfunzionalità dell’interazione limitata a una specifica area di sviluppo, come un disturbo del comportamento per madre iperprotettiva), DISTURBI (disturbo superiore ai 3 mesi con modelli di interazione disfunzionali, rigidi e difficili da modificare, come i disturbi alimentari) → la psicopatologia è intesa come esito della deviazione dal percorso normativo i cui segni sono considerati un’interferenza nello sviluppo che può modificare o, nei casi più gravi, arrestare lo sviluppo delle diverse aree del funzionamento mentale del bambino.

Sono quelle condizioni interne all’individuo che interferiscono con i suoi fattori di rischio adattamento salutare, mentre i fattori di protezione sono caratteristiche individuali o contestuali che possono essere considerate ostacoli all’emergere della patologia potenziando le capacità di coping e resilienza del bambino.

Developmental Psychopathology

La Developmental Psychopathology apre una prospettiva multifattoriale che si focalizza su concetti chiave come il principio dell’equifinalità (diverse traiettorie di sviluppo possono condurre a un medesimo risultato) o come il principio di multifinalità (un evento specifico non conduce necessariamente al medesimo esito). Uno stesso sintomo può far parte di quadri clinici diversi; un sintomo in età evolutiva ha caratteristiche ambigue e muta di significato a seconda del contesto ambientale, così come si trasforma nel tempo e nel corso della crescita → l’assenza completa di sintomi in un bambino non deve essere mai confusa con la sanità mentale perché può essere una compiacenza all’ambiente, un falso Sé in cui i bambini sono adattati solo in superficie.

Ogni patologia viene studiata e valutata nel suo sviluppo temporale, la continuità si distingue in omotipica (testimonianze dello stesso disturbo nel corso del tempo) ed eterotipica (disturbo che cambia nel tempo).

Valutazione in età evolutiva

Gli obiettivi della VALUTAZIONE in età evolutiva sono: identificare le ragioni e i fattori che hanno portato il bambino alla valutazione, ottenere un quadro del funzionamento evolutivo, comprendere i fattori individuali e ambientali che possono modulare le difficoltà del bambino, stabilire se è presente un’atipia dello sviluppo e valutare la necessità di un trattamento.

Il processo di valutazione diagnostica deve monitorare lo sviluppo del bambino, esaminare la specificità dei problemi individuali e relazionali, esaminare il contesto di vita, valutare se la relazione e il contesto di vita promuovono lo sviluppo del bambino e cogliere l’interdipendenza tra disturbo, fattori interattivi e sistemi di regolazione che impegnano bambino e genitori in compiti evolutivi e adattivi.

Strumenti diagnostici

L’ICD-10 stilata dall’OMS, oggi giunta all’undicesima edizione, costituisce una classificazione specifica per l’età evolutiva. Abbiamo una prima anamnesi fisiologica, poi una patologica prima del bambino e poi del padre e della madre.

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) è nato nel 1952, è uno dei sistemi nosografici per i disturbi mentali o psicopatologici più utilizzati e diffusi e ha l’obiettivo di applicare alla psichiatria una metodologia di classificazione il più possibile condivisa; nelle prime edizioni le patologie infantili erano considerate solo in relazione all’adulto nella specificità clinica del ritardo mentale e della schizofrenia ed erano inserite sotto la voce di disturbi situazionali transitori, risulta tuttora incompleto riguardo l’infanzia e inquadra la psicopatologia in base ai sintomi.

Dal 1980 iniziano ad essere presenti inquadramenti diagnostici relativi all’età infantile. La struttura del DSM identifica la patologia sulla base di presenza/assenza di segni clinici, durata della manifestazione patologica, esordio e comorbilità. Nel DSM 5 del 2013 scompare la valutazione multiassiale e viene presentata la dicitura di disturbi del neurosviluppo, inoltre: il disturbo di Asperger è integrato all’interno dei disturbi dello spettro autistico, viene inserito il disturbo da stress post traumatico, viene distinta la depressione maggiore dai disturbi bipolari, nel ritardo mentale viene dato rilievo minore al valore del quoziente intellettivo → la direzione non è trasporre quadri dell’adulto in versione infantile, ma utilizzare quadri diagnostici specifici per la prima e seconda infanzia.

La DC 03 Classificazione Diagnostica è una guida diagnostica centrata sui primi 3 anni di vita caratterizzata da una struttura multiassiale:

• Asse 1 relativo ai disturbi clinici
• Asse 2 dinamiche relazionali
• Asse 3 condizioni o disturbi fisici, neurologici o evolutivi
• Asse 4 eventi stressanti che possono indebolire l’ambiente di sviluppo
• Asse 5 livello di sviluppo del funzionamento emotivo e sociale.

Nel 2005 revisione: i disturbi del sonno sono diagnosticabili dai 12 mesi, quelli dello spettro autistico dai 2 anni, viene inserita la Scala per la valutazione globale della relazione genitore-bambino presente prima solo in appendice. Nel 2016 è stata presentata la DC 05.

Edito in Italia nel 2008; da poco è uscito il PDM è il Manuale diagnostico psicodinamico, PDM 2: una delle principali novità è la maggior enucleazione di ciò che, nel corso della vita di un individuo, è considerata sanità mentale o psicopatologia → il DSM è una tassonomia di patologie (presenta i disturbi mentali dal punto di vista dei sintomi osservabili e rilevabili), mentre il PDM è una tassonomia di persone, è cioè più orientato alla comprensione del funzionamento del singolo individuo (dà per scontata la comorbilità tra diversi disturbi psichici e di personalità e tiene in considerazione che lo stesso disturbo si presenta con manifestazioni cliniche diverse), è un sistema diagnostico che cerca di caratterizzare l’intera gamma dei funzionamenti di un individuo mettendo in risalto sia le variazioni individuali che gli elementi comuni; si basa sulle neuroscienze contemporanee.

La sezione dedicata ai bambini viene separata in un’area specifica per l’infanzia e una per l’adolescenza. Si delinea su 3 assi: sindromi di personalità o asse MC (organizzazione della personalità da normale a nevrotica, etc), profilo del funzionamento mentale o asse PC (focalizzato sul mondo interno) e pattern sintomatici o asse SC (valuta gli stati affettivi, i processi cognitivi, i modelli relazionali).

Sintomatologia lavora come per gli adulti, ma inverte l’ordine: prima si prendono in esame le funzioni mentali specifiche dei bambini, poi allarga la prospettiva a come questi ultimi si mettono in relazione con il mondo, solo alla fine vengono presi in considerazione i sintomi. L’asse del funzionamento mentale descrive le modalità con cui i bambini sperimentano le relazioni e le emozioni considerando le modalità difensive, la qualità delle rappresentazioni interne, le capacità di auto osservazione → la personalità in formazione viene presentata lungo un continuum che va da un polo sano a uno compromesso.

Il lavoro clinico con i bambini e le loro famiglie → il clinico volge lo sguardo al futuro cercando di contrastare eventuali proiezioni genitoriali poco propizie per lo sviluppo del bambino → è importante focalizzare l’intervento in termini preventivi e in fasi sensibili dello sviluppo in quanto le strutture sono ancora flessibili e aperte al cambiamento.

Secondo Stern le psicoterapie genitore-bambino si caratterizzano per alcuni aspetti: il paziente è oggetto di una relazione con il genitore che, molto spesso, non si considera malato; a seconda delle diverse fasi di crescita, il bambino esprimerà il disagio in aree specifiche che Stern definisce finestre cliniche.

Il bambino è un abile comunicatore sin da subito del disagio e apprende presto a utilizzare strategie difensive per attivare l’esclusione di un affetto negativo, come ad esempio l’evitamento dello sguardo fin dai primi mesi di vita.

Modalità specifiche di espressione genitoriale

1. Normale → con facilitazione, da parte dei genitori, del passaggio dal bambino immaginario al bambino reale.
2. Nevrotica → il bambino viene forzato a identificarsi con le immagini proiettate su di lui allo scopo di annullare gli effetti dolorosi di una mancata elaborazione del lutto.
3. Masochistica → presenza di un genitore martire o genitore rifiutante dei propri genitori.
4. Narcisistica → genitori che proiettano sul bambino immagini negative di se stessi generando un sentimento persecutorio rispetto al bambino stesso che viene vissuto come un nemico.

L’azione terapeutica è volta a potenziare ciò che è sano rispetto a ciò che è patologico.

I disturbi a espressione psicosomatica, del sonno e del pianto

Il bambino entra in contatto per la prima volta con il genitore attraverso il corpo → il corpo è sia il veicolo della comunicazione affettiva che il mezzo per monitorare l’adeguatezza sintonica degli stati psicofisici fondanti una linea di sviluppo sano.

Nell’individuazione di eventuali disturbi psicosomatici come il pianto e sonno disturbato che possono essere la spia di altri disturbi precoci come l’ansia e la depressione, ma anche disturbi dello spettro autistico e della condotta, il pediatra si trova in prima fila.

Occorre che il clinico superi 2 scogli diagnostici: estendere la definizione clinica di psicosomatico e includere più disturbi e generalizzare i quadri clinici sulla base di quanto rilevato negli adulti. → l’acquisizione del Sé corporeo avviene al 18^o mese di vita, quando il bambino inizia a riconoscere la sua immagine allo specchio; tuttavia, prima il bambino deve riconoscersi nel volto della madre, quindi la natura delle relazioni oggettuali che il bambino instaura nel corso dell’infanzia assume un ruolo centrale.

Affinché non vi sia una disorganizzazione di tipo psicosomatico, è necessario che la relazione genitore-bambino presenti 3 qualità: ricchezza degli scambi affettivi, flessibilità degli adattamenti e stabilità relazionale. La più alta frequenza di disturbi psicosomatici si registra intorno ai 2 anni e resta stabile nel terzo e quarto anno.

L’alessitimia è la mancanza di parole per le emozioni che comporta difficoltà a identificare i sentimenti, discriminarli, comunicarli, mancanza di introspezione e attenzione al mondo interno; questi soggetti oscillano tra incubi arcaici e pensiero razionale, tra comportamento dipendente ed evitante, mostrano ridotta capacità empatica, si può avere un difetto della regolazione fisiologica con un livello elevato di attivazione inteso non come scarica di tensione, ma come mancanza di regolazione; si ritiene che rifletta un deficit nell’elaborazione cognitiva delle emozioni.

I disturbi alimentari infantili

Le difficoltà di diagnosi perché il paziente non può comunicare e rendere comprensibili i problemi, inoltre possono esserci disturbi legati alla dentizione o all’adattamento ai contesti sociali di condivisione del momento del pasto → il caregiver deve essere aiutato a distinguere comportamenti evolutivi da quelli patologici.

La prevalenza è del 25% in bambini con sviluppo tipico, mentre raggiunge l’80% nei bambini con disturbo. → per descrivere le difficoltà alimentari dei bambini istituzionalizzati che presentavano scarso accrescimento senza una causa organica identificabile, Spitz elaborò la nozione di Failure to thrive → relazione con problemi nell’instaurazione della relazione con il caregiver: nei primi giorni di vita la regolazione dei ritmi fisiologici che il bambino impara attraverso i primi scambi relazionali è fondamentale per la crescita del Sé.

Nelle successive fasi di crescita il genitore deve essere in grado di adattarsi ai cambiamenti.