Riassunto esame Psicologia clinica, Prof. Quattropani Maria Catena, libro consigliato Lineamenti di psicologia clinica, Dario Grossi, Luigi Trojano

Introduzione

La neuropsicologia è la disciplina che studia i rapporti tra cervello e funzioni cognitive, contribuendo alla progressione delle conoscenze delle neuroscienze. Essa si avvale di metodi clinici e strumentali, proponendo modelli interpretativi del funzionamento della mente/cervello. I neuropsicologi hanno raccolto moltissime osservazioni su pazienti cerebrolesi mediante adeguati strumenti di valutazione clinica. Oltre a quella clinica, la neuropsicologia presenta diverse altre angolature. È stato dato rilievo ai metodi di valutazione suggerendo prove specifiche per l'analisi dei singoli disturbi cognitivi, esse sono utili per un bilancio cognitivo e rappresentano la premessa indispensabile per una successiva riabilitazione.

Le alterazioni delle abilità cognitive dopo una lesione cerebrale

Il concetto di base della neuropsicologia è che i normali processi cognitivi siano correlati con il funzionamento di specifici sistemi cerebrali. I danni a tali sistemi possono generare disturbi che si manifestano con una serie di alterazioni osservabili dal comportamento e valutabili con prove formalizzate, cioè i test. La ricerca neuropsicologica tenta di rispondere alla domanda “come funziona il cervello?”, esplorando i rapporti tra componenti funzionali cognitivi e strutture nervose.

La neuropsicologia clinica studia specificamente le conseguenze cognitive dei danni cerebrali provocati da eventi patologici di diversa natura (ictus cerebrali, traumi cranici, neoplasie, processi degenerativi, infezioni). Si occupa anche di allestire strumenti di valutazione (test, questionari, griglie di osservazione comportamentali) utili per esaminare diversi deficit, raggiungere un'accurata diagnosi clinica e tracciare il profilo cognitivo dei pazienti, anche al fine di pianificare la successiva riabilitazione neuropsicologica.

I metodi di ricerca in neuropsicologia clinica sono due:

• Lo studio di casi singoli o di piccoli gruppi omogenei di pazienti
• Lo studio di grandi gruppi di pazienti

I primi studi circa le correlazioni anatomo-cliniche in pazienti di cerebrolesioni erano dedicati a comprendere le basi neuronali del linguaggio: Broca dimostrò per la prima volta che le abilità linguistiche sono localizzate nell'emisfero sinistro e in particolare il giro frontale inferiore sinistro (da allora denominato area di Broca) è critico per la produzione del linguaggio articolato. Pochi anni più tardi Wernicke, avendo osservato due pazienti con disturbi al linguaggio e lesioni nel giro temporale superiore sinistro (la cosiddetta area di Wernicke), affermò che tale area è critica per la comprensione del linguaggio.

Da molti anni ormai, lo studio delle lesioni cerebrali si effettua attraverso metodi neuroradiologici non invasivi, come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) che consentono il rilievo della morfologia del cervello e la definizione di sede, estensione e natura delle lesioni. Sono ormai disponibili metodi molto precisi di analisi delle immagini di RM, la cosiddetta morfometria, che permettono la misura della lesione ad un livello dettagliato prima impensabile.

La correlazione tra sede anatomica del danno e funzione deficitaria non è così diretta come si potrebbe immaginare, innanzitutto una certa patologia danneggia zone del cervello con estensione e localizzazione molto variabile, per cui occorre l'osservazione di più casi allo scopo di ottenere informazioni e determinare i possibili effetti cognitivi della lesione a un'area specifica. In alcuni casi, si può ipotizzare che la sede delle lesioni determini un certo disturbo cognitivo in maniera indiretta: l'effetto cognitivo osservato potrebbe non essere dovuta alla funzione specifica della sede lesionata ma a quella di un'area che funziona ed è connessa con quella anatomicamente danneggiata.

Occorre ancora tenere presente che una lesione cerebrale acuta può determinare una sofferenza transitoria delle strutture cerebrali circostanti la sede della lesione, a causa della formazione di edema, cioè rigonfiamento dei tessuti. Questo fenomeno comporta un grave danno cognitivo in quanto vengono coinvolte molte aree del cervello. Quando l’edema, per evoluzione naturale o per effetto della terapia, scompare, si osserva un evidente recupero di molte funzioni cognitive, mentre rimangono deficitarie solo quelle direttamente o indirettamente coinvolte dalla lesione. Si può correlare un deficit cognitivo con un danno anatomico quando questi altri effetti sono definitivamente scomparsi, solitamente ciò avviene circa 20 giorni dopo la lesione acuta.

In realtà il rapporto tra strutture e funzioni del cervello rimane ancora non del tutto compreso, per questo motivo si sono progressivamente affermate le metodiche che permettono di indagare sia nei pazienti che nei soggetti normali quali aree del cervello sono attive durante l'esecuzione in un certo compito. I primi metodi di neuroimmagine funzionale (PET e SPECT) consistevano nell’iniettare nel soggetto una sostanza radioattiva non nociva per misurare il flusso di sangue nelle aree cerebrali, sfruttando il principio secondo il quale nelle aree più attive del cervello aumenta l'afflusso di sangue. Successivamente lo sviluppo della risonanza magnetica funzionale (RMF) ha permesso di ottenere informazioni funzionali molto più dettagliate senza l'impiego di sostanze estranee, dando un enorme contributo allo studio dei rapporti tra mente e cervello.

Un'ulteriore metodica di più recente sviluppo applicata nei soggetti normali è la magnetoencefalografia, che registra e misura segnali elettromagnetici provenienti dal cervello. Tuttavia, rimane ancora problematico spiegare il motivo per cui non sempre una lesione cerebrale in una determinata sede causa lo stesso effetto cognitivo. Sono molto frequenti i cosiddetti “casi negativi”, cioè pazienti con lesioni in specifiche aree cerebrali che però non mostrano i deficit cognitivi che si potrebbero attendere.

Con lo studio di gruppi omogenei di pazienti si è potuto confermare, ad esempio, che disturbi del linguaggio sono molto più probabili e frequenti in pazienti con lesioni cerebrali situate nell'emisfero di sinistra, così come disturbi dell'esplorazione spaziale sono più gravi e frequenti dopo lesioni emisferiche destre, ma senz'altro questo approccio probabilistico non può prevedere gli effetti di una lesione cerebrale sulle abilità cognitive di un determinato paziente. L'analisi dettagliata del comportamento dei pazienti ha fornito un contributo sostanziale per la comprensione dell'organizzazione dei processi cognitivi.

La prospettiva teorica adottata per interpretare gran parte dei deficit si fonda sul presupposto ‘modularista’ che le funzioni del cervello siano organizzate in una serie di processi indipendenti (moduli) che interagiscono tra loro secondo una precisa gerarchia. La lesione non determina una completa alterazione e riorganizzazione dei processi cognitivi ma sottrae (cioè rende non più funzionali) alcune delle componenti, cioè moduli del sistema. I dati fondamentali per comprendere l'architettura cognitiva in questa ottica modulare consistono nelle dissociazioni cognitive, singole o doppie.

Il concetto di dissociazione singola, detta semplice, si riferisce alla situazione in cui un paziente presenta un deficit selettivo in uno specifico compito, ma rimane in grado di eseguire un altro compito come i soggetti normali. Ad esempio, dopo un ictus un paziente può diventare incapace di leggere parole nuove, senza senso (non-parole), mentre in grado di leggere correttamente le parole che conosce. In questo caso si verifica una dissociazione tra la lettura di non parole (danneggiate) e la lettura di parole (conservata). Oppure un paziente commette errori grossolani nel disegnare un volto o una bicicletta a memoria, ma disegna senza problemi quando gli si chiede di copiare gli stessi modelli.

Tuttavia tali osservazioni potrebbero essere spiegate solo dalla difficoltà dei compiti. I pazienti potrebbero fallire in un compito difficile ma completare senza problemi un compito più facile. L'osservazione dei due pazienti (o due gruppi di pazienti) portatori di lesioni cerebrali diverse, manifestano deficit complementari in due compiti, escludendo che la dissociazione possa essere semplicemente spiegata dalla diversa difficoltà.

Utilizzando gli esempi precedenti, se dopo aver osservato pazienti che leggono bene le parole conosciute e male le non-parole, si osservano anche pazienti con i deficit opposti, e cioè che leggono male le parole conosciute e bene le non-parole, ciò costituisce una doppia dissociazione nei processi di lettura. Analogamente, se si osservano pazienti che disegnano male a memoria e copiano bene, ma anche pazienti che disegnano bene a memoria e copiano male, questo rappresenta una doppia dissociazione nei processi di disegno. Tali doppie dissociazioni suggeriscono che effettivamente esistono moduli indipendenti per la lettura di parole conosciute e di non-parole, oppure per i disegni a memoria e su copia, contribuendo dunque alla conoscenza dell'architettura dei processi cognitivi.

In sintesi, la neuropsicologia cognitiva parte dall'assunto fondamentale che le funzioni cognitive sono organizzate secondo un'architettura composta da più componenti funzionalmente e anatomicamente separate, poiché si assume che una lesione cerebrale non scompagina tale architettura, ma ne inattivi alcuni moduli.

Il metodo in neuropsicologia clinica

Valutazione neuropsicologica in 4 fasi:

• Definizione del problema: indicare il motivo per cui è stato richiesto l’intervento. È un’informazione cruciale per poter iniziare l’inquadramento del paziente. Se egli è stato inviato perché i familiari hanno notato disturbi di memoria, l’osservazione sarà indirizzata in modo diverso rispetto a quando il paziente viene valutato per la presenza di disturbi del linguaggio o per difficoltà nell’eseguire operazioni quotidiane.
• Inizio raccolta dell’anamnesi cognitivo-comportamentale: l’esaminatore deve appurare quando è iniziato il disturbo e come si è evoluto nel tempo (se peggiora, se compaiono ulteriori difficoltà, o miglioramenti). Si tratta di una ricostruzione anamnestica, fornisce elementi cruciali per comprenderne la causa. Per la raccolta dell’anamnesi è necessario un colloquio con il paziente, la collaborazione di un suo familiare. È importante raccogliere informazioni circa le abilità cognitive, umore, comportamento, presenza di eventuali fenomeni allucinatori, qualità del sonno e appetito. Tali aspetti possono influenzare le prestazioni cognitive. Questa fase prevede la collaborazione con un neurologo e un medico (per eventuali farmaci assunti dal paziente).
• Il colloquio: mirato a un’esplorazione delle aree cognitive, dando priorità a quelle identificate come più critiche durante l’anamnesi. Tale fase inizia con l’osservazione dello stato di coscienza del paziente e della capacità di interagire con l’ambiente, poi si indaga l’orientamento temporale (giorno, mese, anno), l’orientamento spaziale (strada per tornare a casa) e orientamento personale (famiglia e lavoro). Una conversazione che permette di capire se il paziente ha notato difficoltà a ricordare dati e informazioni, se è consapevole delle proprie difficoltà o tende a negare, si osservano le abilità di comprensione e produzione del linguaggio, se vi sono espressioni ostili, com’è l’umore, e l’attività motoria (come cammina, la postura). Lo scopo è comprendere se i disturbi che si possono rilevare in questa fase hanno un impatto nella vita comune e quali sono i limiti che subisce il paziente per effetto del suo danno cognitivo. L’esaminatore deve prestare attenzione alle manifestazioni comportamentali del paziente (se si distrae, se collabora) in modo da annotare e poter guidare l’esame neuropsicologico.
• Valutazione neuropsicologica formalizzata: una valutazione in termini quantitativi e qualitativi delle prestazioni cognitive. Attraverso una serie di test è possibile stabilire se determinate abilità (per esempio memoria, attenzione, linguaggio) sono adeguate per la sua età e per il suo livello di istruzione. Ci saranno prove specifiche (dato che si sono individuate le aree deficitarie), in modo da ottenere un profilo quanto più possibile esauriente. È possibile incorrere in errori di valutazione, sia considerare come patologiche prestazioni che invece rientrano nella norma (falsi positivi) sia considerare normali prestazioni già patologiche (falsi negativi). È necessario ridurre al minimo le cause di errore, utilizzare strumenti standardizzati. Punteggi equivalenti: variano da 0 a 4 ed esprimono:
  • Se la prestazione ad una certa prova è al di sotto della norma (pari a 0)
  • Se è ai limiti della norma (1)
  • In quale porzione si situa rispetto all’ambito della norma (da 2 a 4)

I disturbi della memoria: le amnesie

L’amnesia è un disturbo selettivo della memoria caratterizzato dall’incapacità di rievocare le esperienze passate e acquisire nuove informazioni. Non dipende da disturbi intellettivi, linguistici né percettivi. Gli amnesici non sono in grado di riferire cosa hanno fatto poco tempo prima o chi hanno incontrato, ripetono di continuo le stesse domande perché non ricordano di averle già formulate poco prima.

Primo caso: paziente H.M.

Il paziente H.M. era affetto da gravi disturbi mnesici sviluppati a seguito di un intervento chirurgico per il trattamento di una sindrome epilettica non sensibile ai farmaci. L’intervento consisteva nella rimozione di 2/3 anteriori dell’ippocampo e delle strutture circostanti (amigdala, giro paraippocampale). Il paziente presentava problemi a orientarsi, dove si trovasse, cosa avesse mangiato il giorno precedente, sembrava parzialmente inconsapevole del fatto che fosse stato operato e delle conseguenze subite.

• Amnesia retrograda: incapacità di rievocare esperienze passate. Vengono perduti più facilmente i ricordi degli eventi più recenti, mentre quelli che si riferiscono a periodi più remoti sarebbero meglio conservati.
• Amnesia anterograda: incapacità di acquisire nuove informazioni.
• Amnesia globale: comprende sia la retrograda che l’anterograda. Se il disturbo è provocato da un evento acuto, la retrograda può essere fatto corrispondere alla difficoltà di rievocare ricordi riguardanti il periodo prima dell’evento, mentre la anterograda può essere riferita all’incapacità di ricordare gli eventi successivi all’esordio della malattia.

È possibile distinguere i ricordi che si riferiscono a episodi specifici e quelli che possono essere definiti come conoscenze personali generali. Ad esempio, un paziente amnesico era in grado di dire con precisione quali lavori aveva fatto e quali stava svolgendo al momento, ma era incapace di rievocare i singoli eventi specifici (soprattutto quelli più recenti). Dunque, tali due aspetti possono essere dissociati.

Anosognosia: totale mancanza di coscienza di malattia. I pazienti che ne soffrono negano di aver qualunque disturbo.

Confabulazione: tendenza a fornire risposte false. Nelle persone normali la confabulazione avviene con una frequenza minore, rispetto ai soggetti amnesici, i quali la mettono in atto senza nessun controllo e consapevolezza.

Fenomeno dell’apprendimento inconsapevole: esempio: dopo aver stretto la mano a un paziente amnesico nascondendo uno spillo nel palmo della propria mano, uno studioso notò che quello stesso paziente rifiutava di stringerli ancora la mano nelle volte successive ma non sapeva spiegare i motivi del rifiuto.

I pazienti amnesici riescono a imparare “come” senza apprendere “cosa” e “quando” (sono in grado di effettuare compiti dove si richiede semplicemente la dimostrazione dell’apprendimento, e non compiti che richiedono un richiamo cosciente del materiale da apprendere).

Memoria esplicita: gli eventi vengono portati alla mente secondo un piano intenzionale e cosciente.

Memoria implicita: la rievocazione avviene in modo automatico, non intenzionale e non cosciente. I pazienti amnesici sono in grado di mantenere limitate quantità di materiale sia verbale che visuo-spaziale in una forma di memoria immediata, ma non sono in grado di immagazzinare questo materiale per periodi più lunghi di tempo. Si tratta di una dissociazione tra apprendimento e memoria immediata (MBT): si verifica quando il paziente presenta lesioni cerebrali di diversa natura e localizzazione.

Prove utilizzate:

• Prove di memoria immediata o a breve termine: prevedono una sola presentazione del materiale da ricordare e la sua riproduzione immediata, senza differimento nel tempo. Si tratta di compiti di span (ricordare sequenze tra 4 a 7 elementi).
• Prove di apprendimento di nuovo materiale: somministrazioni ripetute di stimoli in quantità superiori allo span di memoria immediata. Si misura l’efficienza dei meccanismi che sono preposti all’immagazzinamento di nuovi stimoli nella memoria a lungo termine. Prevedono un richiamo differito del materiale a distanza di alcuni minuti dall’ultima presentazione.
• Prove di richiamo di conoscenze ed episodi appresi in precedenza: questionari che si riferiscono a fatti ben conosciuti dalla gran parte delle persone (eventi pubblici). Valutano il ricordo di eventi accaduti dal 1965 al 1987.

Data la presenza di componenti mnestiche funzionalmente separate, un esame esauriente delle abilità di memoria deve indagare i diversi aspetti.